第八章重癥監(jiān)測治療與復蘇第八章重癥監(jiān)測治療與復蘇1第一節(jié)重癥監(jiān)測治療一、概述：☆重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunitICU)：

是集中各有關專業(yè)的知識和技術，對重癥病例進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。ICU來源于麻醉恢復室和休克治療室。第一節(jié)重癥監(jiān)測治療2

ICU特點：☆疑難危重病例集中；☆治療積極；☆針對性強；☆護理水平高；☆工作效率高。ICU特點：3☆ICU的建設：病床在500張以下設綜合ICU。☆發(fā)展方向：專業(yè)化，如SICU、CCU、RICU等。☆ICU床位占3~6%。☆監(jiān)測設備。☆ICU的建設：病床在500張以下設綜合ICU。4

ICU的建制：☆主任1名；☆主治1~2名；☆住院2~4名；☆護長1~2名；☆護士數(shù)/病床數(shù)：3~4：1；☆儀器專人管理。ICU的建制：5ICU的收治對象及管理：☆主要收治經(jīng)嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復的各類危重病人：如器官移植等。☆管理：病人主要由ICU醫(yī)生管理；原發(fā)病由專業(yè)的主管醫(yī)生處理，共同決策。ICU的收治對象及管理：6重癥病人的病情評估：1.治療評分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystemTISS）：根據(jù)病人所需要采取的診療和

護理措施進行評分。2.APACHE評分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation），目前較常用。是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進行綜合評分。積分越高，病情越嚴重。重癥病人的病情評估：7二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療（一）呼吸功能監(jiān)測：判斷呼吸功能損害程度，評估療效，預測能否脫機。方法：多樣化。常用參數(shù)：見表8－3。二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療8（二）氧療：吸氧FiO2PAO2PaO2緩解、糾正低氧血癥。1、高流量系統(tǒng)：（venturi）文圖里面罩

FiO2可以調節(jié)并能穩(wěn)定控制。2、低流量系統(tǒng)：鼻管、面罩吸氧，

FiO2不穩(wěn)定。（二）氧療：9（三）機械通氣：治療呼吸衰竭

通氣衰換氣衰ARDS1、適應證：見表8－6。（三）機械通氣：治療呼吸衰竭102.常用通氣模式：(1)控制通氣CMV；(2)間歇指令通氣IMV；(3)輔助/控制通氣A/CMV；(4)同步間歇指令通氣SIMV；(5)壓力支持通氣PSV；(6)呼氣末正壓通氣PEEP。2.常用通氣模式：113.呼吸機參數(shù)調置：參考表8-7；4.呼吸機的撤離：

指從機械通氣向自主呼吸過渡的過程。參考表8-8；3.呼吸機參數(shù)調置：12三.血液動力學監(jiān)測的臨床應用：(一)根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能

各種參數(shù)以數(shù)據(jù)和圖形顯示記錄近期的趨勢分析，提供有針對性的治療方案。三.血液動力學監(jiān)測的臨床應用：13表8-9；表8-10；表8-11；表8-9；14(二)根據(jù)監(jiān)測結果決定治療原則PCWP(pulmonarycapillarywedgepressure)<1.3KPa(10mmHg)前負荷>2.4KPa(18mmHg)前負荷TPR(totalperipheralresistance)<100KPa.S/L后負荷>200KPa.S/L后負荷(二)根據(jù)監(jiān)測結果決定治療原則15(三)根據(jù)CVP、PCWP指導擴容：1.據(jù)CVP指導：“5-2”法則；2.據(jù)PCWP指導：“7-3”法則。(三)根據(jù)CVP、PCWP指導擴容：16第二節(jié)心肺腦復蘇

一、概述☆現(xiàn)代復蘇概念：搶救各種危重病人的措施。早期所謂的“復蘇”指“心肺復蘇”（cardiopul-monaryresuscitationCPR）指針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施。

