中國已躍居全球第二位糖尿病高發病率國家

僅次于印度

中國2004年及2006年的調研均提示僅1/4患者達到A1C≤6.5%IDMPS2006T2DM

全球基線數據–2007EASD壁報交流血糖、血脂、血壓三項達標者僅1.7%血糖控制現狀IDMPS2006T2DM

全球基線數據–2007EASD壁報交流

單純OAD治療者達總體的66.9%單純胰島素治療僅13.8%兩者聯合占15.7%根據降糖藥的治療分類

積極治療2型糖尿病“Wedon’tstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”“我們在胰島素的使用上并沒有做到真正的早期應用，使用過程中也不夠積極…”020406080100改變治療方案的比例當患者A1C>8%，改變現有治療方案的比例臨床惰性－“當需要時沒有進一步積極治療”飲食66.6%磺脲類35.3%二甲雙胍44.6%聯合治療18.6%當起始胰島素治療時,病人一般A1C>8%長達5年A1C>7%長達10年BrownJ,etal.DiabetesCare.;27:1535-40,2004.020406080100改變治療方案的比例當患者A1C>8%，改變現有治療方案的比例臨床惰性－“當需要時沒有進一步積極治療”飲食66.6%磺脲類35.3%二甲雙胍44.6%

聯合治療18.6%當起始胰島素治療時,病人一般A1C>8%長達5年A1C>7%長達10年BrownJ,etal.DiabetesCare.;27:1535-40,2004.需要盡快改為”下一步”治療,避免”臨床惰性”引起的高糖毒性!策略一:口服藥控制不佳盡早下一步治療基礎胰島素的及早使用首先控制空腹血糖(FixingFastingFirst)7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯合治療口服降糖藥+

基礎胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射傳統的階梯遞序方案導致治療時機的延遲CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.>10年7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯合治療口服降糖藥+

基礎胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.<5年XX積極血糖控制：

--盡早啟動基礎胰島素治療(<5年)?2008EASD/ADA共識:2型糖尿病高血糖控制指南診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經濟+格列酮類b

HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類d強化胰島素c+基礎胰島素c+磺脲類dHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強化治療+二甲雙胍+/?格列酮類a。A1C達標（<7％）前應每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b.與增加體液潴留、充血性心力衰竭和骨折的風險有關。羅格列酮可能與增加心梗風險有關，吡格列酮可能與此無關。c詳見胰島素治療的啟動及調整法則。d.盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應及治療費用應最好使用胰島素來啟動并強化治療+基礎/強化胰島素cDiabetologia（2008）51：8－11明確的風險提示2007《中國2型糖尿病防治指南》時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人（未治療）正常進餐進餐進餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎2糖尿病人（來得時治療后）來得時?治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”空腹高血糖空腹血糖正常化三餐正常↓不需加餐時治療三餐升高↓加上餐時治療早餐后升高↓加早餐時治療早晚餐后升高↓加早晚餐時治療空腹血糖正常化是胰島素個體化治療的基石空腹血糖正常化→針對性地選擇餐時治療藥物→個體化治療,精細降糖,安全達標來得時?組1N=1142NPH組1N=1162＋16％FBG變化(mg/dl)1。HershonKS,BlevinsTC,BlevinsTC,etal.EndocrPract.2004;10(1):10-17P＝0.0233

來得時?:有效實現空腹血糖達標FBG變化(mg/dl)預混胰島素組2N=63＋43%T=24周來得時?+OAD組(N=67)P＝0.002

2.JankaHU,PleweG,BuschK.JAmGeriatrSoc.2007;55(2):182-188.與NPH薈萃分析與預混比較(>65y)策略二:選擇理想的基礎胰島素作為啟始A1C下降的絕對值A1C達標率胰島素治療劑量低血糖發生率方案的復雜程度綜合評價胰島素方案的標準糖尿病治療是個體化和系統性的，所以評價胰島素方案也應該綜合多個重要因素評價，不應只看某一兩個指標。啟始胰島素治療首選理想的基礎胰島素選擇基礎優于預混選擇基礎優于短效/速效胰島素選擇理想的基礎胰島素基礎(甘精)

vs.預混

PremixGlargine選擇基礎優于預混020406061014182226hrs胰島素劑量和進餐時間38U10U餐時反應Insulinconc.(mU/L)NPH部分預混整體部分預混：復雜、不符合生理模式的治療方案！餐后高血糖兩餐間低血糖預混胰島素的釋放曲線‘夜間低血糖’甘精胰島素vs.預混胰島素：LAPTOP研究

