老年顫證（帕金森?。┰\療方案一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行，1992年）。病名診斷：統(tǒng)一病名為老年顫證，相當(dāng)于帕金森病及帕金森綜合征。1）主要癥狀：頭或肢體顫振，少動，肢體拘痙，頸背僵直。2）次要癥狀；表情呆板，頭胸前傾，言語謇澀，上肢協(xié)調(diào)不能，皮脂外溢，口角流挺，智力減退或精神礙障，生活自理能力降低。3）發(fā)病年齡：好發(fā)于50-60歲。男性多于女性。4）發(fā)病誘因：可有明顯誘因，如感受外邪，中毒或腦部病變，也可無誘因。5）慢性起病或進(jìn)行性加重。具有主癥2個(gè)以上，慢性起病或進(jìn)行性加重，結(jié)合年齡、誘因等特點(diǎn)可確診為老年顫證。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動障礙及帕金森病學(xué)組2006年制定的帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 符合帕金森癥的診斷1?運(yùn)動減少：啟動隨意運(yùn)動的速度緩慢。疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動作的運(yùn)動速度及幅度均降低。2?至少存在下列1項(xiàng)特征：（1）肌肉僵直；（2）靜止性震顫4一6Hz；（3）姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）。（二） 支持診斷帕金森病必須具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征1?單側(cè)起?。??靜止性震顫；3?逐漸進(jìn)展；4.發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累；5?對左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70%—100%）；左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動癥；左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上；8?臨床病程10年或10年以上。（三）必須排除非帕金森病下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征。反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進(jìn)展；反復(fù)的腦損傷史；明確的腦炎史和（或）非藥物所致動眼危象；在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥物和（或）多巴胺耗竭藥；5.1個(gè)以上的親屬患??；CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水；接觸已知的神經(jīng)毒類；病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速；9?用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）；10?發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累；11.出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)，早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累，早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、言語和執(zhí)行功能障礙，錐體束征陽性等。診斷：首先是癥狀診斷（運(yùn)動或非運(yùn)動），考慮是否符合帕金森癥（Parkinsonism）及其可能的原因，然后考慮是否符合帕金森病及其嚴(yán)重度。（二）證候診斷（1）肝陽化風(fēng)證：頭部或肢體搖動、顫抖，不能自主，單個(gè)上肢，逐漸發(fā)展到同側(cè)下肢，對側(cè)肢體，伴有眩暈耳鳴，頭痛且脹，失眠多夢，肌肉強(qiáng)直,易怒，腰膝酸軟，顏面潮紅，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)（2）痰熱動風(fēng)證：神呆懶動，形體稍胖，頭胸前傾，頭或肢體振顫尚能自制活動緩慢，胸脘痞滿，口干或多汗，頭暈或頭沉，痰黃，小便短赤，大便閉結(jié)或數(shù)日不行，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)或弦滑。（3）氣滯血瘀證：頭部或肢體搖動、顫抖，發(fā)作與情志變化有關(guān)，易激惹，善太息或妄思離奇，胸脅滿悶，不思飲食，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦或細(xì)澀。