醫療質量與安全持續改進管理

科室質控小組（QC）活動記錄手冊

之科室會診制度科室：記錄年度：2020年（一）會診制度（二）會診質控記錄（見《科室會診登記本》）（三）會診制度培訓（四）科室會診情況自查明細（五）職能科室督查反饋（六）科室會診匯總分析、改進會診制度會診是指出于患者診療需要，由本科室或本機構以外的醫務人員協助提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。為加強臨床會診工作的管理，提高會診質量，促進醫療質量持續改進，特制定本制度。一、院內科間會診會診的提出：會診由主診醫師根據患者病情決定提出會診要求，由住院醫師認真填寫會診申請單，重點描述患者的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日，急會診具體到時、分。由主診醫師以上職稱醫師審核并簽字。申請科室負責將會診申請單送達邀請會診科室。在非正常工作日，若緊急情況需要會診，可由住院醫師直接申請，但必須同時電話告知備班的上級醫師和該病人的主診醫師。有特殊專業需要時可指定會診醫師。院內急會診，可先直接電話聯系，會診后及時補寫會診申請單，會診單上應勾選“急”會診。會診時間要求：普通會診24小時內完成，如需專科會診的輕病員且需要特殊器械者，也可由邀請科室醫護人員陪同患者直接到專科會診。院內急會診可電話直接邀請，應邀會診醫師須隨請隨到（最遲不超過10分鐘）。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診或拖延會診時間。嚴禁會診醫師不親自查看患者電話會診。會診后須當即書寫會診記錄。急會診時須有管床醫師陪同、介紹病情。會診醫師的資格認定：由主治醫師以上職稱的醫師承擔院內會診工作。如被邀請科室負責會診的醫師因故不能及時到場，須請本科同級醫師或上級醫師代為會診。需要科主任會診者，須申請科室主任同意并簽字。院內急會診如備班醫師正在手術或搶救患者，科主任應及時安排完成會診。會診時發起會診科室主診醫師需陪同會診，邀請科主任會診者，會診時本科室主任陪同。會診醫師職責：會診醫師應詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診查患者，詳細書寫會診意見，包括對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷、進一步檢查和詳細治療用藥等，并在會診單上寫明會診日期及時間，具體到分鐘，會診醫師簽名。會診過程中要嚴格執行診療規范，充分尊重患者的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。會診后的要求：會診后經治醫師應及時在病歷中記錄會診意見及執行情況。二、院內多學科聯合會診對疑難或危重癥患者需要多學科協助診治的，可提出院內多科聯合會診。由申請科室主診醫師提出會診要求，經科主任同意后，書寫會診申請單，寫明會診的時間、地點、邀請會診的專家，并在右上角標明“多科聯合會診”字樣。提前24小時將會診單送至醫務科，醫務科協助科室通知有關人員參加，可實行點名會診。被邀會診的科室原則上應安排副高以上職稱醫師參加，重大、疑難會診以及有糾紛隱患病例醫務科派人參加。會診由科主任或本組主診醫師主持，經治醫生認真做好記錄，按疑難病例討論記錄書寫在病歷中。三、我院請外院會診經科室討論，需請外院專家協助診治的疑難危重病例，可邀請外院專家來院會診。需請院外專家會診時，由主診醫師提出申請，經科主任審簽（科主任不在時，由主診醫師簽字同意），報醫務科審批，必要時報分管院長批準；緊急情況下可由醫務科電話聯系，發傳真給對方醫院醫務科，但須在事后2個工作日內補辦書面手續。個別急危重癥情況下請院外會診者，經科主任同意后，可直接與院外專家聯系。但同時必須由我院醫務科或行政總值班與對方醫務科或總值班聯系。請任何專家來院會診，必須有會診專家在會診單上寫出會診意見并簽名。外院醫師來我院會診時，應由科主任或委托的副主任醫師以上職稱的醫師陪同，主治醫師要詳細介紹病情、做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。遇到疑難病例或學術交流需請院外專家來我院會診或進行手術者，須提前3個工作日填寫手術申請單，經科主任同意、麻醉科主任認可并報醫務科審核，并同時出具該專家的《醫師資格證書》和《醫師執業證書》的復印件及同意派出會診的材料。未經醫務科批準者不得在我院實施手術，醫院授權麻醉科、手術室對其停止手術。急診手術或節假日來不及上報醫務科的，必須經科主任同意，報醫院行政總值班備案，總值班負責做好記錄。需要邀請外院專家會診時，經治科室應當由主治醫師以上職稱醫師提前向患者及家屬說明會診費用等情況，征得患者及家屬同意。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。請外院會診必須辦理相關手續，不得以患者和家屬的名義私自邀請專家會診。院內外聯合會診：須通知醫務科派人參加，會診由科主任主持。主治醫師要詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄工作。會診醫師要詳細檢查患者，充分討論病情，明確提出會診意見和診治中應注意的事項，主持人要進行小結，對會診意見酌情組織實施。四、外院請我院專家會診外院請我院專家會診應持對方醫院蓋章的會診申請單到我院醫務科辦理手續并到財務科繳費。緊急情況也可電話與我院醫務科、醫聯體辦公室或者行政總值班聯系。節假日急會診或通過電話提出會診邀請的，醫師應當在返回本單位2個工作日內到醫務科補辦手續。外出會診人員一般由接受邀請科室主任選派，特殊情況下可由醫務科或行政總值班臨時指派。未經科主任或醫務科/行政總值班同意，任何醫師不得擅自接受外院會診任務。醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。會診結束后，醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，必要時報告醫務科。我院醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。五、我院專家外出會診管理規定外出會診的專家必須是我院聘用的副主任醫師以上職稱人員。護理專家為主管護師以上職稱人員。邀請方須持有加蓋邀請醫療機構公章的會診單或會診單傳真件到醫務科辦理會診手續。醫務科在接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，應及時安排專家會診。醫務科不得安排牽涉到有正在處理醫療糾紛的相關人員外出會診。專家須接醫務科通知或見加蓋醫務科公章的會診單方可外出會診。無邀請方會診單，醫務科不得辦理會診手續。緊急或特殊情況來不及辦理會診手續的，可由業務院長、醫務科、行政總值班通知專家前往會診，但事后2個工作日內，會診專家須到醫務科補辦書面會診手續。醫務科有權拒絕超出被邀請專家執業范圍的會診邀請，有權拒絕邀請方實施不符合規定或未經批準的手術的會診邀請。專家在與醫務科確認會診時間時，以不影響科室工作為前提（包括周末），緊急會診應妥善安排好本科室的工作。專家外出會診應嚴格執行衛生管理法律、法規和診療規范、操作常規。專家外出會診原則上每周不超過1次，特殊情況須經業務院長批準。專家外出會診不得違反規定接受邀請方報酬，不得收受或索要患者及其家屬的錢物，不得利用職務之便牟取其他不正當的利益。醫師外出會診違反有關規定的，按《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條予以處罰。違反規定私自外出會診者，一經發現視情節對當事人做出如下處理：首次違反者，科室批評教育，扣發1個月獎金，年度考