LAPTOP

來得時+OAD預混30Rp值HbA1c下降絕對值(%)-1.64-1.310.0003研究終點時空腹血糖mg/dL(mmol/L)115(6.4)133(7.4)<0.0001體重增加(Kg)1.42.1<0.08確證的低血糖?(events/ptyr)4.19.9<0.0001研究終點的胰島素劑量(IU)28.264.5-方案復雜性1.符合生理需要1.不符合生理需要

2.簡單,方便2.復雜1.JankaHU,etal,DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9

一項多中心、開放研究(T=24周),

364例口服藥(磺脲＋雙胍)控制不佳的T2DM,隨機增加甘精胰島素qd或預混30Rbid010020030040004812162024hrs葡萄糖鉗夾試驗

門冬胰島素30甘精胰島素血漿胰島素濃度(pM)Luzioetal,Diabetologia2006門冬胰島素30胰島素的釋放曲線甘精胰島素vs.門冬胰島素30：INITIATE研究28周,平行研究，233名OAD血糖控制較差隨機加用甘精胰島素qd或Aspart70/30

bid。

INITIATE

來得時+OADAspart70/30+OADp值HbA1c下降絕對值(%)-2.36-2.79<0.01研究終點時空腹血糖mg/dL(mmol/L)117(6.5)127(7.1)NS體重增加(Kg)3.55.4<0.01確證的低血糖?(events/ptyr)0.73.4<0.05研究終點的胰島素劑量(IU)51.378.5<0.05方案復雜性1.符合生理需要1.不符合生理需要

2.簡單,方便2.復雜.Raskinetal,DiabetesCare2005;28:260-5甘精胰島素與預混胰島素研究結果比較甘精胰島素與預混胰島素研究結果比較laptop

INITIATE來得時+OADPrimix30RP值來得時+OAD

Aspart30P值Hba1c7.27.5–7.46.9

–Hba1c自基線的變化–1.64–1.310.0003–2.36–2.79<0.01FPG6.47.4<0.00016.57.1NSFPG6.47.4<0.00016.57.1NS體重增加（Kg)1.42.1<0.083.55.4<0.01胰島素劑量(Kg)

28.264.5–51.378.5<0.05確認的低血糖（事件/年）

4.19.9<0.00010.73.4<0.05基礎(甘精)Glargine選擇基礎優于短效/速效Regular/RapidInsulin短效/速效胰島素vs.甘精胰島素vs.賴脯胰島素：APOLLO研究N=4772型糖尿病HbA1c7.5%10.5%

FBG120mg/dL(6.7mmol/L)治療期(44周)

OAD

+甘精胰島素(10IU/QD起始)OAD+賴脯胰島素

(4IU/TID起始，三餐時注射)隨機進入治療組1:1(N=418)胰島素調整方案目標血糖:

FBG

100mg/dL(5.5mmol/L)

餐前BG100mg/dL(5.5mmol/L)

餐后

BG2h135mg/dL(7.5mmol/L)目標A1C<7%口服藥治療的2型糖尿病中基礎甘精胰島素和餐時賴脯胰島素的血糖控制等效性研究

Lancet.2008Mar29;371(9618):1073-84Lancet.2008Mar29;371(9618):1073-84甘精胰島素(N=205)賴脯胰島素(N=210)T＝44周A1C%FBG(mmol/L)HbA1c降幅相當顯著降低空腹血糖△=0.157(95%Cl-0.008to0.322)p<0.0001賴脯胰島素(N=210)甘精胰島素(N=205)甘精胰島素vs.賴脯胰島素：APOLLO研究Lancet.2008Mar29;371(9618):1073-84

甘精胰島素賴脯胰島素總體癥狀性低血糖夜間低血糖嚴重低血糖事件/患者-年

T＝44周各種低血糖發生率更少甘精胰島素vs.賴脯胰島素：APOLLO研究APOLLO研究小結OAD控制不佳的2型糖尿病患者添加一天一次長效甘精胰島素治療與一天三針賴脯胰島素方案相比：降低HbA1c相當，甘精組的基礎血糖水平更理想甘精胰島素治療的低血糖發生顯著更少，提示血糖波動更小，更安全甘精胰島素方案更簡單、更方便甘精胰島素可以幫助病人克服起始胰島素的主要障礙該研究結果提示：甘精胰島素＋OAD推薦為2型糖尿病患者胰島素起始治療的一線方案，并符合ADA/EASD共識推薦選擇理想的基礎胰島素NPH？–甘精？–地特？NPHGlargineDetemir甘精胰島素vs.NPH