（4）陰血虧虛證：頭部或肢體搖動、顫抖，不能自主，單個(gè)上肢，逐漸發(fā)展到同側(cè)下肢，對側(cè)肢體，動作遲緩,伴有納呆，頭暈心悸，神疲乏力，氣短懶言，肢冷便溏，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉無力。（5）精虧髓減證：頭搖肢顫，不能自主，持物不穩(wěn)，步行障礙,步距小，伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴，善忘，言語失序，寤寐顛倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡紅，苔薄白，脈沉無力。（6）頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，舌淡，苔薄白，脈沉遲無力。二．治療方案：（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥顫證多因肝腎陰精氣血虛損，虛風(fēng)內(nèi)生所致。病在筋脈，與肝、脾、腎、關(guān)系密切，總屬本虛標(biāo)實(shí)證。本虛者臟腑功能減退，精血虧虛；標(biāo)實(shí)者有風(fēng)、痰、瘀、火諸端。初期多以實(shí)邪表現(xiàn)為主，隨病程的延長，本虛之象逐漸加重，治療以虛實(shí)并治為則。以理氣活血，通絡(luò)熄風(fēng)；清化熱痰，熄風(fēng)潛陽；益氣養(yǎng)血，息風(fēng)通絡(luò)；滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰息風(fēng)為法。1.肝陽化風(fēng)證治法：平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)推薦方藥：天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。藥物組成：天麻10g、 鉤藤后下15g石決明30g代赭石先煎30g生龍牡先煎各30g生地10g白芍15g杜仲15g懷牛膝30g 山梔10g黃苓10g地龍25g茯神30g 夜交藤30g加減：肝火偏盛，焦慮心煩，加龍膽草10g、夏枯草10g；眩暈耳鳴者，加黃柏15g、知母15g；顫動不止者，加僵蠶10g、全蝎沖服10g。2.痰熱動風(fēng)證治法：清熱化痰，平肝熄風(fēng)。推薦方藥：黃連溫膽湯合羚角鉤藤湯加減藥物組成：水牛角1Og鉤藤后下10g桑葉15g菊花15g川貝1Og生地15g白芍15g茯苓15g黃連6g竹茹1Og半夏1Og炙膽星10g、枳實(shí)10g。加減：胸悶嘔惡，痰涎多，加白芥子8g、皂角10g；譫妄幻覺加珍珠母先煎30g、益智仁15g；震顫較著加珍珠母先煎Og、僵蠶、全蝎沖服10g；氣滯血瘀證治法：理氣活血，通絡(luò)熄風(fēng)。推薦方藥：血府逐瘀湯加減藥物組成：柴胡10g枳實(shí)10g赤芍15g川芎15g桃仁10g紅花10g當(dāng)歸15g生地15g桔梗10g川牛膝30g地龍25g加減：痛性痙攣加防己10g、木瓜15g、丹參30g；凍結(jié)現(xiàn)象加赤白芍各15g、雞血藤30g、穿山甲沖服10g。陰血虧虛證治法：滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈推薦方藥：大定風(fēng)珠加減藥物組成：龜板先煎1Og鱉甲1Og生龍牡先煎各30g雞子黃10g五味子1Og阿膠烊化10g、白芍15g麥冬15g生地15g麻子仁1Og甘草1Og精虧髓減證治法：填精益髓，育陰熄風(fēng)推薦方藥：龜鹿二仙膠加減藥物組成：鹿角膠烊化10g 龜板先煎10g 西洋參10g山萸肉15g熟地15g黃精15g枸杞15g何首烏10g中成藥:六味地黃丸或金匱腎氣丸陰陽兩虛證治法：補(bǔ)腎助陽，滋陰柔筋推薦方藥：地黃飲子加減藥物組成：制附子先煎半小時(shí)10g肉桂10g巴戟天10g山萸肉15g石斛15g熟地30g麥冬15g五味子15g菖蒲15g遠(yuǎn)志15g黨參25g白術(shù)15g茯苓15g白芍15g甘草6g（二）靜脈滴注中藥注射液:靜脈滴注丹紅注射液、醒腦靜注射液等（三）針灸療法：1．頭針療法：一側(cè)肌張力增高為主，肢體抖動不明顯，可取患肢對側(cè)的運(yùn)動區(qū)上1／5及中2／5處；雙側(cè)有病，取雙側(cè)運(yùn)動區(qū)上1／5及中2／5處。面部抖動者加運(yùn)動區(qū)下2／5處，軀體抖動，肌張力增高者，取對側(cè)運(yùn)動區(qū)及舞蹈震顫控制區(qū)。2．體針療法：取百會、風(fēng)池、曲池、肝俞、腎俞、膈俞、手三里、合谷、陽陵泉、太沖穴。若氣血兩虧明顯加脾俞、心俞、足三里穴；肝腎陰虛火旺，口干舌紅苔少，加三陰交、太溪穴；流涎不止加地倉；吞咽困難加人迎、廉泉穴。常用太沖、合谷、風(fēng)池、外關(guān)、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交、人中、下關(guān)、承筋等穴位。3．耳針療法：常用神門、皮質(zhì)下、肝、腎、內(nèi)分泌、三焦、肘、腕、指、膝等穴位。（四）推拿治療：1．