PICC穿刺技術及導管維護護理部戶瑞雪PICC穿刺技術及導管維護護理部1PICC穿刺技術及導管維護穿刺技術1、傳統PICC置管技術2、塞丁格穿刺技術導管維護1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導管沖洗PICC穿刺技術及導管維護穿刺技術導管維護2PICC穿刺技術1、傳統PICC置管技術2、塞丁穿刺技術PICC穿刺技術1、傳統PICC置管技術3PICC概述定義：PICC是一種經過外周靜脈插入到中心靜脈的導管PICC概述定義：PICC是一種經過外周靜脈插入到4PICC優勢1、提供可靠的輸液取血等途徑2、保護患者的周邊血管，降低靜脈炎、滲液的發生3、病人更舒適，長期留置的患者不受地點限制，不影響工作和學習，中長期導管留置5天-1年4、與其他中心靜脈輸液導管置入操作過程相比PICC危險性最低PICC優勢1、提供可靠的輸液取血等途徑2、保護患者的周邊血5PICC適應癥輸液：需要長期靜脈輸液的患者通路：缺乏外周靜脈通路傾向的患者藥物：輸注刺激性藥物的患者，如化療藥物等液體：輸注高滲透性或黏稠性液體的患者，如胃腸外營養液、脂肪乳等。PICC適應癥輸液：需要長期靜脈輸液的患者6PICC禁忌癥1、嚴重出血性疾病2、有靜脈血栓形成史3、患者攜帶感染源、患者不配合治療4、置管途徑有血管外科手術史或外傷史5、外周靜脈不能確認、上肢浮腫6、上腔靜脈梗阻、上肢或胸部接受過放射治療、乳房切除患側PICC禁忌癥1、嚴重出血性疾病7PICC的局限性局限性：1、須有可穿刺的靜脈2、偶爾發生一過性機械性靜脈炎PICC的局限性局限性：8PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈……首選肘正中靜脈……次選頭靜脈……第三選擇PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈9貴要靜脈起于手背靜脈網的尺側，上行逐漸轉至前臂的掌側面，在肘窩處接受肘正中靜脈與頭靜脈相交通，貴要靜脈主干則沿肱二頭肌內側緣繼續上行，最后注入腋靜脈。貴要靜脈起于手背靜脈網的尺側，上行逐漸轉至前臂的掌側面，在肘10PICC靜脈選擇貴要靜脈（首選）優點：1、上臂最粗最直的通路2、上臂與身體成90度角時，更容易穿刺缺點：1、位置遠離中線，使插入和護理困難2、只很短的一段血管能夠觸摸到PICC靜脈選擇貴要靜脈（首選）11PICC靜脈選擇前臂正中靜脈：優點：1、易于穿刺和護理2、是肘窩部最突出的血管缺點1、不同病人之間解剖差異較大2、由于靜脈瓣的存在，放置導管有一定難度。PICC靜脈選擇前臂正中靜脈：12PICC靜脈選擇頭靜脈：優點：1、易于穿刺放置和護理2、容易觸摸和定位缺點：1、血管較細且扭曲2、匯入頭靜脈時呈一定的角度，可能導致導管推進困難。3、在前臂以下血管腔比較狹窄PICC靜脈選擇頭靜脈：13PICC穿刺技術及導管課件14傳統PICC導管置管操作流程傳統PICC導管置管操作流程15置管前的準備工作置管前的評估（一）了解患者給藥方式、療程靜脈的正確評估——是否適合以往的手術放療病人的個體狀況

-胸廓是否畸形是否乳腺癌根治后

-是否手臂、肩部、胸部有外傷史

-上腔靜脈壓迫綜合癥病人對PICC導管的接受程度置管前的準備工作置管前的評估（一）16置管前的評估（二）

觸診，不要僅依靠眼睛觀察血管同時評估雙側上肢優選右側手臂血管考慮患者的活動情況柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣置管前的評估（二）

觸診，不要僅依靠眼睛觀察血管柔軟、粗直、17

置管前的準備工作和患者談話：向患者詳細介紹置管的方法、目的、意義和作用及可能出現的并發癥，使患者充分認識置管過程、置管互動維護，消除患者的顧慮置管前的準備工作和患者談話：向患者詳細介紹置管的18取得患者同意并簽署《PICC置管知情同意書》取得患者同意并簽署《PICC置管知情同意書》19置管前的準備工作置管室內環境清潔、明亮，紫外線消毒30分鐘，病室人員減少到最少，限制活動。置管前的準備工作置管室內環境清潔、明亮，紫外線消毒30分鐘，20置管前的準備工作操作者用流動水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圓帽置管前的準備工作操作者用流動水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圓21置管前的準備工作準備用物PICC穿刺包、皮膚消毒劑、0.9%生理鹽水、注射器、無菌手套、止血帶、彈力繃帶、皮尺、置管記錄本等。置管前的準備工作準備用物22確定靜脈、穿刺點及所需置管長度1、患者平臥、上肢外展并與軀干呈90度2、確定靜脈及穿刺點（肘下兩橫指外進針最佳）確定靜脈、穿刺點及所需置管長度1、患者平臥、上肢外展并與軀干23測量置管長度確定置管長度。測量法：從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節反折再向下至第三肋間隙。（頭靜脈要長于貴要靜脈，左臂應長于右臂）測量置管長度確定置管長度。241、上臂中間周長