Treat-to-Target（n＝765）：

多中心，隨機對照，1－2OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A1c在7.5%-10%。隨機加上睡前注射來得時或NPH，治療24周Glarginevs.NPHTreat-to-TargetA1C下降絕對值相似

:-1.7%vs.-1.7%

安全達標率提高25%的達標率(33.2%vs.26.7%,p<0.05)

低血糖發生率降低近60%的夜間低血糖發生率胰島素劑量相似

:0.4-0.5IU/kgRiddleMC,etal,DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6

2型糖尿病A1C水平和低血糖：Meta回歸分析來自6個研究的NPH（1563）與來得時（1520）低血糖風險比較選擇理想的基礎胰島素NPH？

–甘精？–地特？NPHGlargineDetemir0246810121416182022240.51.01.5368mg·Kg-1·min-1mg·Kg-1·min-1葡萄糖輸注率s.c.insulin0.35U/Kg0.050.100.150.050.100.15Time(hours)mU·Kg-1·min-1mU·Kg-1·min-1胰島素輸入率甘精胰島素(N=24)地特胰島素Mean±SE0000PorcellatiF,etal.DiabetesCare,2007.甘精胰島素vs.地特胰島素：葡萄糖鉗夾試驗甘精胰島素（來得時）更少的注射次數(1次/天);更少的胰島素劑量；更少注射部位反應率；而體重影響相似。來得時地特胰島素P值HbA1c降幅-1.5%-1.5%NS低血糖發生率(/年·人)6.25.8P=0.94注射次數每天1次55%每天2次45%每天1次

胰島素劑量(/天)0.44U/kg總體平均0.78U/kg;QD=0.52U/kg;Bid=1U/kg

體重增加(kg)+3.7+3.5(bid)

注射部位反應頻率(%)1.44.5

退出試驗人數比例(％)1321

甘精胰島素vs.地特胰島素對比研究一項諾和公司資助的開放，多中心的臨床研究：N=582例;T=52周Rosenstocketal.Diabetologia,200807版《中國2型糖尿病防治指南》指南明確了“理想的基礎胰島素”特性，來得時為最符合指南推薦的基礎胰島素：a.持續作用24小時b.平穩無峰c.低血糖發生率顯著低選擇理想的基礎胰島素甘精胰島素來得時是最符合指南推薦的基礎胰島素！NPH？

–甘精–地特？NPHGlargineDetemir甘精胰島素一天一次，促進達標1.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080?6.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia2006;49:442?51.3.BretzelRG,etal.Diabetes2006;55(suppl).Abstract326-OR.4.JankaH,etal.DiabetesCare2005;28:254?9.5.RosenstockJ,etal.DiabetesCare2006;29:554?9.6.Yki-JarvinenH,etal.DiabetesCare2007;30:1364-1369

7.

StandlE.etal.HormMetabRes2006;38:172-1778.GersteinH,etal.DiabeticMedicine2006;23:736–742HbA1c(%)APOLLO3LAPTOP4Triple

Therapy5LANMET21098765Treat-To-Target1

INITIATE67.147.156.967.146.808.718.858.809.58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIGHT8A1C<7%達標率為50-60%

每天一次,安全達標策略三：優化基礎胰島素治療積極調整基礎胰島素劑量直至空腹血糖達標及時個體化添加餐時胰島素(基礎＋餐時策略)胰島素的啟動和調整午餐前

血糖超出范圍:早餐時加用速效胰島素晚餐前血糖超出范圍:早餐時加用NPH胰島素或午餐時加用速效胰島素睡前血糖超出范圍:晚餐時加用速效胰島素NathanDMetal.DiabetesCare.2006;29(8):1963-72.繼續方案;每3個月測一次HbA1c如果空腹血糖在目標范圍內，在午餐、晚餐和睡前測量血糖。

