河北省滄州中西醫結合醫院心內一科

王植榮王立新*楊靜PCI術后合并腸系膜動脈破裂大出血休克搶救成功一例一般情況李**、男性、58歲、ID:0000422966主訴：發作性胸痛17年（1997年起病），加重2.5月于2014-4-14入院。現病史患者源于17年前出現勞力性心前區疼痛，休息緩解，曾診斷冠心病，間斷服用魯南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治療。5年前（2009年2月出現發作性心前區疼痛，疼痛劇烈，向左肩臂放散，伴大汗，持續1小時不緩解，就診于我市中心醫院，）患“急性下壁心肌梗死”，當時行冠脈造影示三支病變，右冠100%閉塞、回旋支95%狹窄，前降支70%狹窄；分別于右冠植入2枚支架，回旋支植入1枚支架。期間因泛影葡胺嚴重過敏休克搶救成功。術后病情尚穩定，能從事一般工作，無心絞痛發作。2014年2月（入院前2.5月）開始再次出現心前區疼痛癥狀（活動耐量僅為步行100余米）。發作頻繁，一天由2、3次發展至5、6次，持續時間由2、3分鐘逐漸增至10余分鐘經含服硝酸甘油緩解，嚴重時出大汗，瀕危感。個人史吸煙史20年，一天1-2包，已戒17年。飲酒史20年，一天2、3兩，已戒17年。入院查體BP140/80mmHg雙肺呼吸音稍低，未聞及細濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，心音低鈍，A2>P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙側足背動脈搏動一致，無明顯減弱。心電圖（2014-04-14）UCG（2014-04-14）LVEDD46mmLVEF63%未見節段性室壁運動異常藥物治療方案阿司匹林腸溶片0.1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀鈣20mgQn倍他樂克片25mgBid貝那普利10mgQd硝酸異山梨酯片20mgBid低分子肝素5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲雙胍0.5TidCAG+PCI（2014-04-15）術后心電圖血糖監測記錄術后無胸痛再次發作！感覺良好!術后第3天家屬要求出院，我們阻止了。2014-04-18（D+3）下午災難來了災難來了！2014-04-18：16:30（D+3）患者出現嚴重腹痛不適，隨即出現明顯暗紅色至鮮紅色血樣便，半小時內共排鮮血便約2500ml-3000ml。血壓70/40mmHg心率65次/分面色蒼白，周身濕冷，大汗，瀕死感隨即出現明顯胸痛不適搶救方案停止使用所有抗血小板、抗凝藥物輸注紅細胞8U積極補液5%碳酸氫鈉250ml靜滴糾酸擴容多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg維持血壓，仍偏低，且出現劇烈心前區疼痛反復嗎啡靜注緩解胸痛患者處境極其危險怎么辦？立即請消化科、普外科、、血管外科、介入科會診。會診結果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克診斷明確，考慮腸系膜動脈破裂出血，最后決定行介入檢查明確診斷以及采取相應的止血治療。積極輸血、補液并腸系膜動脈造影準備介入封堵治療將介入鋼絲進入腸系膜上動脈，此時發生了腸系膜動脈嚴重痙攣，出血破口“消失”。觀察1小時痙攣無緩解，無出血，終止手術。積極搶救8小時后生命體征逐漸平穩血壓穩定于120-140/70-80mmHg心率70-90次/分肢體溫暖、神志清楚美中不足仍有反復的胸痛及呼吸困難發作，大汗CK-MB173u/LTnT0.38ug/LBNP1663pg/ml心電圖V2-4持續抬高再次出現狀況2014-04-2015:10患者訴心慌、憋氣，不能平臥（40度斜坡臥位），有汗。心電監護示：快速房顫，心室率波動于150-180次/分。心電圖示:廣泛ST段抬高（V1-5導聯）給予：倍他樂克12.5mg舌下含服，西地蘭0.2mg緩慢靜注。觀察30分鐘，房顫未能轉復。給予可達龍150mg稀釋后緩慢靜注，仍未轉復，可達龍維持靜點，約6小時轉復竇律。繼續維持可達龍靜點。UCG（2014-04-23）LVEDD54mm（入院時46mm）LVEF40%（入院時63%）前間壁、左室前壁、心尖部節段性室壁運動幅度減低，室壁變薄。少量心包積液左上肢、左下肢靜脈炎并血栓形成進一步調整治療方案2014-04-23患者已5天無明顯血便，3天大便成形為黃色，便潛血陰性。討論后加用氯吡格雷75mgQD、通脈養心丸、水蛭膠囊、益氣復脈通脈養心、活血化瘀治療。硝酸甘油13ug/min新活素呋塞米40mg每日1-2次（據血壓及出入量）亞安培南及莫西沙星控制感染白細胞監測血紅蛋白監測BNP監測血小板監測血栓彈力圖（2014-4-30）AA抑制率40%ADP抑制率52%策略氯吡格雷150mgQD（1個月后復查血栓彈力圖）復查UCG（2014-05-02）LVEDD50mm（46mm、54mm、50mm)LVEF48%(63%、40%、48%)前間壁、左室前壁、心尖部節段性室壁運動幅度略減低，室壁變薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并機化出院（2014-05-03）氯吡咯雷片150mgQD阿托伐他汀鈣20mgQn倍他樂克片25mgBid貝那普利10mgQd硝酸異山梨酯片20mgBid門冬胰島素50早26u午10u晚24u通脈養心丸40丸Bid水蛭膠囊2粒Tid下消化道出血原因消化道出血在消化內科領域極為常見，是消化內科的常見急癥。在其他各個專科領域，消化道出血則常以并發癥的形式出現。因此，如何正確診斷和處理消化道出血，關系到能否及時挽救患者生命、將有限的醫療資源發揮最大的醫療效用等一系列的重要問題。消化道出血可因消化道本身的炎癥，機械性損傷，血管病變，腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。此患者造影明確腸系膜動脈破裂出血臨床上腸系膜動脈瘤(mesentericaneurysm)破裂出血發生率為13%。此患者未發現動脈瘤。此患者大出血原因我們考慮：曾有闌尾炎手術史（機械性損傷），術后繼發腹腔膿腫，本身嚴重血管病變，可能導致腸系膜動脈某些部位結構薄弱或退變而致。經驗和教訓并發癥與合并癥需要時刻警惕臨床判斷需要快速、正確搶救不能猶豫術后出現下消化道