第7章

新生兒及新生兒疾病患兒的護理教學培訓課件第七節新生兒黃疸與新生兒溶血病

第七章新生兒及新生兒疾病患兒的護理新生兒黃疸概述又稱新生兒高膽紅素血癥新生兒時期由于血中膽紅素濃度過高造成皮膚、鞏膜及其他器官黃染的現象膽紅素的來源：80%~85%來自于血紅蛋白15%~20%來自于旁路途徑間接膽紅素（未結合膽紅素）脂溶性，可通過生物膜血清總膽紅素不能由腎臟排出

直接膽紅素（結合膽紅素）水溶性，能由腎臟直接排出（一）膽紅素的代謝大腦血紅素加氧酶非結合膽紅素（游離）網狀內皮系統破壞衰老紅細胞旁路途徑血紅蛋白+白蛋白間接膽紅素+y、z蛋白葡萄糖醛酸基轉移酶結合膽紅素肝細胞細菌尿膽原膽紅素代謝腸肝循環糞膽素β－葡萄糖醛酸苷酶（一）新生兒膽紅素代謝特點1.膽紅素生成較多：紅細胞破壞胎兒時期血氧分壓低，紅細胞數量代償性增加，出生后氧分壓升高，導致過多的紅細胞破壞紅細胞壽命比成人短其他來源的膽紅素生成較多（一）新生兒膽紅素代謝特點2.白蛋白聯結、運送膽紅素能力不足3.肝功能不成熟：攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達成人水平）處理↓：葡萄糖醛酸基轉移酶↓（1周左右始↑，2周達成人水平）排泄↓：易行成膽汁郁積（一）新生兒膽紅素代謝特點4.腸肝循環特殊：正常菌群↓，腸道內膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，膽原）β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環↑加重新生兒黃疸的因素饑餓葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結合↓→開奶早缺氧膽紅素結合是需氧過程(每一步)→防止窒息便秘胎便較其它大便膽紅素高5-10倍,故腸肝循環↑失水血液濃縮，膽紅素濃度↑酸中毒膽紅素與白蛋白聯結能力與pH成正比體內出血紅細胞破壞↑（二）病因及發病機制（二）病因及發病機制（二）病因及發病機制占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%（二）病因及發病機制

新生兒溶血（ABO）

初發自然界A/B母體循環IgM次發胎兒RBC胎盤IgG胎兒RBC致敏致敏RBC破壞溶血ABO溶血病可發生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等ABO血型不合中約1/5發病血漿及組織中存在的A和B血型物質，部分中和來自母體的抗體胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應能力差

新生兒溶血（Rh）

初發胎兒RBC母體循環IgM次發下一胎RBC胎盤IgG胎兒RBC致敏致敏RBC破壞溶血新生兒溶血（Rh）1717自然界無Rh血型物質，Rh溶血病一般不發生在第一胎

首次妊娠末期或胎盤剝離經過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產生IgM抗體產生少量IgG抗體母血循環產生大量IgG抗體初發免疫反應次發免疫反應第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病發生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產或人工流產史;極少數可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發?。ㄍ庾婺笇W說）;RhD血型不合者僅有1/20發病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同（二）病因及發病機制（二）病因及發病機制（一）健康史評估患兒出生史、母嬰血型、有無胎糞排出延遲評估患兒黃疸情況及大、小便顏色評估有無神經系統癥狀（二）身心狀況1.生理性黃疸和病理性黃疸的臨床特點比較項目生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現時間生后2～3天生后24小時內（新生兒溶血?。S疸高峰時間生后4～5天不定黃疸持續時間短（足月兒≤2周，早產兒可延至3～4周）長（足月兒＞2周，早產兒＞4周）；或黃疸退而復現黃疸程度（血清膽紅素）輕；足月兒＜205.2μmol/L（12.mg/dl），早產兒＜256.5μmol/L（15mg/dl）重；足月兒＞205.2μmol/L（12mg/dl），早產兒＞256.5μmol/L（15mg/dl）黃疸進展速度（每日膽紅素）慢；升高＜85μmol/L（5mg/dl）快；升高大于85μmol/L（5mg/dl）結合膽紅素＜34μmol/L（2mg/dl）＞34μmol/L（2mg/dl）伴隨癥狀一般情況良好，食欲正常一般情況差，伴有原發疾病的癥狀2.新生兒溶血的臨床特點：臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發生頻率常見不常見發生胎次第一胎可發?。s半數）一般發生在第二胎下一胎情況不一定大多數更嚴重臨床表現較輕較重，嚴重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現24小時內出現并迅速加重貧血輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發生多有不同程度的肝脾增大3.膽紅素腦病尸體解剖：神經核黃染臨床分期分期表現持續時間警告期嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低，偶有尖叫和嘔吐12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋12～48小時恢復期吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質發育不良——核黃疸四聯癥終生4.心理-社會狀況恐懼或忽視（三）輔助檢查致敏紅細胞和血型抗體測定Coombs試驗（抗球蛋白實驗）利用抗球蛋白抗體作為第二抗體，連接與紅細胞表面抗原結合的特異抗體，使紅細胞凝集直接Coombs試驗：是檢查被檢紅細胞上有無不完全抗體。間接Coombs試驗：是檢查血清中游離的不完全抗體IgG血型抗體凝集紅細胞示意圖IgG在鹽水介質中一般不產生凝集抗球蛋白試驗抗球蛋白直接Coombs試驗抗人球蛋白自身抗體致敏RBC可見凝集間接Coombs試驗原理在37℃條件下，若被檢血清或紅細胞有對應的不完全抗體或抗原，則抗原抗體作用使紅細胞致敏再加抗人球蛋白試劑，與紅細胞上不完全抗體結合，出現肉眼可見凝集。這種通過體外將紅細胞致敏后，再檢測紅細胞有無不完全抗體或抗原的試驗稱為間接抗人球蛋白試驗。間接Coombs試驗抗人球蛋白同種異型抗體（一）護理診斷/問題潛在并發癥:膽紅素腦病知識缺乏（家長）缺乏黃疸護理的相關知識（二）護理措施

1．密切觀察病情（1）觀察皮膚黏膜、鞏膜、大小便的色澤變化，評估黃疸的進展情況（2）注意神經系統的表現，如患兒出現拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現，立即通知醫生，做好搶救準備（3）動態觀察溶血性貧血患兒實驗室檢查結果，觀察患兒呼吸、心率、尿量及水腫、肝脾腫大等情況，判斷有無發生心力衰竭，一旦發生遵醫囑給予洋地黃制劑、利尿劑等，并控制輸液量與速度經皮膽紅素測定皮膚黃疸部位估計血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素

umol/L（±50)頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關節以下250手、腳心﹥2502．降低膽紅素，防止膽紅素腦?。?）注意保暖，及早喂養，加強皮膚及口腔護理，防止低體溫、低血糖和酸中毒，以利于膽紅素與白蛋白的聯結（2）遵醫囑給予酶誘導劑，如