成熟性畸胎瘤

甘肅省人民醫(yī)院馬曉梅一.簡單介紹1.成熟性畸胎瘤是最常見的卵巢良性腫瘤,約占全部卵巢腫瘤的15%～20%,它來源于生殖細(xì)胞。2.本病可發(fā)生于任何年齡,但大多數(shù)見于生育年齡。多為單側(cè),雙側(cè)者約占10%～20%

。１.畸胎瘤的切面多為單房，囊壁可見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出，稱為頭節(jié)，頭節(jié)的上皮容易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌。２.腫瘤可以含有外中內(nèi)胚層組織，偶爾可見單一胚層分化。叫做高度特異性畸胎瘤比如：卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至甲亢３.成熟的畸胎瘤的惡變多發(fā)生在絕經(jīng)期婦女，幾率大約是3％-1４％１.成熟性畸胎瘤雖屬良性腫瘤,但可發(fā)生扭轉(zhuǎn)而致破裂及感染。２.有報道成熟性畸胎瘤感染常發(fā)生于扭轉(zhuǎn)之后,其發(fā)生率<1%。由于其內(nèi)容物為粘厚之油脂、毛發(fā),破裂后引起化學(xué)性腹膜炎,繼而感染化膿產(chǎn)生致密的粘連,并可向膀胱,偶爾可使直腸、結(jié)腸或回腸破潰,其后果則十分嚴(yán)重。３.腫瘤扭轉(zhuǎn)是畸胎瘤的主要的并發(fā)癥之一。４.在ｍｅｄｌｉｎｅ上查到中國的龔曉名等對畸胎瘤的６９５例病例的回顧性研究，（１）卵巢畸胎瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)的平均大小是１０.２＋/-４.５cm。

（２）同時隨著畸胎瘤的增大，扭轉(zhuǎn)的幾率越來越大，具體為，當(dāng)畸胎瘤的直徑＜６ｃｍ，扭轉(zhuǎn)的幾率＜４．４％；但是直徑＞８ｃｍ，扭轉(zhuǎn)的幾率＞１０％

成熟畸胎瘤的治療１.腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腹壁疤痕小、恢復(fù)快、出血少、術(shù)后粘連少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下卵巢良性畸胎瘤手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用。２.單側(cè)的卵巢畸胎瘤的年輕患者，一般行單側(cè)囊腫剝除術(shù)。畸胎瘤為雙側(cè)，患者年輕要求生育者，應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤摘除術(shù)，以最大限度保留卵巢功能，但應(yīng)注意有時卵巢中可同時存在多個畸胎瘤，術(shù)中應(yīng)一一切除

３.凡年齡在45歲以下而無生育要求者雙側(cè)都有畸胎瘤的患者，一般選擇腫瘤較小的一側(cè)做摘除術(shù)。另側(cè)卵巢全部切除。４.45歲以上患者，卵巢功能已逐漸衰退，且惡變率較高（惡變率大約在１３％-１４％），故以行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。６.當(dāng)手術(shù)治療時,對年輕患者保留卵巢的同時應(yīng)避免將潛伏在卵巢內(nèi)的小病灶遺留。７.術(shù)時即使肉眼觀察為良性囊性畸胎瘤，仍需常規(guī)送病理檢查以免漏診惡變。

但是現(xiàn)在也存在不同意見:(1)一些作者主張手術(shù)時將對側(cè)卵巢切開探查,因潛伏在卵巢內(nèi)的小病灶從卵巢表面肉眼很難識別,切開后方可發(fā)現(xiàn)。但也有些作者認(rèn)為應(yīng)盡量避免切開卵巢,因?yàn)榭赡芤鹫尺B或形成包含囊腫。同時查到被ｍｅｄｌｉｎｅ2008年12月收錄的一篇回顧性文章中提到:治療單側(cè)畸胎瘤中601例均切開對側(cè)卵巢,其中459例對側(cè)卵巢大小基本正常.其中只有一例0.22%病檢確診為畸胎瘤.對側(cè)卵巢大小基本正常時，一般不主張常規(guī)切開探查卵巢成熟畸胎瘤剝除\較高的破潰率中國誤診學(xué)雜志2009年1月第1期王向紅,張占薪的文章中：腹腔鏡組88例中有46例破裂,破裂率為52.3%;開腹組74例中有14例破裂,破裂率為18.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),腹腔鏡組破裂率大于開腹組。腫物破裂率與腫物大小有關(guān),直徑≥8cm高于直徑<8cm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。..為減少術(shù)中破潰導(dǎo)致腹腔感染的機(jī)會,

有幾種手術(shù)建議:高樹生等介紹：先穿刺囊腫，注入熱生理鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內(nèi)再經(jīng)穿刺孔取出。楊清等建議先穿刺吸出囊液，將縮小的囊腫牽引出體外，剝除囊腫

姚書忠等則主張在腹腔的標(biāo)本袋內(nèi)剪開已剝離的囊腫，吸除囊液，取出有形成分，再取出標(biāo)本袋。我們醫(yī)院是將已剝離的囊腫置入標(biāo)本袋，把標(biāo)本袋邊緣經(jīng)穿刺孔牽出腹腔外，在袋內(nèi)剪開囊腫，吸除脂肪，再取出有形成分。剝離過程中腫瘤破裂,即放人吸管,吸凈內(nèi)容物,反復(fù)沖洗干凈,再繼續(xù)剝出囊壁,剩余卵巢創(chuàng)面單極或雙極電凝止血,不需縫合。并在手術(shù)結(jié)束前,用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔,并改變體位,即頭高足低位,效果更好。

有報導(dǎo)因腹腔污染嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹者,或清洗不徹底術(shù)后出現(xiàn)上腹劇烈疼痛,經(jīng)對癥處理后均緩解。

小結(jié)腹腔鏡下卵巢良性畸胎瘤手術(shù)治療，畸胎瘤為單側(cè)而對側(cè)卵巢大小基本正常時，一般不主張常規(guī)切開探查。如健側(cè)卵巢略大而有囊變時，術(shù)中可用細(xì)針穿刺。囊液呈油脂狀而不能與生理鹽水混合時，方有必要行對側(cè)囊腫摘除。。腹腔鏡手術(shù)組瘤體破裂發(fā)生率高于開腹組。腫物破裂率與腫物大小有關(guān)，瘤體較大者最好選擇開腹手術(shù)。根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式，一旦囊壁破裂囊內(nèi)容物的溢出只要經(jīng)腹腔鏡下反復(fù)沖洗后,并不一定導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。。輔助檢查：左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)行包塊（畸胎瘤可能）。性腺全套提示：泌乳素（PRL）：626.37uIU/L,甲功全項(xiàng)提示：促甲狀腺激素（TSH）：7.8630mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB）834.31IU/ml。近一步檢查甲狀腺b超提示：未見明顯異常。行垂體CT檢查：未見明顯異常。。腹腔鏡手術(shù)：術(shù)中見子宮、右側(cè)卵巢正常，左側(cè)卵巢增大約5cm，其上有一囊性包塊，卵巢活動好，無粘連，行囊腫剝除術(shù)，剝除物可見白色粘稠液