糖尿病和胰島素醫學支持李云201023451糖尿病糖尿病的發病趨勢和流行特點糖尿病的基本概念和分類糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現、并發癥糖尿病的治療√中國糖尿病患病人數高居世界第二IDFDiabetesAtlas,4thed我國糖尿病的患病率（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

據此推算，（中國）9240萬成年人有糖尿病（男性5020萬，女性4220萬），1.482億成年人處于糖尿病前期（男性7610萬，女性7210萬）。糖尿病發病率糖尿病前期患病率年齡與患病率的關系（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

城市和農村發病率比較（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

23451糖尿病糖尿病的發病趨勢和流行特點糖尿病的基本概念和分類糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現、并發癥糖尿病的治療√糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型的糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型1997年ADA和1999年WHO制定的糖尿病新的分型1型糖尿病發病過程１型糖尿病與遺傳因素、環境因素及自身免疫有關

第１期遺傳學易感性第２期啟動自身免疫反應第３期免疫學異常第４期進行性胰島B細胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細胞完全破壞，糖尿病臨床表現明顯胰島素抵抗胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素的敏感性降低。2型糖尿病早期：存在胰島素抵抗，但是胰島β細胞可以代償性增加胰島素分泌，血糖可維持正常當β細胞功能有缺陷時，對胰島素抵抗無法代償時，進展為糖尿病1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別

起病年齡及峰值

<30歲，12～14歲

>40歲，60～65歲

起病方式

急

緩慢而隱匿

起病時體重

正常或消瘦

超重或肥胖

“三多一少”癥群

典型

不典型，或無癥狀

急性并發癥

酮癥傾向大

酮癥傾向小

慢性并發癥較少

>70%,主要死因

心血管

>70%,主要死因5%～10%

腎病

較少

較多

腦血管

胰島素及C肽釋放試驗

低下或缺乏

峰值延遲或不足

胰島素治療及反應

依賴，敏感

不依賴，抵抗妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期間發生的各種程度的糖代謝異常（IFG、IGT、DM），不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續，均可認為GDM。

已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內在懷孕的24-28周進行糖耐量試驗，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標準的患者就診斷為妊娠糖尿病。妊娠糖尿病妊娠結束6周后，復查并按血糖水平分類：

（1）糖尿病（2）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者其他特殊類型的糖尿病其他特殊類型糖尿病胰島β細胞功能的基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病內分泌病藥物和化學品所致糖尿病感染所致不常見的免疫介導糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳綜合征糖尿病的診斷糖尿病靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1．糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加

1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）≥11.1（200）或

2）空腹血糖（空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量）≥7.0（126）或

3）葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1（200）2．無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷

糖代謝分類糖代謝分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）*＜6.17.8-＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1常用實驗室檢查血葡萄糖測定：血糖升高是診斷糖尿病的主要依據血糖是反應糖尿病病情和控制情況的主要指標葡萄糖耐量測定

OGTT75g無水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內飲完，2小時后再測血糖糖化血紅蛋白測定

病情長期控制的指標,

血漿胰島素和c-肽測定23451糖尿病糖尿病的發病趨勢和流行特點糖尿病的基本概念和分類糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現、并發癥糖尿病的治療√三多一少血糖升高血漿滲透壓增高多尿多飲滲透性利尿口渴胰島素缺乏或抵抗脂肪分解增多蛋白質代謝負平衡體重下降維持機體活動，多食多尿、多飲、多食、體重減輕葡萄糖利用障礙糖尿病糖尿病的發病趨勢和流行特點糖尿病的基本概念和分類糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現糖尿病的并發癥糖尿病的治療糖尿病急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒：高血糖高滲狀態：感染：高血糖高滲狀態誘因：急性感染、外傷、手術、腦血管意外等應激狀態，使用糖皮質激素、免疫抑制劑、利尿劑等藥物主要臨床表現：嚴重脫水，進行性意識障礙、神經精神等癥狀試驗室檢查：血糖大于33.3mmol/L、有效血漿滲透壓達到或超過320mOs/L感染感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）糖尿病慢性并發癥糖尿病慢性并發癥大血管病變冠心病腦血管病肢體動脈硬化微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網膜病變糖尿病神經病變周圍神經病變自主神經病變其他病變糖尿病足眼部其他病變23451糖尿病糖尿病的發病趨勢和流行特點糖尿病的基本概念和分類糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現、并發癥糖尿病的治療√糖尿病的治療控制血糖在正常范圍內避免急性并發癥的發生延緩、減少慢性并發癥的發生目標血糖控制和目標值血糖控制狀態分類健康教育目的-了解疾病的性質-了解基本治療方法-積極主動配合治療對象包括糖尿病人、家屬、醫療保健人員內容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監測飲食治療通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍。控制總熱量的攝入合理均衡各種營養物質計算總熱量理想體重(kg)＝身高(cm)－105計算每日總熱量輕體力勞動：30－35千卡/kg體重，中體力勞動：35－40千卡/kg體重重體力勞動：40千卡/kg體重合理分配碳水化合物：55－65％，蛋白質：10～15％，脂肪：20～25％