2、兩手測量并記錄數據

3、定期測量留置手臂周長

4、〉2厘米考慮血栓或靜脈炎的出現

測量上臂圍

1、上臂中間周長

2、兩手測量并記錄數據

25穿刺部位消毒鋪單全臂消毒無菌單鋪單穿刺部位消毒鋪單全臂消毒26置管步驟1、穿隔離衣2、戴無菌手套3、預沖導管及套件4、浸潤導管外部5、穿刺進針6、推進穿刺鞘7、按壓穿刺點上方8、撤出鋼針9、緩慢送入導管10、撤出穿刺鞘11、撤出支撐導絲12、修剪導管13、安裝連接器14、檢查回血15、正壓封管16、涂擦皮膚保護劑置管步驟1、穿隔離衣27塞丁格穿刺技術經皮穿刺插入導管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射科醫師發明的塞丁格穿刺技術也稱為微插管鞘技，常應用于中心靜脈穿刺置管中。塞丁格穿刺技術經皮穿刺插入導管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射28塞丁格穿刺技術穿刺技術流程用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺通過套管針或小號針頭頭入導絲拔出穿刺針或套管沿導絲卷入擴張器插管器組件拔出導絲及擴張器通過導管器轉入導管到預定部位塞丁格穿刺技術穿刺技術流程用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺沿導29PICC穿刺技術及導管維護導管維護1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導管沖洗PICC穿刺技術及導管維護導管維護30更換敷料1、目的：保護穿刺點、避免污染，固定導管、預防感染2、更換頻率：每7天更換一次，包括思樂扣、透明貼膜，敷料松動或潮濕時隨時更換。如果是無菌紗布，應每24-48小時更換一次3、更換原則：1、嚴格按照無菌操作技術執行2、導管穿刺后24小時內，應更換一次敷料，之后每7天更換一次，如發現貼膜有污染情況下應及時更換3、記錄更換敷料的時間，并貼于敷料處更換敷料1、目的：保護穿刺點、避免污染，固定導管、預防感染31更換敷料流程更換敷料流程1、更換貼膜時用手固定住穿刺點，從四周開始平行向外撕開，并自下而上撕。避免將導管拔出，影響治療。2、檢查穿刺點有無紅腫，滲出。更換敷料流程更換敷料流程32更換敷料流程3、記錄導管刻度4、以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點上下10厘米，左右到譬緣，共消毒三遍，分別是：順時針-逆時針-順時針用力摩擦5、連接器處的消毒：從近心端至連接器消毒三遍，6、安裝固定翼時應與穿刺點距離1-1.5厘米，防止患者曲臂時對穿刺點造成刺激更換敷料流程33更換敷料流程7、調整導管位置，避開上次受壓部位，調整好導管彎度（呈S型或U型、L型彎固定）等避免打死褶，有效防止導管移動，覆蓋貼膜時應讓穿刺點處于貼膜的正中，做到無張力粘貼8、連接器處的固定。更換敷料流程34更換敷料流程更換敷料注意事項：嚴格執行無菌技術，穿刺點應在貼膜中心，貼膜的下端應貼至鏈接器的一半，禁止將膠布直接貼于導管體上，禁止將體外導管部分人為的送入體內，觀察穿刺點有無紅腫、硬結、滲出物，發現后應及時給予處理。應做到無張力粘貼，導管固定避免打死褶，并防止導管脫出體內。保證患者帶導管合適度。更換敷料流程35更換接頭或肝素帽目的：避免因過度使用接頭或肝素帽而引發潛在感染的危險降到最低更換頻率：每7天更換一次，或者接頭或肝素帽可能發生損壞，每次經由接頭或肝素帽處取過血后。更換接頭或肝素帽目的：避免因過度使用接頭或肝素帽而引發潛在感36更換接頭或肝素帽

更換接頭或肝素帽流程1、按無菌原則撕開肝素帽或正壓接頭的包裝，用生理鹽水預沖接頭。2、去掉原來的肝素帽，對接頭進行消毒。（包括接頭的橫斷面以及接頭的外側面）更換接頭或肝素帽

