腸梗阻的診斷與治療甘肅省中醫院普外科楊維建主任醫師外科常見急腹癥，發病率僅次于闌尾及膽道疾病發病急，病情變化快，需要早期作出正確的診斷和處理診斷復雜，難以確定合適的手術治療時機腸梗阻手術治療的目的解除梗阻去除病因防止腸絞窄發生手術應選擇在腸絞窄發生之前進行腸梗阻手術治療時機梗阻病人出現下列情況應積極進行手術1.疑有絞窄性腸梗阻時2.保守治療無效時3.較長時間不能緩解或反復發作時4.一些特殊類型的腸梗阻疑有絞窄性腸梗阻已有腸絞窄有發生絞窄趨勢，尚缺乏敏感和特異的指標，僅依靠病史，癥狀，體征和輔助檢查。對于上述兩類病人，均應積極手術治療。疑似絞窄性腸梗阻的征象發病急驟，開始即為持續性疼痛，或在陣發性加重之間持續性疼痛。迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不明顯。腹膜炎體征，移動性濁音陽性，體溫上升，脈率增快，白細胞計數增加。腹脹不均勻，較早出現頻繁嘔吐，胃管抽出物，肛門排出物均為血性或腹膜炎性液體腹部X線:孤立脹大的腸袢，假腫瘤影，腸間隙增寬。疑似絞窄性腸梗阻的處理已有絞窄性腸梗阻或絞窄趨勢——應立即手術治療腸梗阻病情變化快，需動態密切觀察病人癥狀和腹部體征的任何變化。切忌數小時間隔不觀察病人——觀察時間不宜大于4~6小時，以免延誤時機，造成嚴重后果。需要積極手術的兩類病人1.小兒腸梗阻病人：不會敘述病史病情發展快腹部體征不典型2.老年腸梗阻病人：機體反應差，有些病人存在腹膜炎，但腹膜炎體征不明顯。對于老年和小兒病人，不應過分強調典型的癥狀和體征。應該采取更為積極的態度手術治療。保守治療無效不能及時判斷腸梗阻部位和性質的腸梗阻病人。觀察時間太長是最容易發生的另一種風險。往往成為本次醫療活動中的缺陷和硬傷。腸梗阻病人的觀察與手術都應界定在急診觀察和急診手術的范疇內主要理由1.保守治療無效者，只有手術去除了梗阻因素，腸梗阻才能獲得治愈。2.過分強調胃腸減壓等非手術治療，不適當的拖延手術時間，有悖外科治療原則。保守治療時的診治延誤腸梗阻病人術前很難評估是否需要行手術切除，但診斷延誤會增加并發癥發生率和死亡率，而延誤診治主要歸因于院前時間過長。院內延誤的中位時間從20世紀50年代的5h，到90年代升至16h。手術延誤明顯與術后并發癥和住院時間相關，死亡率和絞窄性腸梗阻的治療延誤相關。CT評分系統與小腸梗阻手術時機初始CT表現游離氣體5腸梗阻兩端的過渡帶3完全性腸梗阻3閉合袢3游離液體3部分腸梗阻3復查CT表現梗阻解除-5梗阻改善-2持續小腸梗阻+2梗阻加重+3游離氣體+5評分≥8病人需要手術治療的機率為75%CT表現同時有完全性腸梗阻和擴張的小腸管時需要手術治療的機率為79%需要手術解除梗阻的情況對于保守治療有一定效果而又較長時間（而又不超過一周）不緩解的亞急性腸梗阻。反復發作的粘連性腸梗阻這兩種情況表明梗阻腸管有明顯的狹窄，腸內容物通過受阻，長期的保守治療會延誤病情，惡化病人的全身情況，只有手術才能發現病變，有效解除梗阻。需要手術解除梗阻的情況Aldemir等對180例小腸梗阻病人進行了多因素分析。腹部反跳痛和X線平片見持續的氣液平面，提示需要手術。對待腸梗阻要慎之又慎多是急診，沒有充足時間觀察和思考，治療措施欠考慮，治療方式不當，技術力量不夠腸道條件不好，水腫，血供差，內容物多，吻合口容易漏沒有專業化既往無手術史者尤其要慎重（仔細）對待腸扭轉，腸轉位不良，腹繭癥，腸系膜血管栓塞

教訓太多：短腸，腸瘺，腹腔感染…

三個話題開不開非手術治療與手術治療的選擇何時開

手術時機的選擇怎么開

手術方式的選擇炎癥腸梗阻發生的原因廣泛分離粘連腹腔污染未進行大量腹腔沖洗加入無作用的抗粘連物質未進行腸內排列術后早期炎性腸梗阻的可能機制早期腸壁炎癥水腫后期腸壁纖維化腸壁血液回流障礙腸蠕動減弱或消失腸積液積聚進一步加重梗阻術后早期炎癥性腸梗阻的特征腹部手術后7天以上，多數仍在住院術后腸道功能恢復后再出現腸梗阻癥狀，主訴以腹脹為主，間斷出現嘔吐無明顯的腹痛腸鳴音無或極弱，可有界限不明顯，具輕壓痛的包塊術后早期炎性腸梗阻影像學特征腹部平片示實性改變，可有少量腸袢積液積氣，極少液平。CT示：腸壁增厚，腸袢間隙消失，原切口腸管病變常最重。GI示胃腸幾乎無動力

手術時機的選擇機械性腸梗阻行非手術治療時，要謹防絞窄，嚴密觀察，癥狀加劇時及時手術

腹痛加劇發熱血象高癥狀持續時間不緩解不要等出現絞窄再手術，太遲了動力性腸梗阻，手術宜慎重何時開沒有開錯的只有開遲的

手術方式的選擇詳細了解病史甚為重要造口有時是救命的，包括插管造口腸系膜血管栓塞者，應取栓，造口側側吻合盡量別做，盲袢更不合適粘連分不開時不能強分Damagecontrolsurgery怎么開“損傷控制性外科”的治療程序時既要控制已存在的損傷，又要控制醫療處理所添加的損害，還要維持病人機體內環境，不宜簡單理解為怎樣控制損傷，它是一完整的治療理念。腸切除后勉強吻合危險很大血流恢復后腸壞死仍可繼續蔓延。插管繼發性血栓形成，缺血再灌注損傷二次手術不會影響病人的存活，但腸壞死延遲處理常常是致命的

感染性休克，多器官功能衰竭吻合口瘺腸管或吻合口缺血攣縮，纖維化吻合口潰瘍出血，甚至大出血Secondlooklaparotomy

“力求首次手術取得成功”是追求目標。在客觀條件（病變、病人情況、技術條件、后續治療等）不能達到時，術者應實事求是地以病人利益為重，謹慎選擇控制性手術，為后續治療創造良好條件。腸道手術時常易失控，因為術者對某些概念的認識可能不全面腸道容積大功能代償性強重建可塑性大手術操作不難

結果自創術式任意性強不計較切除量不考慮手術創傷強度不思考術后并發癥不顧及術后生活質量自創術式，行高位空腸與降結腸側側吻合術，形成短腸綜合癥理想術式≠合理術式主觀的完美≠客觀的適合手術成功≠治療成功晚期腫瘤引起的腸梗阻治療選擇對臨床醫生是一個極大的挑戰常伴有腫瘤轉移腸梗阻多為完全性，甚至為多部位，階段性保守治療很難奏效常不能承受或實施復雜的腸切除手術有時往往僅能行簡單的