慢性硬膜下血腫的診治2019.2.271慢性硬膜下血腫的診治1CSDH-定義慢性硬膜下血腫（CSDH)是指頭外傷后3周以上并表現出臨床癥狀的硬膜下血腫，多發于老年人；CSDH是神經外科常見病，約占顱內血腫的10％，占硬膜下血腫的25％，好發于60歲以上老年人，絕大多數病人需手術才能治愈（2018年62例）。2CSDH-定義慢性硬膜下血腫（CSDH)是指頭外傷后3周以上CSDH的形成機制

多數學者認為老年患者由于腦萎縮，頭部輕微受傷便會導致橋靜脈斷裂出血，血液積聚在硬膜下腔，發生慢性炎性反應，最終形成包膜，包膜內由于纖溶亢進，使血腫腔失去凝血功能，再者包膜內微血管不斷破裂出血，使血腫不斷增大。3CSDH的形成機制多數學者認為老年患者由于腦萎縮，頭CSDH的原因(1)頭部外傷：統計635例病人中有463例有明確頭部外傷史占72．91％，無外傷史占27．09％。(2)高血壓：劉窗溪等報道56例伴有高血壓的病人中無外傷史占46％，明顯高于無高血壓組(24％)。(3)年齡因素：平均年齡為64.3歲，老年人易發生的原因有：①老年性腦萎縮使蛛網膜下腔空間增大，腦在顱腔內的活動度增大。②腦血管脆性增加，使血管容易斷裂。(4)外傷性硬膜下積液轉化：局部凝血障礙導致包膜出血是轉化的重要因注：摘自《中華神經外科雜志》2008年24卷12期4CSDH的原因(1)頭部外傷：統計635例病人中有463例有CSDH的分級

Markwalder,sCSDH神經功能障礙分級法：

(Bender評分)

0級，沒有神經功能障礙；I級，輕微癥狀如頭痛，輕度的神經功能障礙

如腱反射不對稱；

Ⅱ級，嗜睡、定向錯誤，較重的神經功能障礙

如輕偏癱；

Ⅲ級，木僵、淺昏迷，嚴重的神經功能障礙如偏癱；

Ⅳ級，昏迷，對疼痛刺激無反應，去大腦強直，

去皮層強直臨床意義是什么?相當于GCS評分重要.5CSDH的分級Markwalder,sCSDH神經功影像學表現血腫包膜于傷后7~10天開始出現2~3周后形成包膜血腫約3.7周高密度6.3周等密度8.2周低密度積液演變為血腫的時間為傷后18～90天6影像學表現血腫包膜于2~3周后血腫約3.76.3周等密度8.記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等失語、偏癱、肢體麻木等臨床表現慢性顱內壓增高癥狀智力、精神、意識障礙神經系統體征有文獻報道癲癇出現率為40%7記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心診斷癥狀、體征+頭顱CT或（和）MRCT：高、等、低、混雜密度MR：長T1/T2，短T1長T2，包膜強化8診斷癥狀、體征+頭顱CT或（和）MR8診斷雙側等密度勿漏診1、腦溝、腦室變小2、腦白質內移3、增強可見包膜強化9診斷雙側等密度勿漏診9鑒別診斷1.顱內腫瘤：無外傷史，顱內壓增高的癥狀多數較緩慢。根據腫瘤發生的部位及性質，相對較早出現神經系統局灶刺激或破壞的癥狀，如癲癇、肢體麻木無力、語言功能障礙、視力減退、腦神經癥狀、尿崩及內分泌功能障礙等，并進行性加重。頭顱CT、MRI檢查均可對兩者做出鑒別。2.腦血栓形成：亦多見于老年人，但無外傷史，意識障礙表現較輕而局灶性癥狀表現較重，多為急性靜止時發病，緩慢進展，顱腦CT顯示腦血管分支供應區低密度陰影。3.神經官能癥：頭痛頭暈，記憶力減退，失眠多夢，注意力不集中，反應遲鈍等。查體無神經系統局灶體征，顱腦CT檢查無陽性改變。4..慢性硬膜下積液：又稱硬膜下水瘤，與慢性硬膜下血腫極為相似，積液為淡黃色或無色透明，蛋白含量高于正常腦脊液，低于血腫液體，實踐證明，硬膜下積液可演變成慢性硬膜下血腫。常需顱腦CT或MRI檢查才能明確診斷。5.其他：應與正常顱壓腦積水、腦膿腫、精神分裂癥、高血壓腦出血等進行鑒別。10鑒別診斷1.顱內腫瘤：無外傷史，顱內壓增高的癥狀多數較緩慢。保守治療Text3治療