☆心肺腦復蘇CPCR。第二節(jié)心肺腦復蘇17CPCR三階段：初期復蘇：BLS（basiclifesupport）后期復蘇：ALS（advancedlifesupport）復蘇后治療：PRT（post-resuscitationtreatment）關鍵：時間4分鐘內初期復蘇8分鐘內后期復蘇全社會CPR訓練CPCR三階段：18二、初期復蘇（心肺復蘇）BLS：呼吸、循環(huán)驟停的現(xiàn)場急救。主要任務：迅速恢復生命器官（心、腦）的血液灌注和供氧。步驟：A、B、CA：（airway）指保持氣道通暢；

B：（breathing）指進行有效的人工呼吸；

C：（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。主要措施：人工呼吸和心臟按壓。二、初期復蘇（心肺復蘇）19（一）人工呼吸：（artificialrespiration）

先決條件：保持呼吸道暢通。有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。方式：1、徒手人工呼吸：口對口（鼻）人工呼吸，用于現(xiàn)場復蘇；2、呼吸器人工呼吸：用于后期復蘇及復蘇后處理。口對口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次

PaO2：10KPa（75mmHg）VT：800ml（一）人工呼吸：（artificialrespiratio20呼吸停止的判斷看：胸廓起伏聽：呼吸音觸：呼吸氣流呼吸停止的判斷看：胸廓起伏21人工呼吸的分類徒手人工呼吸器械人工呼吸人工呼吸的分類22口對口人工呼吸的方法頭后仰捏鼻孔用力吸氣和吹氣每5秒吹一次觀察胸廓起伏口對口人工呼吸的方法頭后仰23（二）心臟按壓心臟停搏三種類型：1、心室停頓（Ventricularstandstill）

心臟完全處于靜止狀態(tài)。2、心室纖顫（Ventriculartibrillation）

心室里不規(guī)則蠕動，無排血功能。3、電－機分離（electro-mechanicaldissociation）EKG示有心電活動（心室復合波）無機械收宿和排血功能。（二）心臟按壓24診斷：1、神志喪失；2、大動脈搏動消失；3、無自主呼吸；

忌：反復測血壓或聽心音等，延遲復蘇時間。腦細胞完全性缺血缺氧4－6分鐘，可引起不可逆損傷。診斷：25呼吸心跳停止的診斷神志消失無自主呼吸無大動脈搏動呼吸心跳停止的診斷神志消失26有效的心臟按壓：☆建立有效的人工循環(huán)；☆誘發(fā)心臟的自律性搏動;

☆預防生命重要器官的缺血缺氧。有效的心臟按壓：27☆病人平臥，背部墊一木板，或平臥于地板上。☆按壓點：胸骨上2/3與下1/3交接處。☆幅度：下陷4－5cm；☆f：80－100次/分☆單人復蘇：15次按壓/2次口對口呼吸（15：2）☆雙人復蘇：5次按壓/1次口對口呼吸（5：1）效果：⑴大A搏動；⑵ETCO2增加。并發(fā)癥：肋骨骨折。

☆病人平臥，背部墊一木板，或平臥于地板上。28重癥監(jiān)測治療與復蘇課件292、開胸心臟按壓（openchestcompresscon)

☆適應證：⑴胸外心臟按壓無效＞10分鐘；⑵胸廓畸形；⑶多發(fā)生肋骨骨折；⑷心包填塞。☆切口：☆按壓方法：☆f：60~80次/分2、開胸心臟按壓（openchestcompressc30三、后期復蘇：（advancelifesupportALS）

繼續(xù)BLS

建立維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能

EKG監(jiān)測及心律失常的治療開放靜脈通道，糾正水、電、酸堿失衡三、后期復蘇：（advancelifesupportA31（一）呼吸道的管理

托下頜、口咽、鼻咽通氣道、氣管插管、切開（二）呼吸器的使用（三）監(jiān)測

EKG、呼吸、循環(huán)、腎功能

PaO2、PaCO2、CVP、直接動脈壓的測定尿：量、比重及鏡檢（一）呼吸道的管理32（四）藥物治療

⒈目的：激發(fā)心臟復跳，增強心肌收縮力，防治心律失常，調整水、電、酸堿失衡。

⒉途徑：首選靜脈；氣管內、心內

⒊藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品可氣管內給藥。（四）藥物治療33⑴腎上腺素：心肺復蘇的首選藥

