根本原因分析報告表-ROOTCAUSEANALYSISREPORTFORM1根本原因分析報告表-AGENCY:機構：ReferenceNo.:參考號碼：Program/Facility:計劃/設施：Region區STSSTS的North北South南West西ConsumerID:消費者識別碼：Age:年齡：Gender:MF性別：男女MRLevel:議員級別：NR上午十時十五分ML毫升MO莫SV希沃特PR公關City/Town:市/鎮：DateofEvent:活動日期：DateRCACompleted:RCA的完成日期：1?1。THEEVENT-Describewhathappenedandanyharmthatresulted.事件-描述發生了什么，而導致的任何損害。Identifytheproximatecause,ifknown.確定近因，如果知道的話。RCATeamMembers:RCA的團隊成員：TeamLeader:組長：2.2。BACKGROUND&FACTORSSUMMARY-Answerthefollowingquestions(briefsummaryonly-attachsupportingdocuments).背景與因素的摘要，回答下列問題(摘要只，附上證明文件)。2.12.1Whatwasthesequenceofeventsthatwasexpectedtotakeplace?什么是地方序列米取預期的事件呢？Attachflowchartifavailable.如果有附加流程圖。Description:說明：2.22.2Wasthereadeviationfromtheexpectedsequence?是否有一個序列偏離預期？口Yes口是IfYES,describethedeviation.如果是，請描述的偏差。

□No□無Attachflowchartifavailable.如果有附加流程圖。2.32.3Wasanydeviationfromtheexpectedsequencelikelytohaveledtoorcontributedtotheadverseevent?在任何序列偏離預期可能導致或促成了不良事件？口Yes□是No□無NK□NK細胞IfYES,describewithcausalstatement.如果是，請描述與因果發言。2.42.4Wastheexpectedsequencedescribedinpolicy,procedure,writtenguidelines,orincludedinstafftraining?預期序列是在描述的過程政策，書面指引，或包括在員工培訓？Yes□是No□無NK□NK細胞IfYES,citesource.如果是，引用的來源。2.52.5Doestheexpectedsequenceorprocessmeetregulatoryrequirementsand/orpracticestandards?是否預期的序歹U或過程符合要求和監管/或執業標準？Citereferencesand/orliteraturereviewedbytheteam.引用參考文獻和/或文獻回顧了隊伍。Yes□是No□無NK□NK細胞IfNO,describedeviationfromrequirements/standards.如果沒有，說明偏離標準要求/。

2.62.6Didhumanactionorinactionappeartocontributetotheadverseevent?難道人的行為或不出現不良事件做出貢獻？口Yes口是□No□無口NK□NK細胞IfYES,describetheactionsandhowtheycontributed.如果是，請描述他們的行動和如何作出了貢獻。2.72.7Didadefect,malfunction,misuseof,orabsenceofequipmentappeartocontributetotheevent?做了一個缺陷，故障濫用，或缺乏設備似乎有助于事件？Yes□是No□無NK□NK細胞IfYES,describewhatequipmentandhowitappearedtocontribute.如果有，請說明它是如何出現的設備和貢獻。2.82.8Wastheprocedureoractivityinvolvedintheeventbeingcarriedoutintheusuallocation?是程序或事件的活動參與了正在進行中的正常位置？Yes□是No□無NK□NK細胞IfNO,describewhereandwhyadifferentlocationwasutilized.如果沒有，說明在哪里以及為什么不同的位置被利用。2.92.9Wastheprocedureoractivitybeingcarriedoutbyregularstafffamiliarwiththeconsumerandactivity?是過程或活□Yes□是IfNO,describewhowascarryingouttheactivityandwhyregularstaffwerenotinvolved.如果沒有，說明誰是開展活

動是由經常開展活動和工作人員熟悉的消費者？□No□無口NK□NK細胞動的正式工作人員，為什么沒有參與。2.102.10Wereinvolvedstaffcredentialed/skilledtocarryoutthetasksexpectedofthem?參與資格的人員/技術開展對他們的期望的任務是什么？Yes□是No□無NK□NK細胞IfNO,describetheperceivedinadequacy.如果沒有，說明知覺不足。2.112.11Werestafftrainedtocarryouttheirrespectiveresponsibilities?責任的工作人員進行培訓，以履行各自的？Yes□是No□無NK□NK細胞IfNO,describetheperceivedinadequacy.如果沒有，說明知覺不足。2.122.12Werestaffinglevelsconsideredtohavebeenadequateatthetimeoftheincident?這一事件被認為具有人手已足夠時間在？□Yes□是IfNO,describewhy.如否，說明原因。