在規定的熱量范圍內，達到營養平衡的飲食將熱量按照食品交換份換算為食物量

運動治療運動可以消耗葡萄糖，使血糖降低，增加胰島素的敏感性，使胰島素用量減少。運動可以改善高脂血癥，降低血壓，預防心腦血管合并癥的發生和發展。運動可以減肥，運動可以防治骨質疏松。糖尿病運動適應癥2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者1型DM病情穩定，餐后進行，時間不宜過長不宜進行體育鍛煉的糖尿病患者1型DM病情未穩定合并糖尿病腎病者伴眼底病變者嚴重高血壓或缺血性心臟病糖尿病足腦動脈硬化、嚴重骨質疏松等自我監測自我監測尿糖方便、無創，但不準確血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復查，包括血脂水平、心、腎、神經、眼底情況藥物治療口服藥物治療胰島素治療口服藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：格列本脲非磺脲類（苯甲酸衍生物）：瑞格列奈胰島素增敏劑：雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮類：吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖2007年中國2型糖尿病防治指南三個月血糖未達標三個月血糖未達標飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素三個月血糖未達標正常體重患者超重、肥胖患者治療方案胰島素概述胰島素的結構胰島素的作用胰島素的分泌藥用胰島素人胰島素的結構SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSB30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸胰島素由51個氨基酸組成，A鏈和B鏈兩個肽鏈，兩個二硫鍵連接A鏈和B鏈血糖的來源和去路食物消化吸收血糖由尿排出肝糖原分解糖異生分解供能合成糖原（肌肉、肝臟）轉為非糖物質脂肪、必需氨基酸糖原是以葡萄糖為基本單位，是糖在體內的儲存形式胰島素的作用體內唯一降低血糖的激素生理作用：促進血糖降低、蛋白質和脂肪合成抑制糖原分解、糖異生、脂肪或者蛋白質分解、酮體產生胰島素的作用脂肪肝糖原肌糖原蛋白質糖異生糖原分解血糖促進促進促進抑制促進胰島素的分泌胰島素是一種蛋白質類激素。體內胰島素是由胰島β細胞分泌的。正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現快速分泌峰,持續5-10分鐘后減弱.反映細胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2型糖尿病人胰島素分泌特點缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素分泌應答，缺乏對進餐后早相胰島素分泌應答，餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不能恢復到基礎狀態，胰島素分泌搏動小而不規則正常人與2型糖尿病人胰島素分泌胰島素分泌8006am時間

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)基礎分泌量：24U進餐刺激：24U正常人胰島素分泌曲線2型糖尿病患者胰島素分泌曲線藥用胰島素胰島素的發明上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1921年:加拿大科學家Banting、Best、MacLeod和Collip發現并提純胰島素。1922年:胰島素首次應用于人類糖尿病的治療。1923年:胰島素上市。

第一位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson胰島素按來源分類a.動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素b.人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素c.胰島素類似物胰島素治療的適應癥T1DMDKA、高血糖高滲狀態和乳酸性酸中毒伴高血糖各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發癥手術、妊娠和分娩T2DMβ細胞功能明顯減退者某些特殊類型糖尿病胰島素按作用時間分類超短效：胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素：可溶性胰島素:Regular中等起效：鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素：鋅懸濁液:PZI超長效胰島素：胰島素類似物:Lantus,Detemir作用類別制劑皮下作用時間開始高峰持續超短效速效胰島素類似物10－20m1h3~5h短效普通胰島素30m2~4h6~8h中效低精蛋白胰島素（NPH）1~3h6~12h18~26h長效精蛋白鋅胰島素（PZI）3~8h14~24h28~36h超長效長效胰島素類似物1~2h無峰值24短效胰島素起效時間高峰持續時間30分鐘2－4小時5－8小時RegularInsulin唯一可經靜脈注射的胰島素主要控制一餐飯后高血糖無色透明液體中效胰島素可單獨用或與短效胰島素合用。主要用于控制基礎血糖乳白色渾濁液體

