胸腔積液胸腔積液內容大綱一、胸水的循環機制正常人的胸膜腔內含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態平衡。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液胸水的循環機制-正常情況下從20世紀80年代以后，壁層胸膜間皮存在淋巴管微孔，對胸水產生機制達成共識，胸水從壁層和臟層胸膜的體循環血管由于壓力梯度通過有滲漏性胸膜進入胸膜腔壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收正常情況下，臟層胸膜對胸水循環的作用較小。胸水形成的壓力梯度胸水濾過胸腔上部＞胸腔下部；吸收主要在橫膈及胸腔下部縱隔胸膜二、病因和發病機制（二）體征－與積液量有關。對明確積液性質及病因診斷均至關重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查胸腔穿刺術2、細胞胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液的細胞數常少于100×10^6/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的細胞數常超過500×10^6/L。膿胸時白細胞多達10000×10^6/L以上。中性粒細胞增生時提示為急性炎癥。淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。系統性紅斑狼瘡并發胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。3、PH和葡萄糖正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節炎、結核、惡性積液PH對感染的鑒別診斷價值優于葡萄糖。測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡，結核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmd/L。4、病原體

胸水生化查找細菌及培養，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸水經沉淀后作結核菌培養，陽性率僅20%。巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養體。5、蛋白質滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。6、類脂乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。8、免疫學檢查結核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主

r-干擾事＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細胞增高。系統性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗撫體滴度可達1：160以上。類風濕關節炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。9、腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如神經元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。

聯合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。

為外高內低的弧形積液影；液影掩蓋一側膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。中等量胸腔積液

大量胸腔積液

外高內低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。（二）影像學檢查－－胸部CTCT檢查可顯示少量的胸腔積液，肺內病變、胸膜間皮瘤、胸內和胸膜轉移性腫瘤、縱隔的氣管旁淋巴結核等病變，有助于病因診斷。對良性或惡性胸膜肥厚及對惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇治療方案至關重要。（三）超聲檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協助胸腔穿刺定位?！癇”超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。（四）胸膜活檢經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發現腫瘤、結核和其他胸膜病變，擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養。（六）支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查支氣管鏡檢查術五、診斷與鑒別診斷（一）確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線和B超檢查（二）區別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質＜30g/L≥30g/L細胞數＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3（二）滲出液診斷（Light標準）胸腔積液/血清蛋白比例：＞0.5胸腔積液/血清LDH比例：＞0.6胸腔積液LDH水平大于血清正常值的2/3

胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例：＞0.6血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/L符合以上標準之一即可診斷滲出液（三）胸腔積液的病因診斷結合病史特點和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，需分析漏出原發病。如果為滲出液，需要進一步檢查明確病因。在我國常見結核性胸膜炎。充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。漏出液的常見病因幾種常見病因所致胸腔積液的特點

（一）結核性胸膜炎在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結核中毒癥狀、PPD皮試強陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結核治療有效（二）類肺炎性胸腔積液和化膿性胸腔積液多有發熱、咳嗽、咳痰和胸痛

血象:中性粒細胞計數或比例升高影像學表現為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養可發現細菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹；多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲突破入胸腔有關。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及大腸桿菌等且多合并厭氧菌感染。少數為結核分枝桿菌或真菌等。急性膿胸：常表現為高熱、胸痛等慢性膿胸:表現為胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指等（三）惡性胸腔積液惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉移至縱隔淋巴結引起胸水的產生和吸收平衡紊亂導致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長迅速，胸水脫落細胞學檢查多能查見惡性腫瘤細胞。（三）惡性胸腔積液多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠處轉移征象:如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學和支纖鏡檢查可能發現原發腫瘤病灶胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據抗結核治療無效六、治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正原發病因后可吸收。而滲出液治療以其病因治療及對癥等（一）、結核性胸膜炎一般治療：包括休息、營養支持和對癥治療抗結核治療：早期、全程、適量、規律、聯合按肺外結核治療方案常規以2～3HRZE（S）/10～9HRE胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎上,強的松20-30mg/d,療程4~6周；注意不良反應或結核播散。胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質激素、利尿劑胸膜反應處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射（二）類肺炎性胸腔積液和化膿性胸膜炎1、類肺炎性胸腔積液：一般積液少，經有效抗生素治療后可吸收；積液多者應胸腔穿刺抽液，PH＜7.2應肋間插管引流。2、化膿性胸腔積液抗菌治療：選用敏感抗生素,抗生素要足量，體溫恢復正常后再持續2周以上，防止膿胸復發；急性期可聯合抗厭氧菌的藥物，可全身及胸腔內