羊水栓塞診治中的細節問題豐城市人民醫院周海紅2013.09一、概況羊水栓塞是由于羊水中的物質進入母體血循環引起的一系列嚴重癥狀的綜合征。典型的因素栓塞表現為：過敏性休克、肺動脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。羊水栓塞發生率：各家報道不一：1：8000-1：80000分娩過程中發生占70%，產后30%。死亡率：80%以上，一半死于發病后1小時，占孕產婦死亡的10-15%，城市為第二死因，農村為第三死因。產前多以休克、心肺功能障礙為主；產后則多以凝血功能障礙為主。發病率的變化跨度大：1/8000-1/80000，最近1/1694、原因：診斷標準不一，誤診為產后出血；漏診：一過性羊水栓塞。死亡率的變化：明顯下降：86%→26%；原因：認識水平的提高。預防、診斷、救治。某市人民醫院歷年羊水栓塞發病數年份例數分娩數發病率（%）2012年6月324131.242011647671.252010544871.112009241420.482008342410.7120070335802006135480.282合計20269590.74二、發病機理1、羊水機理母體循環的途徑有：宮頸內膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道2、發病過程：激發內源性介質釋放為主，機械栓塞，神經反射為輔。肥大細胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內皮素-1等參與。

三、羊水栓塞的易發因素宮腔壓力升高有病理性血竇高領產婦，經產婦人為因素某些病理妊娠臨床表現特點是發病急劇、兇險，約30%起病極快，可在數分鐘內死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產以后一小時內，不出現心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現為大量陰道留血或傷口滲血，稱為遲發性羊水栓塞。本病的嚴重性與孕周（中妊引產造成的羊水栓塞預后較好），進入的羊水量，成分及速度有關。臨床表現臨床表現典型，排除其他疾病可診斷

猝死性疾病：心腦疾病、肺栓塞等。呼吸困難的疾病：肺水腫、心衰、氣胸等。各種休克：過敏、失血、感染、心源性等。栓塞性疾病：血栓栓塞、空氣、脂肪栓塞等。抽搐性疾病：子癇、癲癇、低血糖昏迷等。出血性疾病：宮縮乏力、軟產道裂傷等。五、診斷與鑒別診斷問題1.擬診：此時即可以進行預防性治療。2.臨床診斷：癥狀、體征、實驗室檢查（臨床表現+排除診斷）3.確診：臨床表現+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發現羊水物質

母血中有羊水成分而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。五、診斷與鑒別診斷問題1.診斷與治療同時進行：2.頑固性宮縮乏力與陰道出血先有凝血塊，很快就變成不凝固血。

如：李某，經產婦，有生殖器官結核史，入院2小時順產，僅出血300ml，面色蒼白，心肺未聞及異常，先500ml有血塊，后不凝固，心跳呼吸停止，尸檢右心房有胎糞、毳毛及上皮細胞。3.該病例教訓：①.及時交代病情，千萬不要說放棄搶救；②.不要向家屬說搶救細節，更不能說搶救中存在的困難，如針打不進去，血來不了等。籠統的說在積極搶救；③.千萬不要在這時與家屬發生沖突，成為日后家屬討價還價的籌碼。六、羊水栓塞的搶救羊水栓塞的治療分三方面：1.改善低氧血癥2.保持心輸出量及血壓3.防止血管內凝血羊水栓塞的搶救程序1.正壓通氣2.抗過敏3.解除肺動脈痙攣4.解除支氣管痙攣5.抑制迷走神經反射6.肝素抗凝7.抗休克8.強心9.利尿10.糾正酸中毒11.預防感染七、羊水栓塞的產科處理產前：即刻結束分娩。根據宮頸口開大的情況決定剖宮產還是陰道分娩。產時：陰道助產。產鉗。吸引器。產后：出血不凝固，內科治療方法無效，行全子宮切除術。子宮切除的問題適應癥的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術術中的處理引流管的放置、術后管理術后腹腔積液的處理殘端血腫和腹腔血腫的問題搶救時的化驗檢查實時試管法凝血時間測定凝血四項、和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚體和FDP、3P試驗頸內靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分陽性率，液基細胞涂片血常規、血氣分析、腎功能電解質等重視生命體征的監測重視血氧飽和度監測中心靜脈壓肺毛細血管契壓八、搶救時的管理向醫務科匯報，增加醫生和護士人手，做好分工。醫務科長及主管院長負責全院協調，產科主任負責總指揮。操作實施組觀察組記錄組聯系組化驗檢查組十、總結注意事項1.要提高對羊水栓塞的警覺。2.對產程中突然出現的不能解釋的心肺功能障礙，可按羊水栓塞處理。3.不明原因的休克，出血與休克不成比例，產后陰道出血不凝固。4.爆發型及心肺功能障礙型羊水栓塞早期肝素化可改善預后，在補充凝血因子時加肝素保護。5.可邊抗休克邊切除子宮。6.可及早使用強心利尿藥。7.深靜脈置管很重要，監護需完善，生化檢查要及時，反復多次。8.抗過敏、解除肺動脈高壓、肝素抗凝、全子宮切除是改善預后的關鍵。1.凝血障礙檢查1)試管法凝血實驗：靜脈血5ml置于15ml試管內，正常情況下6分鐘內凝固，穩定在24小時內溶解；若6分鐘不凝固或凝固后1小時內有溶解，或凝血塊只占全血的1/2以下者，為凝血功能障礙。1.凝血障礙檢查凝血時間<6分鐘→纖維蛋白原含量正常凝血時間>6分鐘→纖維蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血時間>30分鐘以上→纖維蛋白原含量<1g/L1.凝血障礙檢查3)纖溶試驗：凝血酶時間：延長優球蛋白溶解時間：縮短魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：陽性2.其他檢查1).血涂片找羊水中成形物：股靜脈或頸靜脈抽血5-10ml，Giemsa染色尋找毳毛、鱗狀上皮細胞。2).X線診斷：肺內有彌漫性點片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴大，輕度肺不張。2.其他檢查3).死亡后診斷右心室血液沉淀試驗尸體解剖