?、?受體興奮恢復自主心律，增加心、腦血流量，使心室纖顫由細顫轉發(fā)粗顫，提高電除顫成功率。用法：0.5~1mgiv或0.01~0.02mg/Kgiv

可5分鐘重復一次。⑴腎上腺素：心肺復蘇的首選藥34⑵阿托品降低心肌迷走張力，提高竇房結興奮性，促進房室傳導。

用法：0.5~1mgiv可5分鐘重復注射。

⑶

氯化鈣可使心肌收縮力增強，延長心臟收縮期，提高心肌的激惹性。

用法：10%氯化鈣2.5~5ml，iv（慢）。⑵阿托品35⑷利多卡因室性心律失常的首選藥1~1.5mg/Kgiv可重復2~4mg/min靜滴

⑸

碳酸氫鈉糾正酸中毒的主要藥物PH<7.20影響復蘇效果。⑷利多卡因36血氣分析指導糾酸：堿剩余：－10mmol/LNaHCO3(mmol)=SBE*體重（Kg）/4首劑：1mmol/Kg，每10分鐘0.5mmol/Kg靜滴，過度通氣。⑹其他血管活性藥的應用：多巴胺、異丙腎、去甲腎。血氣分析指導糾酸：堿剩余：－10mmol/L37（五）體液治療低血容量不利復蘇積極恢復有效循環(huán)血容量監(jiān)測CVP，維持：10~15cmH2O主要以晶體為主，適當輸入膠體。（六）心室纖顫和電除顫電除顫是治療心室纖顫唯一有效的方法。室顫后4分鐘內，CPR8分鐘內除顫使預后明顯改善。（五）體液治療38電除顫：胸外成：200J，最大：360~400J

小兒：2J/Kg

胸內成：20~80J

小兒：5~10J一次不成功，立即胸外按壓、人工呼吸，準備重復除顫。（七）起搏器不應作為CPR常規(guī)治療方法。電除顫：胸外成：200J，最大：360~439四、復蘇后治療（一）維持良好的呼吸功能

PaO2、PaCO2及PH降低顱內壓（PaCO2：25~35mmHg）（二）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定監(jiān)測：ECG、ABp、CVP、尿量必要時：PCWP、CO

目標：不用藥物支持，循環(huán)功能可保持穩(wěn)定。四、復蘇后治療40（三）防治腎衰預防：保持腎臟的灌注壓。監(jiān)測：尿量、肌酐、水、電解質（三）防治腎衰41（四）腦復蘇防治停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。

腦再灌注損傷：（reflowdamage）再灌注后缺血性改變繼續(xù)發(fā)展，細胞變性和壞死。腦復蘇的原則：防止或緩解腦組織腫脹和水腫。適應證：心肺復蘇不夠及時者，有腦缺氧性損傷體征時。方法：脫水、降溫、腎上腺皮質激素。（四）腦復蘇42第八章重癥監(jiān)測治療與復蘇第八章重癥監(jiān)測治療與復蘇43第一節(jié)重癥監(jiān)測治療一、概述：☆重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunitICU)：

是集中各有關專業(yè)的知識和技術，對重癥病例進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。ICU來源于麻醉恢復室和休克治療室。第一節(jié)重癥監(jiān)測治療44

ICU特點：☆疑難危重病例集中；☆治療積極；☆針對性強；☆護理水平高；☆工作效率高。ICU特點：45☆ICU的建設：病床在500張以下設綜合ICU。☆發(fā)展方向：專業(yè)化，如SICU、CCU、RICU等。☆ICU床位占3~6%。☆監(jiān)測設備。☆ICU的建設：病床在500張以下設綜合ICU。46