更換接頭或肝素帽流程37更換接頭或肝素帽3、連接新的接頭或肝素帽，用20毫升鹽水脈沖式沖洗導管，接頭或肝素帽用無菌輔料覆蓋。更換接頭或肝素帽38沖洗導管目的：1、將導管內殘留的藥液沖洗干凈，保持導管通暢。2、沖洗干凈反流到導管內的血液，防止長期不使用導管的堵塞。更換頻率：1、治療間歇期每7天一次。2、在每次靜脈治療、給藥前后。3、輸注血液制品后。4、輸注兩種不相容藥物時沖洗導管目的：1、將導管內殘留的藥液沖洗干凈，保持導管通暢。39脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管避上的內容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管避，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖比較三向瓣膜閥三向瓣膜閥40沖洗導管流程消毒肝素帽或接頭數次，用生理鹽水脈沖方式沖管，（成人20毫升，兒童6毫升）限制生理鹽水用量的患者減半，正壓封管。沖洗導管流程41導管沖法注意事項禁止使用小于10毫升的注射器沖管，更不能使用高壓注射器（例如：各種造影檢查時使用高壓推注造影劑），不可依賴重力靜滴方式沖管。在日常沖洗導管時無需每次檢驗回血（多次檢驗回血會加快導管內壁血凝積累，導致導管堵塞）正壓封管：在注射最后剩余0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針導管沖法注意事項禁止使用小于10毫升的注射器沖管，更不能使用42靜脈輸液港PORT：是一種較新的輸液管路技術，是一種全植入的、埋植于人體內的閉合靜脈輸液裝置。主要有供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成。靜脈輸液港PORT：是一種較新的輸液管路技術，是一種全植入的43靜脈輸液港歷史及發展通過皮下植入的港體連接導管而建立的中心靜脈通道。作為隧道型CVC的替代產品，最初是為解決某些患者不宜植入長期中心靜脈導管。1983年正式在歐洲市場上推出。靜脈輸液港歷史及發展44靜脈輸液港優點將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，對于局部強有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性、實用性減少反復穿刺外周靜脈的痛苦和難度。特別適用于缺少責任心或者對輸液穿刺心存恐懼的患者，如：兒童感染機率更低：無裸露部分，適合衛生條件或習慣不好的患者。維護費用降低：治療間歇期每個月對輸液港用鹽水（肝素鹽水）進行沖洗。外觀更美觀：無需輔料包裹，受到女性患者的歡迎，生活質量得到改善。靜脈輸液港優點45靜脈輸液港缺點需要經過培訓的醫師進行手術植入拆除需要再進行一次手術。輸液港功能發生異常糾正手段更復雜、困難。價格比傳統的CVC或PICC更昂貴。每次穿刺時患者有輕微痛感。靜脈輸液港缺點46靜脈輸液港適應癥腫瘤化療患者的治療胃腸外靜脈高營養患者需要中長期靜脈通道治療的患者反復血樣采集的患者靜脈輸液港適應癥47并發癥處理靜脈炎導管異位血栓導管相關性感染（CRI）滲血、滲液皮膚損傷并發癥處理靜脈炎48靜脈炎化學因素血管內膜不能接受所輸入的液體或藥物（刺激性）人體對導管材料產生的反應靜脈炎化學因素49靜脈炎機械因素機械因素所致的靜脈炎是最見的并發癥。通常在植入導管后48-72小時以內有體征。機械性靜脈炎和導管置入部位有直接關系該病發率女性多于男性，而且左側置管發病率多于右側頭靜脈穿刺、穿刺困難、導管過粗，穿刺技術不熟練。靜脈炎機械因素50靜脈炎細菌因素由細菌感染而引起靜脈內膜發炎PICC導管所引起靜脈感染率小于1%雖然發病率很低，但細菌感染對于抵抗力低的患者仍然有威脅性。有時甚至會導致并發癥靜脈炎細菌因素51機械性靜脈炎臨床表現：沿靜脈走行的發紅、腫脹、疼痛有時可以表現成局限癥狀：局部的硬結原因：穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發的變態反應。機械性靜脈炎臨床表現：52機械性靜脈炎的預防1、穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處、做心理護理，降低應激反應的強烈程度2、穿刺中保持與病人的良好交流3、接觸導管前沖洗附于手套上的滑石粉4、將導管充分地浸泡在生理鹽水中5、送管中動作輕柔，盡量勻速運動機械性靜脈炎的預防1、穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處53機械性靜脈炎的處理1、抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀2、在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用曖水袋）每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好3、腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好4、選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，每二天10秒、第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復可以預防使用機械性靜脈炎的處理1、抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀54導管異位導管異位的發生率在3%-12%病因學中心靜脈壓力增高固定不牢血管穿透傷血管變異導管異位導管異位的發生率在3%-12%55導管異位預防：強化導管固定-膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動最初即推送導管到達最佳位置頭靜脈置入導管可導致多數異位，貴要靜脈置入導管會使導管誤入頸靜脈導管異位預防：56預防導管異位原則：不能在無菌區已被破壞的情況下向病人體內推送導管血流可能會將導管沖擊到正確位置靜脈推注或導管沖洗時可以適當加快速度調整病人體位或活動拔管或換管預防導管異位57靜脈血栓血栓形成有多種因素癥狀：疼痛，腫脹，有時整臂，有時半臂。兩臂膚色差異，溫度不同。診斷：超聲波，或血管造影。治療：拔管，溶栓治療預防：仔細選擇血管（健康血管應有彈力，且柔軟）避免兩根導管合用一根血管。置管時應考慮導管各血管的比例。置管后，血管內仍要有足夠的血循環。操作前注意觀察凝血功能。在穿刺時避免誤穿，多穿，穿透靜脈血栓血栓形成有多種因素58溶解血栓的方法遵醫囑溶栓治療導管內血栓溶解方法：溶栓劑：Urokinase（尿激酶）5000IU/1ml注入管內，擰好肝素帽（正壓接頭）過1-4小時后，試抽回血，若不成功，第二次可給10000IU。溶解血栓的方法遵醫囑溶栓治療59導管相關性感染（CRL）抗生素撤出導管（如需要），并做血培養預防為主，嚴格無菌操作程序：置管，給藥，更換敷料，導管矯正，維護導管相關性感染（CRL）抗生素60慢性液化外滲原因：由于過力沖管導致導管破裂纖維蛋白鞘包裹了全部導管慢性液化外滲原因：61穿刺點滲血、滲液原因：穿刺時碰破或穿透血管穿擴張器用力過度，導致血管撕裂導管退出后未用足夠時間止血止血帶過緊，時間過長病人凝血功能異常穿刺部位過度活動預防措施：操作輕柔術后局部壓迫止血15~30min24小時內適當限制臂部活動遵囑給予止血藥用彈力繃帶加壓包扎止血穿刺點滲血、滲液原因：62血栓的形成各預防血栓的形成各預防63靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。在美國等西方國家，VTE的發病率在心血管疾病中居第3位。有數據顯示，10%的醫院死亡是由VTE導致的。在歐洲，每年有超過50萬人死于VTE，前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡人數的總和。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。