醫(yī)者操作方法：第一步：患者坐位，術(shù)者先以輕手法按柔風(fēng)池、風(fēng)府，拿五經(jīng)，掌跟震擊百會，拳背震擊大椎及腰陽關(guān)，再由上而下直擦背部督脈3-5遍；第二步：揉太陽，分推坎宮，開天門，掐揉頭維、四神聰及百會，梳理頭針治療法中的舞蹈震顫控制區(qū)，掃散側(cè)頭部，先左側(cè)后右側(cè)交替推橋弓各50次；第三步：掌擦患者前胸、肩背、腰部，以透熱為度，再拿肩井，按柔極泉，以出現(xiàn)氣感為宜；第四步：直擦患者手三陰經(jīng)線，由腋至腕部拿捏上肢，搓抹手指，掐揉甲跟，搖肩抖肘，屈膝屈髖，按柔血海、三陰交。氣血虛者加揉脾胃腧、血海、照海、足三里；肝腎陰虛者重擦督脈，揉肝腎腧、命門、涌泉、至陰。嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行，手法剛?cè)嵯酀?jì)，每次治療時(shí)間30分鐘，每日治療一次，10次為一療程。2．患者自我按摩方法：第一步：右手壓在左手背上，著力掌根，用力適中，手掌自頸下慢慢向右邊胸肋畫圈，經(jīng)上腹，再有左邊胸肋回到頸下，做36-108圈。第二步：左手壓在右手背上，向相反方向按摩畫圈36-108圈，當(dāng)按摩2-3圈時(shí)就會打哈欠。（連續(xù)按摩不斷打哈欠）。第三步：右手壓左手背上，掌根用力自頸下垂直向下按摩至臍上，回上來，手提空，按摩36次；第四步：左手壓在右手背，與第三步操作相同。（五）康復(fù)訓(xùn)練：維持主動與被動的關(guān)節(jié)活動度及肌力訓(xùn)練，確保日常運(yùn)動量，減輕失用性因素；改善軀干、肢體運(yùn)動的協(xié)調(diào)控制能力，主要包括起、坐、立、臥等動作轉(zhuǎn)換及平衡技能訓(xùn)練，糾正異常步態(tài)，訓(xùn)練患者步行時(shí)足尖盡量抬高，原地高抬腿踏步，同時(shí)兩眼平視前方，上、下肢保持協(xié)同合拍動作，上肢協(xié)調(diào)大幅度擺動，并做左右轉(zhuǎn)向和前后進(jìn)退的操練。（六）護(hù)理：應(yīng)注意居室的溫度、濕度等，根據(jù)季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動的方式、強(qiáng)度，以有效地預(yù)防感冒。對長期臥床病人，要按時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，防治尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動活動肢體，加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)按摩，對防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥有意義。結(jié)合口腔護(hù)理、翻身、叩背，預(yù)防吸入性肺炎和墜積性肺炎。三、療效評價(jià)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照1992年中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中醫(yī)證候療效評定：依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)部分采用尼莫地平方法〔（治療前-治療后積分）X治療前積分〕X100%，以百分?jǐn)?shù)表示：基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少〉80%；顯 效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少〉50%；有 效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少〉20%；無退步：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少V20%。無 效：癥狀、體征加重，療效指數(shù)VO%。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析㈠中醫(yī)治療現(xiàn)況和難點(diǎn)分析1.中醫(yī)治療整體評價(jià)近年來中醫(yī)藥治療PD取得了一定進(jìn)展。中醫(yī)藥治療PD具有辨證論治和整體治療的優(yōu)勢，治療方法全面多樣，在改善震顫癥狀，控制疾病進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量方面，延長生命方面療效滿意。治療方法主要包括內(nèi)治法（復(fù)方辨證論治、單方辨病論治）、外治法、非藥物療法（針灸、推拿）、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等。目前西藥治療主要以抗膽堿能藥物、多巴胺及復(fù)方多巴類藥物、多巴胺受體激動劑、金剛脘胺等為主。但這些藥物只在不同程度上減輕癥狀,而不能抑制疾病的進(jìn)展,存在不良反應(yīng)多且長期應(yīng)用后藥效衰減的缺點(diǎn),尚未研制出根治PD的藥物。