ICU的建制：☆主任1名；☆主治1~2名；☆住院2~4名；☆護長1~2名；☆護士數(shù)/病床數(shù)：3~4：1；☆儀器專人管理。ICU的建制：47ICU的收治對象及管理：☆主要收治經(jīng)嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復的各類危重病人：如器官移植等。☆管理：病人主要由ICU醫(yī)生管理；原發(fā)病由專業(yè)的主管醫(yī)生處理，共同決策。ICU的收治對象及管理：48重癥病人的病情評估：1.治療評分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystemTISS）：根據(jù)病人所需要采取的診療和

護理措施進行評分。2.APACHE評分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation），目前較常用。是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進行綜合評分。積分越高，病情越嚴重。重癥病人的病情評估：49二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療（一）呼吸功能監(jiān)測：判斷呼吸功能損害程度，評估療效，預測能否脫機。方法：多樣化。常用參數(shù)：見表8－3。二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療50（二）氧療：吸氧FiO2PAO2PaO2緩解、糾正低氧血癥。1、高流量系統(tǒng)：（venturi）文圖里面罩

FiO2可以調節(jié)并能穩(wěn)定控制。2、低流量系統(tǒng)：鼻管、面罩吸氧，

FiO2不穩(wěn)定。（二）氧療：51（三）機械通氣：治療呼吸衰竭

通氣衰換氣衰ARDS1、適應證：見表8－6。（三）機械通氣：治療呼吸衰竭522.常用通氣模式：(1)控制通氣CMV；(2)間歇指令通氣IMV；(3)輔助/控制通氣A/CMV；(4)同步間歇指令通氣SIMV；(5)壓力支持通氣PSV；(6)呼氣末正壓通氣PEEP。2.常用通氣模式：533.呼吸機參數(shù)調置：參考表8-7；4.呼吸機的撤離：

指從機械通氣向自主呼吸過渡的過程。參考表8-8；3.呼吸機參數(shù)調置：54三.血液動力學監(jiān)測的臨床應用：(一)根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能

各種參數(shù)以數(shù)據(jù)和圖形顯示記錄近期的趨勢分析，提供有針對性的治療方案。三.血液動力學監(jiān)測的臨床應用：55表8-9；表8-10；表8-11；表8-9；56(二)根據(jù)監(jiān)測結果決定治療原則PCWP(pulmonarycapillarywedgepressure)<1.3KPa(10mmHg)前負荷>2.4KPa(18mmHg)前負荷TPR(totalperipheralresistance)<100KPa.S/L后負荷>200KPa.S/L后負荷(二)根據(jù)監(jiān)測結果決定治療原則57(三)根據(jù)CVP、PCWP指導擴容：1.據(jù)CVP指導：“5-2”法則；2.據(jù)PCWP指導：“7-3”法則。(三)根據(jù)CVP、PCWP指導擴容：58第二節(jié)心肺腦復蘇

一、概述☆現(xiàn)代復蘇概念：搶救各種危重病人的措施。早期所謂的“復蘇”指“心肺復蘇”（cardiopul-monaryresuscitationCPR）指針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施。

☆心肺腦復蘇CPCR。第二節(jié)心肺腦復蘇59CPCR三階段：初期復蘇：BLS（basiclifesupport）后期復蘇：ALS（advancedlifesupport）復蘇后治療：PRT（post-resuscitationtreatment）關鍵：時間4分鐘內初期復蘇8分鐘內后期復蘇全社會CPR訓練CPCR三階段：60二、初期復蘇（心肺復蘇）BLS：呼吸、循環(huán)驟停的現(xiàn)場急救。主要任務：迅速恢復生命器官（心、腦）的血液灌注和供氧。步驟：A、B、CA：（airway）指保持氣道通暢；

B：（breathing）指進行有效的人工呼吸；

C：（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。主要措施：人工呼吸和心臟按壓。二、初期復蘇（心肺復蘇）61（一）人工呼吸：（artificialrespiration）

先決條件：保持呼吸道暢通。有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。方式：1、徒手人工呼吸：口對口（鼻）人工呼吸，用于現(xiàn)場復蘇；2、呼吸器人工呼吸：用于后期復蘇及復蘇后處理。口對口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次