在美國等64導管相關性血栓的發生率從3%-70%通過造影檢查證明28%~54%的病人有部分或完全的中心靜脈內血栓形成，其中高達70%的病人伴有導管異位。導管相關性血栓的發生率從3%-70%65概念機體生理狀態血栓的形成原因、形態、結局血栓對機體的影響導管血栓形成的原因導管血栓的表現、預防概念66概念血栓形成：指血液在流動狀態下，由于血小板的活化和凝血因子被激活而發生的異常凝固。血栓：指在血栓形成過程中，血液成分析出所形成的固體質塊。栓子：籠統指阻塞血管的異常物質，它可以是血栓、氣體、羊水、脂肪、寄生蟲或腫瘤細胞等概念血栓形成：指血液在流動狀態下，由于血小板的活化和凝血因子67概念栓塞：指血管內出現的異常物質（栓子）隨血流至遠處，阻塞血管并引起相應后果的過程。肺靜脈血栓栓塞：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。深靜脈血栓：血液在深靜脈系統內不正常凝結，導致靜脈回流障礙。二者是同一疾病病程的兩個不同階段。概念栓塞：指血管內出現的異常物質（栓子）隨血流至遠處，阻塞血68導管相關性血栓：發生在置管側肢體及其相關靜脈的血栓?；颊咧霉軅戎w出現腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色發紺、肢體感覺及障礙或肩周不適，調試懷疑靜脈血栓形成。導管相關性血栓：發生在置管側肢體及其相關靜脈的血栓?；颊咧霉?9機體生理狀態--1生理狀態下，機體的凝血系統和纖維蛋白溶解系統保持著動態平衡。血液中的凝血因子不斷地被適量激活，產生凝血酶，形成微量的纖維蛋白，沉著于心血管內膜上，同時以不斷地被激活的纖維蛋白溶解系統所溶解。既保證了血液潛在的可凝固性，有保證了血液的流動性。機體生理狀態--1生理狀態下，機體的凝血系統和纖維蛋白溶解系70機體生理狀態--2心血管內皮細胞具有抗凝和促凝兩種特性。在正常情況下以抗凝作用為主，使心血管內的血液保持流體狀態?？鼓饔弥饕牵海?）屏障作用（2）抗血小板凝聚作用（3）合成抗凝物質（4）溶解纖維蛋白機體生理狀態--2心血管內皮細胞71機體生理狀態--3血流狀態血液在正常流速和流向時，紅細胞、白細胞等在血管的中軸流動構成軸流，血管周邊部分是血小板，最外一層是血漿帶構成邊流，將血液的有形成分與血管壁隔開，阻止血小板與內膜接觸。機體生理狀態--3血流狀態72血栓的形成原因--1心血管內皮細胞損傷內皮細胞損傷，導致內皮下膠原暴露，血小板和凝血因子XII被激活，啟動內源性凝血系統。損傷的內皮細胞釋放組織因子，激活凝血因子VII，啟動外源性凝血系統。心血管內皮損傷，是血栓形成的了重要和最常見的原因。血栓的形成原因--1心血管內皮細胞損傷73血栓形成的成因—2促凝作用主要是（1）合成組織因子：內皮細胞損傷時被釋放，并激活外源性凝血過程。（2）合成vVVF因子：內皮損傷時釋出，是血小板黏附于內皮下膠原和其它表面的主要輔助因子。（3）分泌纖維蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子，抑制纖維蛋白溶解血栓形成的成因—2促凝作用主要是74血栓的形成原因--3血流狀態的在某些病理情況下，血流減慢或產生漩渦：（1）血小板進入邊流，增加了血小板與內膜的接觸機會各黏附與內膜的可能性。（2）被激活的凝血因子各凝血酶在局部易達到凝血所需的濃度。（3）內皮細胞因缺氧而導致障礙或損傷。血栓的形成原因--3血流狀態的75血栓形成的原因--4血液凝固性增加血液凝固性增高常由于血小板各凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統的活性降低引起，可見于遺傳性和獲得性疾病。血栓形成的原因--4血液凝固性增加76血栓的結局溶解、吸收：血栓可由纖維蛋白溶解系統的激活而被清除。極化和再通：由肉芽組織給了取代血栓的過和為血栓極化。血栓現裂隙，新生的內皮細胞長入被覆于表面，形成新的血管，并相互溝通，在被組塞的血管內重建血流，稱為再通。鈣化：大量的鈣鹽沉著血栓內，稱為血栓鈣化血栓的結局溶解、吸收：血栓可由纖維蛋白溶解系統的激活而被清除77血栓對機體的影響—1有利影響血栓形成可以堵塞血管裂口起到止血作用。如慢性消化性潰瘍底部各肺結核空洞壁血管，在病變侵蝕前形成血栓，可避免血管破裂引起大出血。血栓對機體的影響—1有利影響78血栓結機體的影響—2阻塞血管：其后果取決于血栓發生的部位及組織、器管內有無充分的側肢循環。栓塞：整體或部分血栓脫落可成為栓子，隨血流支行引起栓塞。心瓣膜病出血血栓結機體的影響—2阻塞血管：其后果取決于血栓發生的部位及組79導管血栓形成的原因--1血管內膜的損傷在導管穿刺置時損傷血管內膜；反復穿刺對血管內膜造成損傷；留置導管隨患者的活動對血管產生刺激；導管血栓形成的原因--1血管內膜的損傷80導管血栓形成的原因--導管長期置于血管中對血管內皮細胞存在機械性刺激；導管尖端靠在靜脈壁上會對血管產生持續性刺激，從而使血管內皮發生剝蝕，促使血栓形成。導管血栓形成的原因--81導管血栓形成的原因--1*血管內膜的損傷*導管作為體內異物引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮；*腫瘤患者化療時，化療藥物對血管內皮有明顯的刺激性損傷，均為誘發血栓形成的因素。導管血栓形成的原因--1*血管內膜的損傷82導管血栓形成的原因--2*血流狀態的改變*導管的型號越小、血管越大、流量越好：相關報道提出：導管直徑與血栓形成有密切關系，3Fr(Fr是Plcc型號單位，是Fmnch的簡寫，1Fr=1/3mm)以下的導管不易形成血栓，型號大的導管占據血管腔的位置多。導管和血管腔的間隙相對狹窄，血流速度減緩。導管血栓形成的原因--2*血流狀態的改變83導管血栓形成的原因—2*穿刺點過低則血管相對較細，易引起血液回流障礙或因導管與血管壁摩擦而引起血管損傷*血管內流通的液體性質：如輸入脂肪乳、氨基酸等，因其分子顆粒大、粘稠度高，改變了血液速度導管血栓形成的原因—284導管血栓形成的原因--2*封管方法不正確、導管移位、劇烈咳嗽、便秘等導致血液回流，血塊或纖維蛋白堆積，藥物深沉造成管腔狹窄或堵塞導管血栓形成的原因--285導管血栓形成的原因--2*導管內自發性反應*原因*1、瓣膜受損品、導管受損2、導管異位3、突然的胸腔內壓力升高，例如咳嗽4、導管末端彎曲，使瓣膜偶然打開導管血栓形成的原因--2*導管內自發性反應86導管血栓形成的原因--3腫瘤患者血液旱高凝狀態：患者體內血小板增多，血小板聚焦功能增加。腫瘤的惡性程度越高，轉移傾向越明顯。腫瘤細胞誘導的血小板聚焦能力越強，血栓形成的機率愈高。擗相關報道，導管相關性血栓形成與血小板計數有關。研究證明血小板計數高于的患者比低于150*109/L的患者發生血栓的機率高導管血栓形成的原因--3腫瘤患者血液旱高凝狀態：患者體內血小87導管血栓形成的原因--3*血液凝固性增加*腫瘤患者抗凝血酶原、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低；患者化療后惡心、嘔吐等消化道反應，故不愿進食、飲水，導致血液呈高凝狀態。導管血栓形成的原因--3*血液凝固性增加88導管血栓形成的原因*導管的材料：美國疾病預防控制中心聲明，聚氯已烯、聚乙烯材料導管比聚氨酯、硅樹脂導管發生血栓的危險性高；硅膠類材料機械性操作和感染率較聚氯乙烯低。應用氯乙烯導管其血栓性靜脈炎發生率為70%，硅膠管為20%導管血栓形成的原因*導管的材料：美國疾病預防控制中心聲明，聚89血栓生成的臨床—1*大多數沒有臨床癥狀*評估置管側肢體如手臂、腋部、肩部、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀：疼痛、顏色改變、腫脹、發紺，皮膚溫度改變、靜脈擴張、液體自穿刺點回漏、麻痹或刺針感血栓生成的臨床—1*大多數沒有臨床癥狀90血栓生成的臨床--2*下肢深靜脈血栓表現為患肢腫脹、周經增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。