第八版AJCC結直腸癌分期(fēnqī)系統跟新解讀PresentedBy陳志雷Date2016.12.9第一頁，共十七頁。2《AJCCCancerStagingManual》《美國AJCC癌癥(áizhènɡ)分期手冊》第八版于2016年10月6日在美國芝加哥發布，并確定將在2017年1月1日在全球啟動執行?！睹绹鳤JCC癌癥分期手冊》是由美國癌癥聯合委員會（AJCC）與國際抗癌聯合會（UICC）TNM委員會聯合而成的力作。第二頁，共十七頁。31、TNM各階段分期定義2、臨床/病理分期3、循證醫學證據等級*4、影響預后的因素5、附加指標6、結直腸癌患者風險評估(pínɡɡū)模型*第八版AJCC癌癥(áizhènɡ)分期系統縱覽第三頁，共十七頁。41、TNM各階段(jiēduàn)分期定義原發腫瘤（T）原發腫瘤無法評價無原發腫瘤證據原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層腫瘤侵犯黏膜下層腫瘤侵犯固有肌層腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織腫瘤穿透腹膜臟層腫瘤直接(zhíjiē)侵犯或粘連于其他器官或結構區域淋巴結（N）區域淋巴結無法評價無區域淋巴結轉移有1-3枚區域淋巴結轉移有1枚區域淋巴結轉移有2-3枚區域淋巴結轉移漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤沉積（TD），無區域淋巴結轉移有4枚以上區域淋巴結轉移4-6枚區域淋巴結轉移7枚及更多區域淋巴結轉移臨床(línchuánɡ)分期TxT0TisT1T2T3T4aT4bNxN0N1N1aN1bN1cN2N2aN2b病理分期TxT0TisT1T2T3T4aT4bNxN0N1N1aN1bN1cN2N2aN2b第四頁，共十七頁。51、TNM各階段分期(fēnqī)定義遠處轉移（M）遠處轉移無法評價無遠處轉移有遠處轉移遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢(luǎncháo),非區域淋巴結）遠處轉移至一個以上的器官/部位，或腹膜轉移

但沒有腹膜轉移腹膜轉移（無論是否合并其他器官部位的轉移）臨床(línchuánɡ)分期MxM0M1M1aM1bM1c病理分期MxM1M1aM1bM1c第8版AJCC指南新增M1c定義的原因在于腹膜轉移雖然僅僅見于約5%的結直腸癌患者1及44%的復發結直腸癌患者2，但其預后遠遠差于實質臟器轉移M1a和M1b的患者。1、CeelenWP.Currentmanagementofperitonealcarcinomatosisfromcolorectalcancer.MinervaChir,2013,68(1):77-86.2、KoppeMJ.Peritonealcarcinomatosisofcolorectalorigin:incidenceandcurrenttreatmentstrategies.AnnSurg,2006,243(2):212-222第五頁，共十七頁。62、臨床(línchuánɡ)/病理分期第六頁，共十七頁。73、循證醫學(yīxué)證據等級*證據來自(láizì)多個大型全國性或國際性研究的一致性結果，研究要求設計并實施良好，在合適的患者人群中進行，具有合適研究終點及合理治療方案，既可以前瞻性研究，也可以是回顧性研究，但所有研究必須要有方法學層面的評估證據來自至少一項大型研究，研究要求設計并實施良好，在合適的患者人群中進行，具有合適研究終點，具有外部可靠性（一般指該研究的代表性和外推能力比較好）證據來自具有一定缺陷的研究，缺陷可能來自：研究對象的數目、規?；蛸|量；多個研究結果間的一致性方面；患者人群的恰當性方面；研究結果的恰當性方面尚未對此進行合理研究I級II級III級IV級循證醫學證據等級給AJCC分期系統納入(nàrù)的更新內容確定證據級別第七頁，共十七頁。84、影響(yǐngxiǎng)預后的因素影響預后因素1、手術前或預處理前血清癌胚抗原(CEA)水平ng/ml2、腫瘤沉積（TD）3、環周切緣（CRM）4、神經周圍浸潤（PNI）5、微衛星不穩定(wěndìng)（MSI）6、新輔助治療后腫瘤退縮評分（TRS）7、