鑒別診斷

AFE，aperfectexcuseformaternalmortality？

Anaphylaxis(Collapse)Pulmonaryembolus(Collapse)Aspiration(Hypoxaemia)Pre-eclampsiaoreclampsia(Fits,Coagulopathy)Haemorrhage(APH;PPH)SepticshockDrugtoxicity(MgSO4,totalspinal,LAtoxicity)Aorticdissection預防.人工破膜時不得剝膜.嚴格掌握剖宮產指征.合理使用催產素.中期妊娠鉗刮：.破膜→羊水流盡→鉗刮處理的目標恢復心肺功能-保持收縮壓>90mmHg.-尿量>25ml/hr-動脈pO2>60mmHg.恢復子宮張力糾正凝血功能障礙治療一.糾正缺氧：5-10L/Min二.抗過敏：1.氫化考的松：首選藥物，劑量為500-1000mg。200mg靜脈緩推，其余靜脈滴注。2.地塞米松：20mg靜脈緩注，使激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，所以在應用肝素治療DIC的基礎上使用為妥。治療三.糾正肺動脈高壓：1.鹽酸罌粟堿：解除平滑肌張力，對冠狀動脈、腦血管有擴張作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶堿：解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痙攣，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痙攣，增加心肌收縮力，5-10mg+5%GS100ml/IV治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.補充血容量：2.升壓藥物應用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收縮外周血管，擴張內臟血管）。3.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100-200ml/IV治療六.防治DIC：1.肝素的應用：“盡早使用，小劑量”或“不用”劑量0.5-1mg/kg，首次25mg+5%NS100ml/IV，1小時內滴完。以后25mg+5%GS500ml/IV,24小時劑量不超過100mg。試管法凝血時間控制在15分鐘左右。2.抗纖溶：Pamba200-400mg/天。治療3.補充凝血因子1）先輸新鮮冷凍血漿，再輸少漿血。2）血小板：采集72小時內用掉。3）新鮮冷凍血漿的定義：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鮮血漿中提取。5）纖維蛋白原：2-5克治療6）新鮮血的使用：YES/NO？7）大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補充10%葡萄糖酸鈣10ml治療七.防治腎衰：1.補充血容量。2.應用甘露醇，擴張腎小球前動脈，防腎衰，腦水腫。3.觀察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）應用速尿。治療八.治療原則：DROP-CHHEBSD：Dopamine R：Rigitine O：Oxygen P：PapavarineC：Cediland H：Hydrocortisone HE：Heparin B：Blood S：Sodiumbicarbonate治療九.產科處理：1.分娩前出現羊水栓塞，應先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩定以后再考慮分娩情況。2.在第一產程出現羊水栓塞，考慮剖宮產終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。治療3.在第二產程出現羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經積極處理后效果欠佳，應及時切除子宮。4.分娩以后宮縮劑的應用：有爭論，有人認為會促使更多的羊水成分進入血循環，但多數人主張使用宮縮劑。總結AFEisasuddenandunexpectedrarebutlifethreatiningcomplicationofpregnancy.IthasacomplexpathogenesisandseriousimplicationsforbothmotherandinfantAssociatedwithhighratesofmortalityandmorbidity.Diagnosisofexclusion.SuspectAFEwhenconfrontedwith