*患者突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺，甚至休克，應考慮肺栓塞發生。*上肢置管側肢體、腋窩、肩膀部酸脹疼痛、皮溫升高、皮膚顏色發紺，臀圍增粗，肢體感覺和功能障礙。血栓生成的臨床--2*下肢深靜脈血栓表現為患肢腫脹、周經增粗91導管血栓的治療*治療應以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據*抗凝治療：低分子肝素、肝素鈉*溶栓治療：尿激酶、鏈激酶*拔除導管：根據具體情況，選擇時機導管血栓的治療*治療應以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據92導管血栓形成的護理*當導管出現輸液不暢時，切勿將液體加壓沖洗，以免將血栓推人血管，應立即注入5-10u正肝素鹽水，夾管20min進行溶栓；若考慮為血凝塊，可使用三通管，先用10mL注射器輕輕回抽，盡可能將血凝塊抽出，回抽不成功時，再用5mL注射器抽肝素鈉2mL進行負壓溶栓導管血栓形成的護理*當導管出現輸液不暢時，切勿將液體加壓沖洗93導管血栓形成的護理*患者應絕對臥床7-14天，采取健側臥位，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。*患肢制動，避免壓迫，適當抬高患肢高于心臟水平20-30cm處，以促進血液回流不得按摩或劇烈運動，以免栓子脫落引起肺栓塞。*每日測量患肢、健肢同一水平周徑、觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。導管血栓形成的護理*患者應絕對臥床7-14天，采取健側臥位，94導管血栓形成的護理*監測患者血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間。*保持大便通暢，應及時給予緩瀉劑，避免用力，盡量避免灌腸，以防患者因活動頻繁而發生新的栓塞。*嚴密觀察病情變化，如病人出現劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺、甚至休克，可能發生肺栓塞，立即報告醫生及時處理。導管血栓形成的護理*監測患者血常規、血小板、出凝血時間、凝血95預防導管血栓形成*根據血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規格導管*選擇由不易生成血栓的材質做成的導管：硅膠管*選擇適宜的血管、部位：貴要靜脈、肘下兩橫指*熟練的穿刺技術，盡量減少穿刺次數，減少對血管內膜的損傷。預防導管血栓形成*根據血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規格96預防導管血栓形成準確體外測量置管長度：保持導管在適當位置，有研究表明導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時血栓的發生率低。將液體更好的稀釋，降低藥物對血管壁的刺激性效果更好。長期應用化療藥、氰基酸、脂肪乳及血制品時，至少8h用生理鹽水沖管1次預防導管血栓形成準確體外測量置管長度：保持導管在適當位置，有97預防導管血栓形成一定采用脈沖式正壓封管，未端最好接正壓接頭，避免血液回流。非緊急情況禁止使用導管抽血化驗。輸液時加強巡視，避免穿刺側肢體過度活動、用力及劇烈咳嗽，及時治療便秘、降低靜脈壓，減少靜脈血回流。預防導管血栓形成一定采用脈沖式正壓封管，未端最好接正壓接頭，98預防導管血栓形成對易于生成血栓的病人，據相關報道如血小板計數高于300×109/L預防性的應有低分子肝素鈣5000單位每日1-2次，可以減少長期置管導管源性血栓形成的發生預防導管血栓形成對易于生成血栓的病人，據相關報道如血小板計數99告知患者置管側肢體可適度活動，避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉運動，避免導管隨肢體運動增加結血管內甓的機械刺激。置管后3~4d，可每天在穿刺點上方10cm處進行濕熱敷3-4次/d，10-15次/。在輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體，致血液流動緩慢?；颊叩慕】抵笇Щ颊叩慕】抵笇?00囑患者在置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告。出現咳嗽、呃逆、嘔吐、便秘等不適時及時治療，避免引起靜脈壓力過高。PICC穿刺技術及導管課件101盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度（一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入。）盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局102謝謝謝謝103PICC穿刺技術及導管維護護理部戶瑞雪PICC穿刺技術及導管維護護理部104PICC穿刺技術及導管維護穿刺技術1、傳統PICC置管技術2、塞丁格穿刺技術導管維護1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導管沖洗PICC穿刺技術及導管維護穿刺技術導管維護105PICC穿刺技術1、傳統PICC置管技術2、塞丁穿刺技術PICC穿刺技術1、傳統PICC置管技術106PICC概述定義：PICC是一種經過外周靜脈插入到中心靜脈的導管PICC概述定義：PICC是一種經過外周靜脈插入到107PICC優勢1、提供可靠的輸液取血等途徑2、保護患者的周邊血管，降低靜脈炎、滲液的發生3、病人更舒適，長期留置的患者不受地點限制，不影響工作和學習，中長期導管留置5天-1年4、與其他中心靜脈輸液導管置入操作過程相比PICC危險性最低PICC優勢1、提供可靠的輸液取血等途徑2、保護患者的周邊血108PICC適應癥輸液：需要長期靜脈輸液的患者通路：缺乏外周靜脈通路傾向的患者藥物：輸注刺激性藥物的患者，如化療藥物等液體：輸注高滲透性或黏稠性液體的患者，如胃腸外營養液、脂肪乳等。PICC適應癥輸液：需要長期靜脈輸液的患者109PICC禁忌癥1、嚴重出血性疾病2、有靜脈血栓形成史3、患者攜帶感染源、患者不配合治療4、置管途徑有血管外科手術史或外傷史5、外周靜脈不能確認、上肢浮腫6、上腔靜脈梗阻、上肢或胸部接受過放射治療、乳房切除患側PICC禁忌癥1、嚴重出血性疾病110PICC的局限性局限性：1、須有可穿刺的靜脈2、偶爾發生一過性機械性靜脈炎PICC的局限性局限性：111PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈……首選肘正中靜脈……次選頭靜脈……第三選擇PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈112貴要靜脈起于手背靜脈網的尺側，上行逐漸轉至前臂的掌側面，在肘窩處接受肘正中靜脈與頭靜脈相交通，貴要靜脈主干則沿肱二頭肌內側緣繼續上行，最后注入腋靜脈。貴要靜脈起于手背靜脈網的尺側，上行逐漸轉至前臂的掌側面，在肘113PICC靜脈選擇貴要靜脈（首選）優點：1、上臂最粗最直的通路2、上臂與身體成90度角時，更容易穿刺缺點：1、位置遠離中線，使插入和護理困難2、只很短的一段血管能夠觸摸到PICC靜脈選擇貴要靜脈（首選）114PICC靜脈選擇前臂正中靜脈：優點：1、易于穿刺和護理2、是肘窩部最突出的血管缺點1、不同病人之間解剖差異較大2、由于靜脈瓣的存在，放置導管有一定難度。PICC靜脈選擇前臂正中靜脈：115PICC靜脈選擇頭靜脈：優點：1、易于穿刺放置和護理2、容易觸摸和定位缺點：1、血管較細且扭曲2、匯入頭靜脈時呈一定的角度，可能導致導管推進困難。3、在前臂以下血管腔比較狹窄PICC靜脈選擇頭靜脈：116PICC穿刺技術及導管課件117傳統PICC導管置管操作流程傳統PICC導管置管操作流程118置管前的準備工作置管前的評估（一）了解患者給藥方式、療程靜脈的正確評估——是否適合以往的手術放療病人的個體狀況