與之相比，中醫(yī)藥具有明顯的優(yōu)勢，主要特色在于個(gè)體化和多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)效應(yīng)，中藥復(fù)方含多味中藥,單味藥又含多種成分,因此可多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多途徑作用,且副作用少,用藥安全。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）手段多樣，療效確切；（2）更好地改善機(jī)體的全身狀態(tài)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量；（3）延緩或控制疾病的進(jìn)展；（4）有可能更好地改善遠(yuǎn)期預(yù)后。中醫(yī)治療老年顫證取得了很大進(jìn)展，辨證治療多,方案報(bào)道多,然而仍存在一些問題：證候分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，科研設(shè)計(jì)方案不夠嚴(yán)密；缺乏大樣本的前瞻性或回顧性研究；沒有長期跟蹤觀察,難以說明療效的穩(wěn)定性及客觀評估遠(yuǎn)期療效及預(yù)后；療效判定多依照癥狀，而非客觀指標(biāo)；劑型單一,且中藥的分離、提純方法各不相同,有效成分含量不一，試驗(yàn)結(jié)果難以比較；中醫(yī)藥治療作用機(jī)理研究還不夠深入，臨床研究與基礎(chǔ)研究脫節(jié)。2.中醫(yī)治療難點(diǎn)分析（1）文獻(xiàn)報(bào)道缺乏重復(fù)性和可比性。（2）證候多樣，療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。（3）缺乏客觀評價(jià)中醫(yī)藥綜合治療方案治療PD絕對優(yōu)勢的指標(biāo)。（4）因?yàn)樾枰L期治療，中藥長期治療療效觀察欠缺，湯藥長期服用依賴性差。實(shí)驗(yàn)研究處于初步探索階段，中藥作用機(jī)制尚待研究。㈡中醫(yī)治療應(yīng)對措施前瞻分析主攻研究方向：制訂統(tǒng)一、規(guī)范的辨證、療效判定標(biāo)準(zhǔn)。多做遠(yuǎn)期臨床療效的研究。依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代的中藥藥理研究成果和PD的有關(guān)基礎(chǔ)研究進(jìn)展，選擇PD有關(guān)的病理環(huán)節(jié)，集中力量攻關(guān)。開展方藥的機(jī)制研究。尋找其作用機(jī)理、構(gòu)效關(guān)系、量效關(guān)系、配伍效應(yīng)、藥物動力學(xué)規(guī)律，在合適的動物模型的基礎(chǔ)上，從微觀上尋求中醫(yī)藥治療PD的機(jī)制。創(chuàng)新研究思路：在取得“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目協(xié)作組專家共識的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)中醫(yī)藥文獻(xiàn)資料、臨床、實(shí)驗(yàn)研究，有特色的治療方法如穴位注射、藥氧吸入和心理療法等進(jìn)行深入研究，通過大樣本回顧性分析，總結(jié)規(guī)律。深入透徹的闡述老年顫證的中醫(yī)病因病機(jī)，制定較為統(tǒng)一的分型、療效判定標(biāo)準(zhǔn)。開展多因素的綜合治療方法。開展方藥的機(jī)制研究，依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代的中藥藥理研究成果有關(guān)基礎(chǔ)研究進(jìn)展，選擇帕金森病有關(guān)的病理環(huán)節(jié)，集中力量攻關(guān)。充分發(fā)揮中藥復(fù)方制劑治療老年癡呆的多途徑、多靶點(diǎn)、多方面作用。難點(diǎn)攻關(guān)措施進(jìn)行古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘整理，深化本病中醫(yī)理論研究，制訂統(tǒng)一辨證、療效判定標(biāo)準(zhǔn)及客觀評估標(biāo)準(zhǔn)。由于古代文獻(xiàn)記述繁雜，當(dāng)前的研究對其挖掘、梳理不夠深入，本病病因、病位、病機(jī)的認(rèn)識到目前尚未統(tǒng)一，各醫(yī)家無法采用相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)開展臨床實(shí)驗(yàn)，嚴(yán)重阻礙了本病臨床研究的進(jìn)展。目前應(yīng)立足現(xiàn)有的基礎(chǔ)，對中醫(yī)古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析和深入挖掘，使其對病因、病位、病機(jī)的認(rèn)識更清楚，編制有中國特色的相應(yīng)量表，盡可能制定出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地服務(wù)于臨床研究。中醫(yī)藥早期介入治療。對于本病，西醫(yī)學(xué)多不主張?jiān)赑D早期即使用抗帕金森癥藥物