KRAS基因突變8、

NRAS基因突變9、

BRAF基因突變證據等級ⅠⅠⅠⅠⅠⅡⅠ（用于療效預測(yùcè)）Ⅱ（用于預后風險）Ⅱ（用于預后風險）Ⅰ（用于療效預測）Ⅱ（用于預后風險）第八頁，共十七頁。9第七版AJCC指南中“影響預后的因素”僅提到KRAS基因突變，而在第八版中該項在保留了KRAS基因外，還增加了NRAS基因突變及BRAF基因突變。RAS基因(包括KRAS和NRAS)是EGFR信號轉導通路中一個重要的下游(xiàyóu)調控基因，突變型的RAS基因無需EGFR接受信號，能夠自動活化該通路并啟動下游信號的轉導，因此只有野生型RAS基因的患者才對抗EGFR單克隆抗體的治療有效，而突變型的患者無效。BRAF基因也是EGFR信號轉導通路中的下游基因，同樣也影響抗EGFR單抗的療效。在2016版NCCN指南中指出3

:BRAF基因突變患者預后相對較差，BRAF突變直腸癌患者接受EGFR單克隆抗體的治療療效不佳，但該指南并未要求應用抗EGFR單抗前必須進行BRAF基因突變狀態檢測。RAS基因(jīyīn)和BRAF基因突變3、NationalComprehensiveCancerNetwork．NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:rectalcancer(2016．V1)［EB/OL］．第九頁，共十七頁。105、附加(fùjiā)指標血管淋巴管浸潤（LVI）：

血管淋巴管浸潤不存在/不能分辨

血管淋巴管浸潤存在/能分辨

不適用

不知道/不確定殘余瘤（R）：

Rx殘余腫瘤無法評估(pínɡɡū)

R0不存在殘余瘤

R1顯微鏡下發現殘余瘤

R2肉眼可見殘余瘤第十頁，共十七頁。116、結直腸癌患者風險(fēngxiǎn)評估模型*1、基于(jīyú)ACCENT數據庫的III期結腸癌復發及總生存的網絡計算工具網址：http:///medical-professionals/cancer-prediction-tools/colon-cancer2、結腸癌根治性手術后的生存預測模型網址：http:///nomograms/colorectal/overall-survival-probability3、基于歐洲隨機臨床研究的局部進展期直腸癌的局部復發、遠處轉移和總生存的列線圖網址：http:///Main.php?page=RectumFollowUpModel第十一頁，共十七頁。基于ACCENT數據庫的III期結腸癌復發及總生存的網絡計算(jìsuàn)工具12第十二頁，共十七頁。結腸癌根治性手術后的生存(shēngcún)預測模型缺點：1）本模型為美國國家癌癥研究所基于美國人結直腸癌的相關數據分析制作(zhìzuò)；2）沒有將患者是否行新輔助化療或術后化療納入分析因素。13第十三頁，共十七頁。歐洲(ōuzhōu)隨機臨床研究的局部進展期直腸癌的局部復發、遠處轉移和總生存的列線圖14第十四頁，共十七頁。15從傳統(chuántǒng)“群體化”診治到精準“個體化”醫療“原發腫瘤一區域淋巴結一遠處轉移(zhuǎnyí)(TNM)”的癌癥分期系統“非解剖學”的預后風險(fēngxiǎn)和療效預測評價體系影響預后的指標：CEA、TD、TRS、MSI、PNI、RAS、BRAF……結直腸癌患者風險評估的模型第十五頁，共十七頁。16第十六頁，共十七頁。內容(nèiróng)總結第八版AJCC結直腸癌分期系統跟新解讀