-胸廓是否畸形是否乳腺癌根治后

-是否手臂、肩部、胸部有外傷史

-上腔靜脈壓迫綜合癥病人對PICC導管的接受程度置管前的準備工作置管前的評估（一）119置管前的評估（二）

觸診，不要僅依靠眼睛觀察血管同時評估雙側上肢優選右側手臂血管考慮患者的活動情況柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣置管前的評估（二）

觸診，不要僅依靠眼睛觀察血管柔軟、粗直、120

置管前的準備工作和患者談話：向患者詳細介紹置管的方法、目的、意義和作用及可能出現的并發癥，使患者充分認識置管過程、置管互動維護，消除患者的顧慮置管前的準備工作和患者談話：向患者詳細介紹置管的121取得患者同意并簽署《PICC置管知情同意書》取得患者同意并簽署《PICC置管知情同意書》122置管前的準備工作置管室內環境清潔、明亮，紫外線消毒30分鐘，病室人員減少到最少，限制活動。置管前的準備工作置管室內環境清潔、明亮，紫外線消毒30分鐘，123置管前的準備工作操作者用流動水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圓帽置管前的準備工作操作者用流動水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圓124置管前的準備工作準備用物PICC穿刺包、皮膚消毒劑、0.9%生理鹽水、注射器、無菌手套、止血帶、彈力繃帶、皮尺、置管記錄本等。置管前的準備工作準備用物125確定靜脈、穿刺點及所需置管長度1、患者平臥、上肢外展并與軀干呈90度2、確定靜脈及穿刺點（肘下兩橫指外進針最佳）確定靜脈、穿刺點及所需置管長度1、患者平臥、上肢外展并與軀干126測量置管長度確定置管長度。測量法：從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節反折再向下至第三肋間隙。（頭靜脈要長于貴要靜脈，左臂應長于右臂）測量置管長度確定置管長度。1271、上臂中間周長

2、兩手測量并記錄數據

3、定期測量留置手臂周長

4、〉2厘米考慮血栓或靜脈炎的出現

測量上臂圍

1、上臂中間周長

2、兩手測量并記錄數據

128穿刺部位消毒鋪單全臂消毒無菌單鋪單穿刺部位消毒鋪單全臂消毒129置管步驟1、穿隔離衣2、戴無菌手套3、預沖導管及套件4、浸潤導管外部5、穿刺進針6、推進穿刺鞘7、按壓穿刺點上方8、撤出鋼針9、緩慢送入導管10、撤出穿刺鞘11、撤出支撐導絲12、修剪導管13、安裝連接器14、檢查回血15、正壓封管16、涂擦皮膚保護劑置管步驟1、穿隔離衣130塞丁格穿刺技術經皮穿刺插入導管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射科醫師發明的塞丁格穿刺技術也稱為微插管鞘技，常應用于中心靜脈穿刺置管中。塞丁格穿刺技術經皮穿刺插入導管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射131塞丁格穿刺技術穿刺技術流程用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺通過套管針或小號針頭頭入導絲拔出穿刺針或套管沿導絲卷入擴張器插管器組件拔出導絲及擴張器通過導管器轉入導管到預定部位塞丁格穿刺技術穿刺技術流程用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺沿導132PICC穿刺技術及導管維護導管維護1、更換敷料2、更換接頭或肝素帽3、PICC導管沖洗PICC穿刺技術及導管維護導管維護133更換敷料1、目的：保護穿刺點、避免污染，固定導管、預防感染2、更換頻率：每7天更換一次，包括思樂扣、透明貼膜，敷料松動或潮濕時隨時更換。如果是無菌紗布，應每24-48小時更換一次3、更換原則：1、嚴格按照無菌操作技術執行2、導管穿刺后24小時內，應更換一次敷料，之后每7天更換一次，如發現貼膜有污染情況下應及時更換3、記錄更換敷料的時間，并貼于敷料處更換敷料1、目的：保護穿刺點、避免污染，固定導管、預防感染134更換敷料流程更換敷料流程1、更換貼膜時用手固定住穿刺點，從四周開始平行向外撕開，并自下而上撕。避免將導管拔出，影響治療。2、檢查穿刺點有無紅腫，滲出。更換敷料流程更換敷料流程135更換敷料流程3、記錄導管刻度4、以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點上下10厘米，左右到譬緣，共消毒三遍，分別是：順時針-逆時針-順時針用力摩擦5、連接器處的消毒：從近心端至連接器消毒三遍，6、安裝固定翼時應與穿刺點距離1-1.5厘米，防止患者曲臂時對穿刺點造成刺激更換敷料流程136更換敷料流程7、調整導管位置，避開上次受壓部位，調整好導管彎度（呈S型或U型、L型彎固定）等避免打死褶，有效防止導管移動，覆蓋貼膜時應讓穿刺點處于貼膜的正中，做到無張力粘貼8、連接器處的固定。更換敷料流程137更換敷料流程更換敷料注意事項：嚴格執行無菌技術，穿刺點應在貼膜中心，貼膜的下端應貼至鏈接器的一半，禁止將膠布直接貼于導管體上，禁止將體外導管部分人為的送入體內，觀察穿刺點有無紅腫、硬結、滲出物，發現后應及時給予處理。應做到無張力粘貼，導管固定避免打死褶，并防止導管脫出體內。保證患者帶導管合適度。更換敷料流程138更換接頭或肝素帽目的：避免因過度使用接頭或肝素帽而引發潛在感染的危險降到最低更換頻率：每7天更換一次，或者接頭或肝素帽可能發生損壞，每次經由接頭或肝素帽處取過血后。更換接頭或肝素帽目的：避免因過度使用接頭或肝素帽而引發潛在感139更換接頭或肝素帽

更換接頭或肝素帽流程1、按無菌原則撕開肝素帽或正壓接頭的包裝，用生理鹽水預沖接頭。2、去掉原來的肝素帽，對接頭進行消毒。（包括接頭的橫斷面以及接頭的外側面）更換接頭或肝素帽

