腦出血診治進展

(Intracerebralhaemorrhage)

山東大學齊魯醫院腦血管科王翠蘭2010-4-251內容ICH影像學診斷進展HaematomaenlargementCerebralmicrobleeds(CMBs)高血壓性ICH治療研究進展earlyhaemostasismanagementofbloodpressureopensurgicalandminimallyinvasivesurgicaltechniquestoremoveclot2010-4-252一、ICH影像學診斷進展CT首選診斷手段CT靜脈造影劑血腫周邊外滲提示進行性出血MRI梯度回波系列（T2＊）檢測亞急性顱內出血具有高度的敏感性和特異性，可以檢測微出血2010-4-253早期血腫擴大

(haematomaenlargement)2010-4-255定義及判定標準尚無明確的定義，一般認為是由于持續活動性出血而不斷擴大的現象及過程有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無統一的判定標準臨床應用較多的是Kazui等采用的標準:V2~V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4-Stroke,1997,28(12):2370-23752010-4-256發生機制尚不清楚通常解釋原出血血管破裂部位的持續性出血或再次出血。出血灶周圍壞死和水腫組織內的繼發性出血,表現為多個小血管破裂出血此觀點易于解釋外形不規則的血腫更易擴大的現象,血腫不規則多為多根血管的活動性出血具體發生機制有待于尸檢等進一步研究觀察2010-4-257發生率及發生時間發生率：定義及判定標準的不同，發病后首次CT檢查時間的不一致，發生率差異較大，范圍為5.8%~72.9%發生時間：多發生于6h內，尤其3h內，少數發生在6~24h，24h后幾乎不再出現血腫擴大2010-4-258與臨床表現、預后的關系血腫擴大與早期神經功能惡化密切相關早期血腫擴大是ICH患者48h內臨床癥狀惡化的獨立預測因素ICH早期血腫擴大患者致殘率、病死率均明顯增加2010-4-2510CMBs的影像學診斷：T2加權GER

2010-4-2512RecommendedcriteriaforidentificationofcerebralmicrobleedsBlacklesionsonT2*-weightedMRIRoundorovoidlesions(ratherthanlinear)BloomingeffectonT2*-weightedMRIDevoidofsignalhyperintensityonT1-weightedorT2-weightedsequencesAtleasthalfoflesionsurroundedbybrainparenchymaDistinctfromotherpotentialmimicssuchasironorcalciumdeposits,bone,orvesselflowvoidsClinicalhistoryexcludingtraumaticdiffuseaxonalinjury/neurologyVol8February2009:165-1742010-4-2514CMBs的可能病因和高危因素腔隙性腦梗死腦實質出血抗血小板聚集或抗凝治療腦淀粉樣血管病伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)血脂：低血清膽固醇水平高血壓：高血壓性小血管病或高血壓性ICH的典型區域出現CMB，提示應強化抗高血壓治療白質疏松2010-4-2515CMBs臨床意義CMBs已被作為血管壁疾病的標志,有增加實質內出血的傾向CMBs對卒中患者出血性轉化具有預測意義CMBs也可能是導致認知障礙的潛在血管病變(如CAA或高血壓性小血管病)的生物學標志2010-4-2516二、ICH治療研究進展防止血腫繼續擴大控制血壓超早期止血治療超早期手術治療2010-4-2517一般治療保持呼吸道通暢吸氧：有意識障礙、有缺氧者(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)應給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發病第2~3天即應鼻飼對癥治療過度煩躁不安的患者可適量用鎮靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預防感染加強口腔護理,及時吸痰,保持呼吸道通暢留置導尿時應做膀胱沖洗昏迷患者可酌情用抗生素預防感染2010-4-2518fVIIalimitshaematomaenlargement一項中等規模(n=399)的Ⅱ期臨床試驗顯示，在發病后最初的3小時內使用rFVIIa（40μm/kg,80μm/kg,or160μg/kg）可延緩出血的進展NEnglJMed,2005,352(8):777-7852007年完成的Ⅲ期臨床試驗（AcuteHemorrhagicStrokeTreatment(FAST)trial）(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時死亡和殘疾,仍需更大規模的臨床試驗證亞組分析：年齡<70歲，出血量<60ml，腦室內出血量<5ml，應用時間<2.5h可獲益。2010-4-2520Mayer提出了腦出血超早期止血的必要性

