鎮靜與鎮痛

（analgo-sedation）心內科鎮靜與鎮痛

（analgo-sedation）心內科1重癥監護醫學（CriticalCareMedicine）是近20年來發展起來的一門醫學分科。加強監護病房（ICU）或心臟監護病房（CCU）是由受到專門訓練的醫護人員，利用先進的監護設備和急救措施對各種重癥及并發癥進行全面的監護和治療的單位。鎮靜鎮痛技術是ICU中需掌握的特殊技術重癥監護醫學（CriticalCareMedicine）2重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分根據重癥病人的不同需要，了解常用鎮靜、鎮痛藥物的藥理作用及相互影響，提高藥物應用的安全性和療效，達到最佳的預期效果是當務之急！重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分根據重癥病人3重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應激反應解除疼痛使機械通氣容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復患者的晝夜生理節律重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分解除焦慮、4鎮靜藥物指對中樞神經系統廣泛抑制的藥物。作用機理：選擇性阻斷腦干網狀上行激活系統，擬似或促進GABA作用，加強大腦皮質的抑制過程。鎮靜藥物指對中樞神經系統廣泛抑制的藥物。5鎮靜藥物小劑量：鎮靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用鎮靜藥物小劑量：鎮靜作用，用于治療焦慮、緊張6理想鎮靜劑

鎮靜作用強對呼吸、循環影響小一定的鎮痛作用作用時間短無藥物蓄積作用理想鎮靜劑鎮靜作用強7鎮痛藥物主要作用于中樞神經系統、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區的阿片受體結合，模擬腦啡肽而發揮作用鎮痛藥物主要作用于中樞神經系統、選擇性的抑制痛覺的藥物8鎮靜與鎮痛課件9常用的鎮靜藥和鎮痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚常用的鎮靜藥和鎮痛藥嗎啡10鎮靜藥物應用的適應癥

術后鎮靜

術后24h鎮靜渡過手術后急性恢復期機械通氣支持纖維支氣管鏡檢查PCS-抗焦慮腦外傷病人——預防顱內壓升高鎮靜藥物應用的適應癥術后鎮靜11鎮靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級鎮靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分12Ramsay鎮靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應4級病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級深睡或麻醉狀態(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)Ramsay鎮靜分級1級病人焦慮、煩躁不安13OAA/S評分標準反應性語音面部表情眼睛評分對正常語調呼名反應快正常正常清澈，無眼瞼下垂5清醒對正常語調呼名反應冷淡稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂4僅對大聲和/或反復呼名有反應不清或明顯減慢明顯放松凝視或眼瞼明顯下垂3淺睡僅對輕推動有反應吐字不清

2對推動無反應

1深睡OAA/S評分標準反應性語音面部眼睛評分對正常語調呼名反應快14鎮靜鎮痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！鎮靜鎮痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！15咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）16咪唑安定

是最新一代的苯二氮卓類藥物

1973年首先合成1982年用于臨床1986年引入國內臨床麻醉

目前被廣泛的應用于臨床麻醉

術前用藥、ICU鎮靜門診鎮靜麻醉下手術口服催眠等咪唑安定是最新一代的苯二氮卓類藥物17咪唑安定之作用機制通過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經系統GABAA受體的親和力，加強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用，達到鎮靜催眠的作用(見下圖)咪唑安定之作用機制通過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經18鎮靜與鎮痛課件19咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性鎮靜、抗焦慮作用強順行性遺忘作用強易于與其他藥物聯合應用咪唑安定之主要特征消除半衰期短20半衰期短

——1.5~2.5小時，適于手術和ICU鎮靜半衰期短

——1.5~2.5小時，適于手術和ICU鎮靜21水溶性

——局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎水溶性

——局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎22鎮靜、抗焦慮作用強

——藥效為安定的3倍，30~90s起效鎮靜、抗焦慮作用強

——藥效為安定的3倍，30~90s起23順行性遺忘作用強

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產生順行性遺忘作用強

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產生24易于與其他藥物聯合應用

——增加麻醉協同作用，效果更好，顯著降低費用易于與其他藥物聯合應用

——增加麻醉協同作用，效果更好，顯25與其他藥物的合用為當代麻醉藥物應用的新趨勢揚長避短、優勢互補減少各自用藥的副作用麻醉的預見性增強減少藥效在個體之間的差異顯著降低費用附加作用與其他藥物的合用為當代麻醉藥物應用的新趨勢26咪唑安定+異丙酚

為最佳組合協同作用費用減低安全性更高減少異丙酚用量50%用法：咪唑0.1mg/Kg誘導。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+異丙酚1~2mg/Kg/hr同時維持靜點咪唑安定+異丙酚為最佳組合27鎮靜與鎮痛課件28鎮靜與鎮痛課件29咪唑安定+阿片類鎮靜協同作用鎮痛作用加強合用劑量比單用減少75%以上蘇醒更快咪唑安定+阿片類鎮靜協同作用30咪唑安定+阿片類用藥原則：