更換接頭或肝素帽流程140更換接頭或肝素帽3、連接新的接頭或肝素帽，用20毫升鹽水脈沖式沖洗導管，接頭或肝素帽用無菌輔料覆蓋。更換接頭或肝素帽141沖洗導管目的：1、將導管內殘留的藥液沖洗干凈，保持導管通暢。2、沖洗干凈反流到導管內的血液，防止長期不使用導管的堵塞。更換頻率：1、治療間歇期每7天一次。2、在每次靜脈治療、給藥前后。3、輸注血液制品后。4、輸注兩種不相容藥物時沖洗導管目的：1、將導管內殘留的藥液沖洗干凈，保持導管通暢。142脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管避上的內容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管避，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖比較三向瓣膜閥三向瓣膜閥143沖洗導管流程消毒肝素帽或接頭數次，用生理鹽水脈沖方式沖管，（成人20毫升，兒童6毫升）限制生理鹽水用量的患者減半，正壓封管。沖洗導管流程144導管沖法注意事項禁止使用小于10毫升的注射器沖管，更不能使用高壓注射器（例如：各種造影檢查時使用高壓推注造影劑），不可依賴重力靜滴方式沖管。在日常沖洗導管時無需每次檢驗回血（多次檢驗回血會加快導管內壁血凝積累，導致導管堵塞）正壓封管：在注射最后剩余0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針導管沖法注意事項禁止使用小于10毫升的注射器沖管，更不能使用145靜脈輸液港PORT：是一種較新的輸液管路技術，是一種全植入的、埋植于人體內的閉合靜脈輸液裝置。主要有供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成。靜脈輸液港PORT：是一種較新的輸液管路技術，是一種全植入的146靜脈輸液港歷史及發展通過皮下植入的港體連接導管而建立的中心靜脈通道。作為隧道型CVC的替代產品，最初是為解決某些患者不宜植入長期中心靜脈導管。1983年正式在歐洲市場上推出。靜脈輸液港歷史及發展147靜脈輸液港優點將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，對于局部強有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性、實用性減少反復穿刺外周靜脈的痛苦和難度。特別適用于缺少責任心或者對輸液穿刺心存恐懼的患者，如：兒童感染機率更低：無裸露部分，適合衛生條件或習慣不好的患者。維護費用降低：治療間歇期每個月對輸液港用鹽水（肝素鹽水）進行沖洗。外觀更美觀：無需輔料包裹，受到女性患者的歡迎，生活質量得到改善。靜脈輸液港優點148靜脈輸液港缺點需要經過培訓的醫師進行手術植入拆除需要再進行一次手術。輸液港功能發生異常糾正手段更復雜、困難。價格比傳統的CVC或PICC更昂貴。每次穿刺時患者有輕微痛感。靜脈輸液港缺點149靜脈輸液港適應癥腫瘤化療患者的治療胃腸外靜脈高營養患者需要中長期靜脈通道治療的患者反復血樣采集的患者靜脈輸液港適應癥150并發癥處理靜脈炎導管異位血栓導管相關性感染（CRI）滲血、滲液皮膚損傷并發癥處理靜脈炎151靜脈炎化學因素血管內膜不能接受所輸入的液體或藥物（刺激性）人體對導管材料產生的反應靜脈炎化學因素152靜脈炎機械因素機械因素所致的靜脈炎是最見的并發癥。通常在植入導管后48-72小時以內有體征。機械性靜脈炎和導管置入部位有直接關系該病發率女性多于男性，而且左側置管發病率多于右側頭靜脈穿刺、穿刺困難、導管過粗，穿刺技術不熟練。靜脈炎機械因素153靜脈炎細菌因素由細菌感染而引起靜脈內膜發炎PICC導管所引起靜脈感染率小于1%雖然發病率很低，但細菌感染對于抵抗力低的患者仍然有威脅性。有時甚至會導致并發癥靜脈炎細菌因素154機械性靜脈炎臨床表現：沿靜脈走行的發紅、腫脹、疼痛有時可以表現成局限癥狀：局部的硬結原因：穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發的變態反應。機械性靜脈炎臨床表現：155機械性靜脈炎的預防1、穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處、做心理護理，降低應激反應的強烈程度2、穿刺中保持與病人的良好交流3、接觸導管前沖洗附于手套上的滑石粉4、將導管充分地浸泡在生理鹽水中5、送管中動作輕柔，盡量勻速運動機械性靜脈炎的預防1、穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處156機械性靜脈炎的處理1、抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀2、在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用曖水袋）每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好3、腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好4、選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，每二天10秒、第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復可以預防使用機械性靜脈炎的處理1、抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀157導管異位導管異位的發生率在3%-12%病因學中心靜脈壓力增高固定不牢血管穿透傷血管變異導管異位導管異位的發生率在3%-12%158導管異位預防：強化導管固定-膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動最初即推送導管到達最佳位置頭靜脈置入導管可導致多數異位，貴要靜脈置入導管會使導管誤入頸靜脈導管異位預防：159預防導管異位原則：不能在無菌區已被破壞的情況下向病人體內推送導管血流可能會將導管沖擊到正確位置靜脈推注或導管沖洗時可以適當加快速度調整病人體位或活動拔管或換管預防導管異位160靜脈血栓血栓形成有多種因素癥狀：疼痛，腫脹，有時整臂，有時半臂。兩臂膚色差異，溫度不同。診斷：超聲波，或血管造影。治療：拔管，溶栓治療預防：仔細選擇血管（健康血管應有彈力，且柔軟）避免兩根導管合用一根血管。置管時應考慮導管各血管的比例。置管后，血管內仍要有足夠的血循環。操作前注意觀察凝血功能。在穿刺時避免誤穿，多穿，穿透靜脈血栓血栓形成有多種因素161溶解血栓的方法遵醫囑溶栓治療導管內血栓溶解方法：溶栓劑：Urokinase（尿激酶）5000IU/1ml注入管內，擰好肝素帽（正壓接頭）過1-4小時后，試抽回血，若不成功，第二次可給10000IU。