重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理

----解讀2009版《非心臟手術(shù)術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和圍手術(shù)期心臟處理指南》

徐州市腫瘤醫(yī)院麻醉科朱珊珊朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）《非心臟手術(shù)術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和圍手術(shù)期心臟處理指南》EurHeartJ2009,30(22):2769前言朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!一、心臟事件的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

非心臟手術(shù)后的心臟并發(fā)癥不僅取決于患者特異性危險(xiǎn)因素，而且與手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)情況相關(guān)。與心臟風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的外科因素包括：手術(shù)緊急程度、手術(shù)范圍和持續(xù)時(shí)間、患者的體溫變化、失血量和體液轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)心臟風(fēng)險(xiǎn)情況，外科手術(shù)被分為低危、中危和高危3組，與之相應(yīng)的30天心臟事件（心源性死亡和心肌梗死）發(fā)生率分別為＜1%，1%~5%及＞5%。朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!

表2重要建議一覽建議證據(jù)級(jí)別證據(jù)水平手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)產(chǎn)生的心臟應(yīng)激程度相當(dāng)，因此推薦患者在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的檢查。ⅠA包括6個(gè)變量的Lee指數(shù)被推薦用于術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（Lee指數(shù)：IHD病史、腦血管病病史、心力衰竭、糖尿病、腎功能受損、高危手術(shù)類型）ⅠA生物學(xué)標(biāo)志物不推薦通過(guò)常規(guī)檢測(cè)生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)預(yù)防心臟事件ⅢC心電圖（ECG）對(duì)于有危險(xiǎn)因素并擬行即刻或高危手術(shù)的患者，推薦術(shù)前予以ECG檢查。ⅠB對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素并擬行低危手術(shù)的患者，不推薦術(shù)前予以ECG檢查。ⅢB朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!

1.β受體阻滯劑：通過(guò)減慢心率、延長(zhǎng)心肌充盈時(shí)間和降低心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量，促進(jìn)冠脈血流重新分布，從而發(fā)揮穩(wěn)定斑塊和提高室顫閾值的作用。2.他汀類藥物:降低血脂、穩(wěn)定冠脈斑塊、減少脂質(zhì)氧化、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡的作用，可用于預(yù)防圍手術(shù)期斑塊破裂和心梗。3.硝酸酯類藥物4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：兼具降壓和器官保護(hù)作用，與該藥能抗炎、改善內(nèi)皮功能和阻止動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān).5.利尿劑二、降低術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的策略(一)藥物治療朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!二、降低術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的策略

(二)血運(yùn)重建

圖2PCI術(shù)后患者接受非心臟手術(shù)的推薦時(shí)機(jī)朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!三、準(zhǔn)確評(píng)估與處理的七步驟第六步：患者功能狀態(tài)中等或較差時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)<40%的患者，術(shù)前推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（不耐受者選用血管緊張素受體拮抗劑）。合并1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者：圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)心電圖變化。合并2個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)：推薦術(shù)前使用他汀類藥物和小劑量β受體阻滯劑。合并3個(gè)及以上臨床危險(xiǎn)因素時(shí)，推薦無(wú)創(chuàng)檢查，或者改變手術(shù)或麻醉方式。朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!附：推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!表1手術(shù)類型與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的估測(cè)低危<1%中危1%-5%高危>5%乳房手術(shù)腹部手術(shù)主動(dòng)脈和大血管手術(shù)牙科手術(shù)頸動(dòng)脈手術(shù)周圍血管手術(shù)內(nèi)分泌手術(shù)周圍動(dòng)脈血管重建眼科手術(shù)頭頸部手術(shù)婦科手術(shù)血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)整形手術(shù)神經(jīng)手術(shù)或骨科大手術(shù)骨科小手術(shù)肺/腎/肝移植手術(shù)泌尿科小手術(shù)泌尿科大手術(shù)朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!表2重要建議一覽續(xù)建議證據(jù)級(jí)別證據(jù)水平超聲心動(dòng)圖不推薦無(wú)癥狀患者進(jìn)行靜息超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)價(jià)左室狀態(tài)。ⅢB負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于有三種及以上危險(xiǎn)因素且擬行高危手術(shù)的患者，推薦予以負(fù)荷試驗(yàn)。ⅠC對(duì)于擬行低危手術(shù)的患者，不推薦予以負(fù)荷試驗(yàn)。ⅢC術(shù)前冠脈造影對(duì)于急性ST段抬高心肌梗死患者，推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅠA對(duì)于非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛患者，推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅠA對(duì)于經(jīng)合理藥物治療但病情仍無(wú)法控制的心絞痛患者，推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅠA對(duì)于擬行低危手術(shù)且心臟狀態(tài)穩(wěn)定的患者，不推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅢC朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!二、降低術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的策略

(二)血運(yùn)重建

預(yù)防性心臟血運(yùn)重建的主要目的在于，預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生致死性心梗。血運(yùn)重建對(duì)血管嚴(yán)重狹窄患者尤為有效，但無(wú)法預(yù)防手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)易損斑塊破裂。冠脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后多年患者在冠脈支架置入術(shù)后數(shù)周PCI術(shù)后患者接受非心臟手術(shù)的推薦時(shí)機(jī)見(jiàn)圖1。朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!緊急情況急診手術(shù)存在心臟不穩(wěn)定情況三、準(zhǔn)確評(píng)估與處理的七步驟評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明確功能狀況術(shù)前藥物使用情況朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理共14頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!三、準(zhǔn)確評(píng)估與處理的七步驟

第七步：負(fù)荷試驗(yàn)未誘發(fā)出缺血或僅引起輕、中度缺血：可按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，推薦術(shù)前使用他汀類藥物和小劑量β受體阻滯劑