根據血糖結果，增加第二次注射(通常可以從~4單位開始，每3天調整2單位，直到血糖在目標范圍內)復查餐前血糖水平，如果超出范圍，可能需要再增加注射次數；如果HbA1c

繼續超出范圍，測量餐后2小時水平，并調整餐前速效胰島素如果HbA1c

≤7%...睡前中效胰島素,或睡前或早晨長效胰島素(以10單位或0.2單位/kg開始)測定空腹血糖，并提高劑量，直至目標范圍如果HbA1c

7%...低血糖或FG>3.89mmol/l(70mg/dl):

減少睡前劑量≥4單位(或10%，如果劑量>60單位)繼續方案;每3個月測一次HbA1c目標范圍:

3.89-7.22mmol/L(70-130mg/dL)如果HbA1c

≤7%...如果HbA1c

7%...臨床研究FPG目標終點來得時?劑量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1≤100mg/dl0.41+0.28-1.64%Treat-to-Target2≤100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4vs.Mix3080-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6Lantus≤100mg/dl個人組:0.64+0.05

集體組:0.60+0.05-2.0%積極調整來得時?劑量1-Diabet.Med.2006,23(7)736-42INSIGHT2-Diabetescare2003(26)3080treat-to-target3-Diabetologia2006(49)442-51LANMET4-Diabetescare2005(28)260INITIATEvs.Mix305-DiabetesCare2007(30)1364-9積極調整來得時?劑量1-Diabet.Med.2006,23(7)736-42INSIGHT2-Diabetescare2003(26)3080treat-to-target3-Diabetologia2006(49)442-51LANMET4-Diabetescare2005(28)260INITIATEvs.Mix305-DiabetesCare2007(30)1364-9臨床研究FPG目標終點來得時?劑量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1≤100mg/dl0.41+0.28-1.64%Treat-to-Target2≤100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4vs.Mix3080-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6Lantus≤100mg/dl個人組:0.64+0.05

集體組:0.60+0.05-2.0%鎖定FBG正常化目標,積極調整來得時?劑量至0.4－0.7IU/kgDiabetesMetabResRev2007;23:257–264.基礎+餐時治療策略--持續血糖控制的階梯性強化治療來得時足量使用Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia2006;49:442-451.Glargine+MetforminNPH+Metformin血糖（mmol/l)161284 BB AB BL AL BDAD22.00 04.00BB=beforebreakfast;AB=afterbreakfast;BL=beforelunch;AL=afterlunch;BD=beforedinner;AD=afterdinner.LANMET研究啟示:p=0.07p=0.0003預計可以將A1C下降0.2-0.4%即從7.1%降至6.9-6.7%基礎＋1餐時劑量最大化直至FPG達標后，加1針餐時胰島素可進一步優化治療導入期25-36周p=0.0047分層篩選期

1–3周主餐晚餐午餐早餐入組前篩選

1–2周甘精胰島素

+OAD入組標準2型糖尿病HbA1c>6.5–9%入組前已使用甘精胰島素+OADs3個月以上FBG120mg/dL調整目標值:

2h

餐后血糖:135mg/dLFBG:100mg/dL治療期24周隨訪1周主餐組(N=154)

甘精胰島素+OAD+

一天一次谷賴胰島素早餐組(N=162)

甘精胰島素+OAD+

一天一次谷賴胰島素隨機2h-pp=2-hour餐后BGFBG=空腹血糖;OAD=口服降糖藥OPAL研究:

基礎胰島素和口服降糖藥聯合單劑量谷賴胰島素治療2型糖尿病FerlinzKetal.Diabetologia,2007晚餐午餐FerlinzKetal.Diabetologia,2007基線終點總體6.76.86.97.07.17.27.37.4HbA1c(%)7.36.9主餐組p<0.00017.37.07.47.0p<0.0001早餐組p<0.0001

(N=162)

(N=154)

(N=316)OPAL研究:

基礎胰島素和口服降糖藥聯合單劑量谷賴胰島素治療2型糖尿病27.833.8HbA1c

6.5%(%)0510152025303540p=0.21Calculatedfortheper-protocolanalysisset(N=316)早餐組主餐組FerlinzKetal.Diabetologia,2007HbA1c≤6.5%患者比例

(N=162)

(N=154)OPAL研究:

基礎胰島素和口服降糖藥聯合單劑量谷賴胰島素治療2型糖尿病OPAL研究提示:

在一天一次甘精胰島素治療基礎