PaO2：10KPa（75mmHg）VT：800ml（一）人工呼吸：（artificialrespiratio62呼吸停止的判斷看：胸廓起伏聽：呼吸音觸：呼吸氣流呼吸停止的判斷看：胸廓起伏63人工呼吸的分類徒手人工呼吸器械人工呼吸人工呼吸的分類64口對口人工呼吸的方法頭后仰捏鼻孔用力吸氣和吹氣每5秒吹一次觀察胸廓起伏口對口人工呼吸的方法頭后仰65（二）心臟按壓心臟停搏三種類型：1、心室停頓（Ventricularstandstill）

心臟完全處于靜止狀態(tài)。2、心室纖顫（Ventriculartibrillation）

心室里不規(guī)則蠕動，無排血功能。3、電－機分離（electro-mechanicaldissociation）EKG示有心電活動（心室復合波）無機械收宿和排血功能。（二）心臟按壓66診斷：1、神志喪失；2、大動脈搏動消失；3、無自主呼吸；

忌：反復測血壓或聽心音等，延遲復蘇時間。腦細胞完全性缺血缺氧4－6分鐘，可引起不可逆損傷。診斷：67呼吸心跳停止的診斷神志消失無自主呼吸無大動脈搏動呼吸心跳停止的診斷神志消失68有效的心臟按壓：☆建立有效的人工循環(huán)；☆誘發(fā)心臟的自律性搏動;

☆預防生命重要器官的缺血缺氧。有效的心臟按壓：69☆病人平臥，背部墊一木板，或平臥于地板上。☆按壓點：胸骨上2/3與下1/3交接處。☆幅度：下陷4－5cm；☆f：80－100次/分☆單人復蘇：15次按壓/2次口對口呼吸（15：2）☆雙人復蘇：5次按壓/1次口對口呼吸（5：1）效果：⑴大A搏動；⑵ETCO2增加。并發(fā)癥：肋骨骨折。

☆病人平臥，背部墊一木板，或平臥于地板上。70重癥監(jiān)測治療與復蘇課件712、開胸心臟按壓（openchestcompresscon)

☆適應證：⑴胸外心臟按壓無效＞10分鐘；⑵胸廓畸形；⑶多發(fā)生肋骨骨折；⑷心包填塞。☆切口：☆按壓方法：☆f：60~80次/分2、開胸心臟按壓（openchestcompressc72三、后期復蘇：（advancelifesupportALS）

繼續(xù)BLS

建立維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能

EKG監(jiān)測及心律失常的治療開放靜脈通道，糾正水、電、酸堿失衡三、后期復蘇：（advancelifesupportA73（一）呼吸道的管理

托下頜、口咽、鼻咽通氣道、氣管插管、切開（二）呼吸器的使用（三）監(jiān)測

EKG、呼吸、循環(huán)、腎功能

PaO2、PaCO2、CVP、直接動脈壓的測定尿：量、比重及鏡檢（一）呼吸道的管理74（四）藥物治療

⒈目的：激發(fā)心臟復跳，增強心肌收縮力，防治心律失常，調整水、電、酸堿失衡。

⒉途徑：首選靜脈；氣管內、心內

⒊藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品可氣管內給藥。（四）藥物治療75⑴腎上腺素：心肺復蘇的首選藥

?、?受體興奮恢復自主心律，增加心、腦血流量，使心室纖顫由細顫轉發(fā)粗顫，提高電除顫成功率。用法：0.5~1mgiv或0.01~0.02mg/Kgiv

可5分鐘重復一次。⑴腎上腺素：心肺復蘇的首選藥76⑵阿托品降低心肌迷走張力，提高竇房結興奮性，促進房室傳導。

用法：0.5~1mgiv可5分鐘重復注射。

⑶

氯化鈣可使心肌收縮力增強，延長心臟收縮期，提高心肌的激惹性。

用法：10%氯化鈣2.5~5ml，iv（慢）。⑵阿托品77⑷利多卡因室性心律失常的首選藥1~1.5mg/Kgiv可重復2~4mg/min靜滴

⑸

碳酸氫鈉