先用芬太尼以判斷由芬太尼引起的鎮靜作用芬太尼首劑50ug,靜推，0.6~2.0ug/Kg/hr靜推咪唑安定開始劑量減至0.01~0.1mg/Kg/hr

咪唑安定+阿片類31其他

擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳對心血管和呼吸影響小肝臟代謝，腎臟排泄其他擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼），是麻醉更具32用法：用法：33應用咪唑安定的特點和優點（一）作用迅速——2~4min起效劑量可調節以用于各種程度的鎮靜強效抗焦慮作用有遺忘作用短效藥物，意識恢復快（持續16小時輸入后，停藥1小時后恢復）應用咪唑安定的特點和優點（一）作用迅速——2~4min起效34應用咪唑安定的特點和優點（二）

代謝作用無蓄積作用局部耐受性良好對血液動力學參數影響小費用較同類產品低，僅為異丙酚的1/4無直接鎮痛作用，可與阿片類鎮痛藥合用應用咪唑安定的特點和優點（二）代謝作用無蓄積作用35應用咪唑安定的特點和優點（三）

與ICU中其他藥物相互影響小藥代動力學不過渡受肝、腎功能影響對呼吸、循環抑制輕引起抽搐/肌肉強直的危險性小無過敏反應和免疫抑制應用咪唑安定的特點和優點（三）與ICU中其他藥物相互影響小36監護病房中的長程鎮靜（一）

持續靜脈輸注鎮靜誘導：0.03~0.1mg/Kg持續輸注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分3~4級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度監護病房中的長程鎮靜（一）持續靜脈輸注37監護病房中的長程鎮靜（二）間斷靜注鎮靜誘導：0.03~0.1mg/Kg根據病人反應追加劑量：1~1.5mg/次,20~30秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至達到滿意的鎮靜效果（Ramsay評分3~4級）監護病房中的長程鎮靜（二）間斷靜注38咪唑安定的其他應用（一）非機械通氣病人

☆鎮靜鎮痛兩者必須同時考慮

☆靜注1~2.5mg，1小時后可重復給藥

☆常規監測SpO2,吸氧咪唑安定的其他應用（一）非機械通氣病人39咪唑安定的其他應用（二）機械通氣病人

☆應用鎮靜鎮靜之前先調節優化通氣模式

☆輕度鎮靜就能耐受通氣支持

☆在通氣支持的基礎上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡氣體交換咪唑安定的其他應用（二）機械通氣病人40咪唑安定的其他應用（三）機械通氣病人

☆首劑0.05~0.1mg/Kg靜推，30秒注完

☆持續靜點0.1~0.2mg/Kg/h，即5~12mg/h

☆可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入☆用藥原則：適量、個體化、經常檢查鎮靜深度☆經常間歇嘗試減量或停藥咪唑安定的其他應用（三）機械通氣病人41咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼競爭性抑制咪唑安定與受體結合單次靜注氟馬澤尼（安易停）0.2~1mg

36秒自動睜眼

65秒完全清醒

拮抗效應持續90~120min有再次鎮靜可能咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼競爭性抑制咪唑安定與受體結42咪唑安定副作用與應用限制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可是血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用咪唑安定副作用與應用限制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸43謝謝！謝謝！44鎮靜與鎮痛

（analgo-sedation）心內科鎮靜與鎮痛

（analgo-sedation）心內科45重癥監護醫學（CriticalCareMedicine）是近20年來發展起來的一門醫學分科。加強監護病房（ICU）或心臟監護病房（CCU）是由受到專門訓練的醫護人員，利用先進的監護設備和急救措施對各種重癥及并發癥進行全面的監護和治療的單位。鎮靜鎮痛技術是ICU中需掌握的特殊技術重癥監護醫學（CriticalCareMedicine）46重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分根據重癥病人的不同需要，了解常用鎮靜、鎮痛藥物的藥理作用及相互影響，提高藥物應用的安全性和療效，達到最佳的預期效果是當務之急！重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分根據重癥病人47重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應激反應解除疼痛使機械通氣容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復患者的晝夜生理節律重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是監護的重要組成部分解除焦慮、48鎮靜藥物指對中樞神經系統廣泛抑制的藥物。作用機理：選擇性阻斷腦干網狀上行激活系統，擬似或促進GABA作用，加強大腦皮質的抑制過程。鎮靜藥物指對中樞神經系統廣泛抑制的藥物。49鎮靜藥物小劑量：鎮靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用鎮靜藥物小劑量：鎮靜作用，用于治療焦慮、緊張50理想鎮靜劑

鎮靜作用強對呼吸、循環影響小一定的鎮痛作用作用時間短無藥物蓄積作用理想鎮靜劑鎮靜作用強51鎮痛藥物主要作用于中樞神經系統、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區的阿片受體結合，模擬腦啡肽而發揮作用鎮痛藥物主要作用于中樞神經系統、選擇性的抑制痛覺的藥物52鎮靜與鎮痛課件53常用的鎮靜藥和鎮痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚常用的鎮靜藥和鎮痛藥嗎啡54鎮靜藥物應用的適應癥