溶解血栓的方法遵醫囑溶栓治療162導管相關性感染（CRL）抗生素撤出導管（如需要），并做血培養預防為主，嚴格無菌操作程序：置管，給藥，更換敷料，導管矯正，維護導管相關性感染（CRL）抗生素163慢性液化外滲原因：由于過力沖管導致導管破裂纖維蛋白鞘包裹了全部導管慢性液化外滲原因：164穿刺點滲血、滲液原因：穿刺時碰破或穿透血管穿擴張器用力過度，導致血管撕裂導管退出后未用足夠時間止血止血帶過緊，時間過長病人凝血功能異常穿刺部位過度活動預防措施：操作輕柔術后局部壓迫止血15~30min24小時內適當限制臂部活動遵囑給予止血藥用彈力繃帶加壓包扎止血穿刺點滲血、滲液原因：165血栓的形成各預防血栓的形成各預防166靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。在美國等西方國家，VTE的發病率在心血管疾病中居第3位。有數據顯示，10%的醫院死亡是由VTE導致的。在歐洲，每年有超過50萬人死于VTE，前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡人數的總和。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。在美國等167導管相關性血栓的發生率從3%-70%通過造影檢查證明28%~54%的病人有部分或完全的中心靜脈內血栓形成，其中高達70%的病人伴有導管異位。導管相關性血栓的發生率從3%-70%168概念機體生理狀態血栓的形成原因、形態、結局血栓對機體的影響導管血栓形成的原因導管血栓的表現、預防概念169概念血栓形成：指血液在流動狀態下，由于血小板的活化和凝血因子被激活而發生的異常凝固。血栓：指在血栓形成過程中，血液成分析出所形成的固體質塊。栓子：籠統指阻塞血管的異常物質，它可以是血栓、氣體、羊水、脂肪、寄生蟲或腫瘤細胞等概念血栓形成：指血液在流動狀態下，由于血小板的活化和凝血因子170概念栓塞：指血管內出現的異常物質（栓子）隨血流至遠處，阻塞血管并引起相應后果的過程。肺靜脈血栓栓塞：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。深靜脈血栓：血液在深靜脈系統內不正常凝結，導致靜脈回流障礙。二者是同一疾病病程的兩個不同階段。概念栓塞：指血管內出現的異常物質（栓子）隨血流至遠處，阻塞血171導管相關性血栓：發生在置管側肢體及其相關靜脈的血栓?；颊咧霉軅戎w出現腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色發紺、肢體感覺及障礙或肩周不適，調試懷疑靜脈血栓形成。導管相關性血栓：發生在置管側肢體及其相關靜脈的血栓?；颊咧霉?72機體生理狀態--1生理狀態下，機體的凝血系統和纖維蛋白溶解系統保持著動態平衡。血液中的凝血因子不斷地被適量激活，產生凝血酶，形成微量的纖維蛋白，沉著于心血管內膜上，同時以不斷地被激活的纖維蛋白溶解系統所溶解。既保證了血液潛在的可凝固性，有保證了血液的流動性。機體生理狀態--1生理狀態下，機體的凝血系統和纖維蛋白溶解系173機體生理狀態--2心血管內皮細胞具有抗凝和促凝兩種特性。在正常情況下以抗凝作用為主，使心血管內的血液保持流體狀態?？鼓饔弥饕牵海?）屏障作用（2）抗血小板凝聚作用（3）合成抗凝物質（4）溶解纖維蛋白機體生理狀態--2心血管內皮細胞174機體生理狀態--3血流狀態血液在正常流速和流向時，紅細胞、白細胞等在血管的中軸流動構成軸流，血管周邊部分是血小板，最外一層是血漿帶構成邊流，將血液的有形成分與血管壁隔開，阻止血小板與內膜接觸。機體生理狀態--3血流狀態175血栓的形成原因--1心血管內皮細胞損傷內皮細胞損傷，導致內皮下膠原暴露，血小板和凝血因子XII被激活，啟動內源性凝血系統。損傷的內皮細胞釋放組織因子，激活凝血因子VII，啟動外源性凝血系統。心血管內皮損傷，是血栓形成的了重要和最常見的原因。血栓的形成原因--1心血管內皮細胞損傷176血栓形成的成因—2促凝作用主要是（1）合成組織因子：內皮細胞損傷時被釋放，并激活外源性凝血過程。（2）合成vVVF因子：內皮損傷時釋出，是血小板黏附于內皮下膠原和其它表面的主要輔助因子。（3）分泌纖維蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子，抑制纖維蛋白溶解血栓形成的成因—2促凝作用主要是177血栓的形成原因--3血流狀態的在某些病理情況下，血流減慢或產生漩渦：（1）血小板進入邊流，增加了血小板與內膜的接觸機會各黏附與內膜的可能性。（2）被激活的凝血因子各凝血酶在局部易達到凝血所需的濃度。（3）內皮細胞因缺氧而導致障礙或損傷。血栓的形成原因--3血流狀態的178血栓形成的原因--4血液凝固性增加血液凝固性增高常由于血小板各凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統的活性降低引起，可見于遺傳性和獲得性疾病。血栓形成的原因--4血液凝固性增加179血栓的結局溶解、吸收：血栓可由纖維蛋白溶解系統的激活而被清除。極化和再通：由肉芽組織給了取代血栓的過和為血栓極化。血栓現裂隙，新生的內皮細胞長入被覆于表面，形成新的血管，并相互溝通，在被組塞的血管內重建血流，稱為再通。鈣化：大量的鈣鹽沉著血栓內，稱為血栓鈣化血栓的結局溶解、吸收：血栓可由纖維蛋白溶解系統的激活而被清除180血栓對機體的影響—1有利影響血栓形成可以堵塞血管裂口起到止血作用。如慢性消化性潰瘍底部各肺結核空洞壁血管，在病變侵蝕前形成血栓，可避免血管破裂引起大出血。血栓對機體的影響—1有利影響181血栓結機體的影響—2阻塞血管：其后果取決于血栓發生的部位及組織、器管內有無充分的側肢循環。栓塞：整體或部分血栓脫落可成為栓子，隨血流支行引起栓塞。心瓣膜病出血血栓結機體的影響—2阻塞血管：其后果取決于血栓發生的部位及組182導管血栓形成的原因--1血管內膜的損傷在導管穿刺置時損傷血管內膜；反復穿刺對血管內膜造成損傷；留置導管隨患者的活動對血管產生刺激；導管血栓形成的原因--1血管內膜的損傷183導管血栓形成的原因--導管長期置于血管中對血管內皮細胞存在機械性刺激；導管尖端靠在靜脈壁上會對血管產生持續性刺激，從而使血管內皮發生剝蝕，促使血栓形成。導管血栓形成的原因--184導管血栓形成的原因--1*血管內膜的損傷*導管作為體內異物引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮；*腫瘤患者化療時，化療藥物對血管內皮有明顯的刺激性損傷，均為誘發血栓形成的因素。導管血栓形成的原因--1*血管內膜的損傷185導管血栓形成的原因--2*血流狀態的改變*導管的型號越小、血管越大、流量越好：相關報道提出：導管直徑與血栓形成有密切關系，3Fr(Fr是Plcc型號單位，是Fmnch的簡寫，1Fr=1/3mm)以下的導管不易形成血栓，型號大的導管占據血管腔的位置多。導管和血管腔的間隙相對狹窄，血流速度減緩。導管血栓形成的原因--2*血流狀態的改變186導管血栓形成的原因—2*穿刺點過低則血管相對較細，易引起血液回流障礙或因導管與血管壁摩擦而引起血管損傷*血管內流通的液體性質：如輸入脂肪乳、氨基酸等，因其分子顆粒大、粘稠度高，改變了血液速度導管血栓形成的原因—2187導管血栓形成的原因--2*封管方法不正確、導管移位、劇烈咳嗽、便秘等導致血液回流，血塊或纖維蛋白堆積，藥物深沉造成管腔狹窄或堵塞導管血栓形成的原因--2188導管血栓形成的原因--2*導管內自發性反應*原因*1、瓣