在晚睡前注射，需要預防夜間低血糖的發生起效時間高峰持續時間1~3h6~12h18~26h預混胰島素將人胰島素R和N預先混合好的胰島素，使用方便，減少注射次數。為白色或類白色的混濁液體，振蕩后應能均勻分散起效時間高峰持續時間0.52-8小時24小時胰島素注射裝置胰島素注射器胰島素筆胰島素泵胰島素治療的方案補充療法：替代療法：強化治療：補充治療繼續使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg監測血糖3日后調整劑量，每次調整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代先停口服藥－INS替代治療INS替代后，日劑量需求大，再聯合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無效）替代治療的方法----每日2次注射每天兩次注射兩次預混（70/30、50/50）或自己混合短效+中長效早餐前：用總量的2/3晚餐前：用總量的1/3每日2次注射治療的注意事項早餐后2小時血糖滿意時，11AM左右低血糖原因：N作用4小時接近高峰+R延遲作用解決：10AM左右加餐；避免延遲進餐午餐后血糖難以控制原因：ＮＰＨ在午餐前后吸收曲線僅有輕度高峰不能與進餐后血糖達峰同步解決：加用阿卡波糖或二甲雙胍替代治療的方法---每日3次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R+NPH接近生理狀態缺點NPH量大時：0Am~3Am低血糖NPH量小時：空腹血糖控制不好替代治療的方法--每日4次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH為目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療適用——大多數1型糖尿病需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者不足——1型糖尿病患者內生胰島素功能極差而ＮＰＨ的作用時間不能覆蓋24ｈ時,晚餐前血中外源胰島素水平較低,血糖可能會升高。替代治療的方法-每日5次注射

五次注射早餐前R+NPH午餐前R晚餐前R睡前NPH兩次NPH占30~50%日劑量，三次R占其余部分是目前皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式適用——1型糖尿病和2型糖尿病中內生胰島素功能極差者胰島素泵治療（CSII）

強化治療IIT主要適應1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DMbeta-cellfunctionintheUKPDSYearssincediagnosisBeta-cellfunction(%)100806040200 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6HolmanRRetal.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–S2.Diabetes1995;44:1249-58診斷前10-15年↓around10years50-60%以后↓4-5%/年再↓25%Β細胞功能受損B細胞功能↓50％糖耐量異常2型糖尿病持續高血糖B細胞功能持續減退血糖恢復正常減輕B細胞壓力、促進修復恢復第一時相胰島素分泌胰島素強化治療治療不達標初診2型糖尿病患者胰島素強化治療消除糖毒性恢復胰島素第一時相分泌保護胰島B細胞回到T2DM的起始階段早期達標高血糖＋時間＝并發癥T2DM的自然病程及現行治療方案T2DM治療新模式晨間高血糖的原因黎明現象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發生，僅于黎明短時間內出現高血糖，可能由于清晨皮質醇、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多所致。Somogyi效應：在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導致體內胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發生低血糖后的反跳性高血糖夜間胰島素量不足：胰島素治療注射部位腹部-吸收最快上臂外側大腿前部及外側臀部-吸收最慢*注意更換注射部位胰島素的不良反應常見低血糖反應胰島素性水腫：眼屈光不正：罕見皮下脂肪萎縮或肥大：胰島素過敏：低血糖原因：劑量過大、飲食失調表現：大汗、心悸、面色蒼白、視物不清、昏迷處理方法：含糖食品、飲料。嚴重者滴注高糖葡萄糖液。胰島素水腫表現：常見于顏面部和四肢原因：胰島素治療促進初期因鈉潴留作用而發生輕度水腫處理方法：可自行緩解，無需治療胰島素過敏表現：注射部位紅腫、瘙癢、皮疹