術后鎮靜

術后24h鎮靜渡過手術后急性恢復期機械通氣支持纖維支氣管鏡檢查PCS-抗焦慮腦外傷病人——預防顱內壓升高鎮靜藥物應用的適應癥術后鎮靜55鎮靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級鎮靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分56Ramsay鎮靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應4級病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級深睡或麻醉狀態(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)Ramsay鎮靜分級1級病人焦慮、煩躁不安57OAA/S評分標準反應性語音面部表情眼睛評分對正常語調呼名反應快正常正常清澈，無眼瞼下垂5清醒對正常語調呼名反應冷淡稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂4僅對大聲和/或反復呼名有反應不清或明顯減慢明顯放松凝視或眼瞼明顯下垂3淺睡僅對輕推動有反應吐字不清

2對推動無反應

1深睡OAA/S評分標準反應性語音面部眼睛評分對正常語調呼名反應快58鎮靜鎮痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！鎮靜鎮痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！59咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）60咪唑安定

是最新一代的苯二氮卓類藥物

1973年首先合成1982年用于臨床1986年引入國內臨床麻醉

目前被廣泛的應用于臨床麻醉

術前用藥、ICU鎮靜門診鎮靜麻醉下手術口服催眠等咪唑安定是最新一代的苯二氮卓類藥物61咪唑安定之作用機制通過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經系統GABAA受體的親和力，加強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用，達到鎮靜催眠的作用(見下圖)咪唑安定之作用機制通過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經62鎮靜與鎮痛課件63咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性鎮靜、抗焦慮作用強順行性遺忘作用強易于與其他藥物聯合應用咪唑安定之主要特征消除半衰期短64半衰期短

——1.5~2.5小時，適于手術和ICU鎮靜半衰期短

——1.5~2.5小時，適于手術和ICU鎮靜65水溶性

——局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎水溶性

——局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎66鎮靜、抗焦慮作用強

——藥效為安定的3倍，30~90s起效鎮靜、抗焦慮作用強

——藥效為安定的3倍，30~90s起67順行性遺忘作用強

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產生順行性遺忘作用強

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產生68易于與其他藥物聯合應用

——增加麻醉協同作用，效果更好，顯著降低費用易于與其他藥物聯合應用

——增加麻醉協同作用，效果更好，顯69與其他藥物的合用為當代麻醉藥物應用的新趨勢揚長避短、優勢互補減少各自用藥的副作用麻醉的預見性增強減少藥效在個體之間的差異顯著降低費用附加作用與其他藥物的合用為當代麻醉藥物應用的新趨勢70咪唑安定+異丙酚

為最佳組合協同作用費用減低安全性更高減少異丙酚用量50%用法：咪唑0.1mg/Kg誘導。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+異丙酚1~2mg/Kg/hr同時維持靜點咪唑安定+異丙酚為最佳組合71鎮靜與鎮痛課件72鎮靜與鎮痛課件73咪唑安定+阿片類鎮靜協同作用鎮痛作用加強合用劑量比單用減少75%以上蘇醒更快咪唑安定+阿片類鎮靜協同作用74咪唑安定+阿片類用藥原則：

先用芬太尼以判斷由芬太尼引起的鎮靜作用芬太尼首劑50ug,靜推，0.6~2.0ug/Kg/hr靜推咪唑安定開始劑量減至0.01~0.1mg/Kg/hr

咪唑安定+阿片類75其他

擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳對心血管和呼吸影響小肝臟代謝，腎臟排泄其他擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼），是麻醉更具76用法：用法：77應用咪唑安定的特點和優點（一）作用迅速——2~4min起效劑量可調節以用于各種程度的鎮靜強效抗焦慮作用有遺忘作用短效藥物，意識恢復快（持續16小時輸入后，停藥1小時后恢復）應用咪唑安定的特點和優點（一）作用迅速——2~4min起效78應用咪唑安定的特點和優點（二）

代謝作用無蓄積作用局部耐受性良好對血液動力學參數影響小費用較同類產品低，僅為異丙酚的1/4無直接鎮痛作用，可與阿片類鎮痛藥合用應用咪唑安定的特點和優點（二）代謝作用無蓄積作用79應用咪唑安定的特點和優點（三）

與ICU中其他藥物相互影響小藥代動力學不過渡受肝、腎功能影響對呼吸、循環抑制輕引起抽搐/肌肉強直的危險性小無過敏反應和免疫抑制應用咪唑安定的特點和優點（三）與ICU中其他藥物相互影響小80監護病房中的長程鎮靜（一）

持續靜脈輸注鎮靜誘導：0.03~0.1mg/Kg持續輸注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分3~4級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度監