手術治療鉆孔外引流骨瓣開顱內鏡11保守治療Text3治療手術治療鉆孔外引流內鏡11治療方法的選擇保守治療療程長，效果不確切，癥狀難以忍受，藥物種類有限手術治療并發癥多、復發率高，全麻OR局麻，鉆孔引流OR開顱血腫清除該怎么選擇,有標準嗎

12治療方法的選擇保守治療療程長，效果不確切，癥狀難以忍受，藥物1313保守治療的標準1、一般情況良好，Bender分級0-1級，血腫薄(<lcm)、發病時間短(<1周)、中線結構移位小于1cm或無明顯的局灶病損病人；2、存在明顯手術禁忌癥時，患者可在CT隨訪下保守治療；（《中華神經外科雜志》2008年24卷12期）阿托伐他汀治療CSDH是安全的，有效治療劑量，20mg/d/1-6M；體位取患側臥位，增加血腫局部壓力及彌散面積保守治療失敗后怎么辦？重新進行評估后行手術治療。14保守治療的標準1、一般情況良好，Bender分級0-1級，血術前準備（術前評估）1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；（2）肝功能、腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭顱CT掃描。2.其他根據病情需要而定（如頭顱MRI、血小板檢查等）。3.年齡大于65歲患者，檢查肺功能、心臟彩超。（摘自：臨床路徑）15術前準備（術前評估）1.必需的檢查項目：15術前檢查選擇術前是否行頭顱MR？術前是否行心臟彩超？術前是否行頸動靜脈彩超？術前是否行動態心電圖？

術前是否行肺功能？過多檢查=浪費時間

超高齡或基礎病較多的CSDH16術前檢查選擇術前是否行頭顱MR？術前是否行心臟彩超？術前是否存在糾紛（如車禍）慢性硬膜下血腫的發生病因，絕大多數患者有輕微頭部外傷史。無外傷史的慢性硬膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病及老年性腦萎縮有關對于慢性顱內血腫的鑒定，要關注以下內容：外傷、有無高血壓、血小板、凝血功能、腦萎縮、腦血管病變等；所以MRA檢查是必須的。（遵義醫藥高等?？茖W校法醫司法鑒定所2018.6.1）17存在糾紛（如車禍）慢性硬膜下血腫的發生病因，絕大多數患者有輕鉆孔引流簡單易行，效果較好18鉆孔引流簡單易行，效果較好18神經內鏡治療神經內鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫具有并發癥少、復發率低的優勢（摘自：《浙江醫學》2018年40卷13期）

分隔型CSDH19例患者應用硬質神經內鏡手術治療,所有患者術后癥狀均明顯改善.術后復查CT硬膜下血腫清除滿意,隨訪1～17個月,無復發病例.(摘自《重慶醫學》2012年41卷13期)19神經內鏡治療神經內鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫具有并發癥骨瓣開顱劉崢等及陳衛東等認為開顱術適用于：(1)血腫腔內有血凝塊者(2)CSDH復發者(3)術后腦組織未能膨脹，硬膜下腔不能消滅者。(4)血腫包膜較厚者(5)血腫未完全液化或已機化，包膜厚或已鈣化者(6)鉆顱引流后癥狀無改善或加重，復查CT示原血腫體積無明顯縮小或增大摘自：《中華神經外科雜志》2008年24卷20骨瓣開顱劉崢等及陳衛東等認為開顱術適用于：20

治療流程

糾正凝血功能Bender分級Ⅰ級常規檢查+頭顱MR+心臟彩超限期手術Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級常規檢查急診手術術后復查頭顱CT注入尿激酶血腫腔內有殘留口服阿托伐他汀