-Stroke,2003,34(7):224-229認為超早期止血有助于盡可能減小血腫擴大，從而改善預后腦出血患者早期常常有血腫擴大血腫的體積是判斷腦出血預后的主要因素治療時間窗非常重要，應該是越早用藥越好應在出血6h內采取止血治療,其中以在3h內采取止血治療效果最佳2010-4-2521Managementofintracranialhypertension抬高床頭床頭抬高30度患者的頭部應保持在中線位置對于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降止痛和鎮靜躁動患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時，應予靜脈鎮靜以減輕疼痛并避免顱內壓升高靜脈鎮靜可選用異丙酚、咪達唑侖等,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等2010-4-2523Managementofintracranialhypertension降顱壓藥物:各指南均建議以高滲脫水藥為主我國指南推薦首選20%甘露醇(125~250ml快速靜滴,每6~8小時1次,連用5~7天)；亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高滲鹽水等；不建議使用類固醇；應用脫水藥時應注意監測尿量、電解質及心腎功能。2010-4-2524Managementofbloodpressure對于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭議基于患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內壓情況等個體化降壓的理念開始降壓及血壓控制的具體水平尚不確定ATACH和INTERACT試驗發現BP<140mmHg可減少血腫的擴大，未增加不良事件NeurocritCare,2007,6:56–66LancetNeurol,2008,7:391–99.2010-4-25262007年AHA對自發性ICH血壓升高時的治療建議收縮壓(SBP)>200mmHg或平均動脈壓(MAP)>150mmHg，持續靜脈輸注積極降壓，并每5分鐘監測1次血壓;SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內壓升高的證據或懷疑顱內壓升高，應考慮監測顱內壓，可間斷或持續靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60~80mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒有顱內壓升高的證據，可間斷或持續靜脈給藥適度降壓(MAP=110mmHg或目標血壓為160/90mmHg)，并每隔15分鐘重復查體1次，使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下。2010-4-25272006年歐洲指南(EUSI)的意見對合并急性心衰、腎衰、急性心肌梗死、動脈夾層等其它降壓治療適應證的ICH患者應予以降壓治療外，不推薦常規降壓治療若患者有高血壓病史或慢性高血壓的體征(ECG、視網膜)，SBP>180mmHg和(或)舒張壓>105mmHg時開始治療，目標血壓為170/100mmHg(或MAP為125mmHg)；若患者無高血壓病史，SBP>160mmHg和(或)舒張壓>95mmHg時開始治療,目標血壓為150/90mmHg(或MAP為110mmHg)2010-4-2528降壓注意事項應避免過快的降壓，避免MAP下降幅度>20%，對于經連續監測提示顱內壓高的患者，其目標血壓應適當提高，以保證足夠的腦注壓；降壓藥物應選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑；謹慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等2010-4-2530Seizuretreatment8%腦葉出血或血腫擴大的ICH患者在發病后1月內有癲癇發作Epilepsia,2002,43:1175–80持續腦電監護發現，28%的患者在入院72h內有亞臨床癇性發作Neurology2003;60:1441–46EUSI詳細闡述了ICH患者抗癇治療的原則有癲癇臨床發作者應抗癇治療，治療應持續30天后逐漸減量停藥；若癲癇復發，應長期抗癲癇治療；應逐級選用抗癲癇藥物2010-4-2531Managementofmedicalcomplicationsgastrichaemorrhages:30%,ProphylacticH2blockersordrugs;deep-venousthrombosisInthefirst2weeksTheseventhAmericanCollegeofChestPhysicianspanelrecommendsthatalow-doseregimenofsubcutaneousheparinorlow-molecular-weightheparincanbestartedontheseconddayafteronsetofintracerebralhaemorrhageinneurologicallystablepatients.Chest2004,126(3suppl):483–512S.2010-4-2532Managementofmedicalcomplicationsdeep-venousthrombosisOnceadeep-venousthromboembolismdevelops?Inferiorvena-cavafiltersora5–10daycourseoffull-doselow-molecular-weightheparinfollowedby3monthsoflower-doselowmolecular-weightheparinarepossiblealternativestowarfarinStroke,2003,34:2999–30052010-4-2533ManagementofmedicalcomplicationsControlofhyperthermia發熱會使卒中預后惡化亞低溫是一項有前途的治療措施臨床試驗證據不足，各指南均未推薦常規使用AHA和我國指南推薦對ICH合并發熱的患者予病因和降溫治療2010-4-2534ManagementofmedicalcomplicationsControlofhyperglycaemia目前證據支持卒中后最初24小時內持續高血糖(>140mg/dL,7.8mmol/L)者預后不佳。AHA缺血性卒中指南推薦當血糖濃度>185mg/dL(10.3mmol/L)，甚至在>140mg/dL(7.8mmol/L)時，可開始胰島素治療，建議密切監測血糖濃度并調整胰島素劑量，以避免低血糖的發生。2007年AHA根據專家共識推薦在ICH的治療中也使用這一建議。中國指南建議血糖超過11·1mmol/L時，應予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。2010-4-2535Intracerebralhaemorrhagerelatedtouseoforalanticoagulantsorantithromboticdrugs有資料顯示在ICH發生前使用了抗凝治療(華法令)和抗血小板治療可能會增加死亡率口服抗凝藥后發生ICH的致死率高達67%治療與抗凝藥物相關ICH的藥物有多種維生素K、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物以及rFⅦa所有的干預方法都有血栓形成的風險這些方法都沒有隨機對照試驗的支持2010-4-2536Theclinicalissueregardingreinstitutionofanticoagulationiscontroversial.BoththeASAStrokeCouncilandtheEUSIguidelinesrecommendwarfarincanbestartedagaininpatientsataveryhighriskofthromboembolismat7–14daysafteronsetoftheoriginalintracerebralhaemorrhage2010-4-2537康復治療各指南均推薦對臨床病情穩定的ICH患者早期開始活動和進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。2010-4-2538Surgicalevacuation迄今為止，尚沒有足夠證據證明早期手術治療優于內科保守治療目前最大樣本量的隨機對照研究是STICH試驗27個國家的83個中心的1033例患者，隨機分為早期手術組和早期保守治療組6個月隨訪結果顯示兩組的病死和殘疾率差異無統計學意義Lancet,2005,365(9457):387-39