□No□無口NK□NK細胞2.132.13Werethereotherstaffingfactorsidentifiedasresponsiblefororcontributingtotheadverseevent?是否有其他工作人員的事件的不利因素確定為負責或作出貢獻？Yes□是No□無NK□NK細胞IfYES,describethosefactors.如果是，請描述這些因素。2.142.14Didinaccurateorambiguousinformationcontributetoorcausetheadverseevent?難道不準確或含糊不清的信息有助于或導致不良事件？Yes□是No□無NK□NK細胞IfYES,describewhatinformationandhowitcontributed.如果是，請描述什么樣的信息以及如何作出了貢獻。2.152.15Didalackofcommunicationorincompletecommunicationcontributetoorcausetheadverseevent?做了溝通缺乏溝通或不完整的促進或導致不良事件？□Yes□是IfYES,describewhoandwhatandhowitcontributed.如果是，請描述誰和什么和如何作出了貢獻。

□No□無口NK□NK細胞2.162.16Didanyenvironmentalfactorscontributetoorcausetheadverseevent?沒有任何環境因素導致或引起的不良事件？Yes□是No□無NK□NK細胞IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是，哪些因素，以及如何描述他們的貢獻。2.172.17Didanyorganizationalorleadershipfactorscontributetoorcausetheadverseevent.沒有任何組織或領導的因素促成或導致不良事件。Yes□是No□無NK□NK細胞IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是，哪些因素，以及如何描述他們的貢獻。2.182.18Didanyassessmentorplanningfactorscontributetoorcausetheadverseevent?沒有任何評估或規劃因素促成或導致不良事件？□Yes□是IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是，哪些因素，以及如何描述他們的貢獻?！鮊o□□No□無口NK□NK細胞Describe:說明:2.192.19Whatotherfactorsareconsideredrelevanttotheadverseevent?考慮什么其他因素有關的不良事件？2.202.20Rankorderthefactorsconsideredresponsiblefortheadverseevent,beginningwiththeproximatecause,followedbythemostimportanttolessimportantcontributoryfactors.排名考慮的因素的不利事件負責，因為首先是近因，最重要其次是較少的重要成因。AttachContributoryFactorsDiagram,ifavailable.附加成因圖，如果有的話。2.202.20Wasarootcauseidentified?是個根本原因確定了嗎？口Yes口是口No口無口NKDNK細胞IfYES,describetherootcause.如果是，請描述的根本原因。3.3。R|SKREDUCT|ONACTQNSTAKEN-Listtheactionsthathavealreadybeentakentoreducetheriskofafutureoccurrenceoftheeventunderconsideration.采取減少風險行動-列出行動的代價已經米取了降低風險的下一個未來事件的發生。Notethedateofimplementation.注意實施日期。DateImplemented之日起施行ActionTaken-Description采取的行動-描述

4.4。PREVENTIONSTRATEGIES-Listfromhighestprioritytolowestprioritytherecommendedactionsdesignedtopreventafutureoccurrenceoftheadverseevent.防治策略-列出從最高到最低優先級優先不良事件的發生而設計的行動建議，以防止未來的。Beginwitharankof1(highest).首先1級(最高)。Foreachstrategyoractionprovideanestimatedcost,ifknown,andanyadditionalconsiderationsorrecommendationsforimplementingthestrategy(eg,phase-in,immediateneed,triagebyrisk).對于每個策略或采取行動所提供的成本估計，如果知道，和任何其他考慮或實施戰略的建議(例如，逐步實施的，迫切需要，風險分流的)。Rank秩Strategy戰略EstimatedCost估計費用SpecialConsiderations特別注意事項1一223三4455667755lNCIDENTALFINDINGS-Listanddescribeanyincidentalfindingsthatshouldbecarefullyreviewedforcorrectiveaction.偶然發現-列出和介紹任何糾正行動偶然發現，應予以認真審查。

6.6。APPROVAL-Afterreviewofthissummaryreport,allteammembersshouldnotifytheteamleaderofeithertheirapprovalorrecommendationsforrevision.批準-在本摘要報告的審查，所有團隊成員應通知的任何修訂小組的領導人或他們的建