長期隨訪0級保守治療，嚴密觀察21治療流程鉆孔引流——幾個問題探討

1、鉆孔位置2、引流管方向3、引流管切口直接引出和另戳孔引出4、麻醉選擇5、雙側問題？22鉆孔引流——幾個問題探討1、鉆孔位置2、引流管方向3、引流引流管方向問題理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上易于殘留液體。切口選擇23引流管方向問題理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文獻：引流管切口直接引出者，切口下為引流口，距硬膜下較近，易于感染；引流管壓迫切口壞死，處理較麻煩；垂直入硬膜下，引流管不易彎曲，增加損傷腦組織可能。24引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文獻：2425254、麻醉選擇局麻、全麻？術后抑郁、焦慮癥狀文獻報道不一。局麻患者不配合，全麻延長患者的復蘇時間，加重肺部炎癥；意識不清、不配合病人可全麻。但術后患者易出現煩躁、躁狂，約24小時后漸好轉，遺忘躁狂表現。可能與快速腦膨復、神經遞質紊亂有關。局麻費用低廉、時間短、可了解病人病情變化情況。鋪巾注意患者呼吸（搭手架）、術前面罩吸氧、心電血壓監護。局麻注射注意皮下為主，全層浸潤。264、麻醉選擇局麻、全麻？術后抑郁、焦慮癥狀文獻報道不男性，82歲，不配合，心肺功能差行全麻27男性，82歲，不配合，心肺功能差行全麻275、雙側血腫分別鉆孔后，統一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動、移位。在主出血側鉆孔后，部分病人少量側血腫可消失。285、雙側血腫分別鉆孔后，統一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動、男性，75歲，反復頭暈1天余伴漸加重29男性，75歲，反復頭暈1天余伴漸加重29鉆孔引流注意問題深度以引流管側孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過長損傷腦組織、過短不易彎曲也容易損傷腦組織。可術前在引流管上絲線打結標記，估算入硬膜下長度。4cm6cm10cm30鉆孔引流注意問題深度以引流管側孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過引流管入腦分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔過短31引流管入腦分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔過短31鉆孔引流注意問題可按引流管方向調整骨孔方向。32鉆孔引流注意問題可按引流管方向調整骨孔方向。32鉆孔引流注意問題1.硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出后氣體入顱，并堵明膠海棉，防止進氣。術后關閉切口時，使得引流孔位于最高點，注滿生理鹽水排凈空氣。2.如行沖洗置換血腫易量出為入，每次10ml以下，緩慢沖洗，避免顱內壓力驟變。耐心多次，至沖洗液清亮。勿強力抽吸。3.引流高度據引流量調節，避免過快引流。4.引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔，如復查CT引流管在位，可擼管數次，通過引流管的彈性負壓吸引，再通引流管。5.粘稠引流不暢血腫，尿激酶4毫升水+2萬尿激酶，夾管1~2小時放開，可反復多次。6.平臥位甚頭低平臥位（立位顱壓降低）、患側臥位、多飲水（2茶壺）33鉆孔引流注意問題1.硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出女性，85歲，發現意識障礙4小時伴小便失禁

34女性，85歲，發現意識障礙4小時伴小便失禁34術后第2天開始予以尿激酶沖洗，術后1周35術后第2天開始予以尿激酶沖洗，術后1周35復發問題復發腦萎縮，腦腹張不能權威報道的復發率為3.7%~38%CT混雜密度、高密度易復發，等密度、低密度不易復發術前血腫量跟患者的復發率之間有顯著的相關性36復發問題復發腦萎縮，腦腹張不能權威報道的復發率為3.7%~3常見的復發原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復發。因此，須注意防范，術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水，必要時適當補充低滲液體；對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除；術后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流袋；術后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動態的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。37常見的復發原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅額部置管減少復發患者術后血腫復發與術后7d同側硬膜下腔寬度、硬膜下腔內積氣（體積超過硬膜下腔體積20%以上者）發生率、術中引流管頭端位置有密切相關性。術后同側硬膜下腔最大寬度大于1cm者較小于1cm者有更高的復發率，引流管頭端置于額葉者復發率最低。引流管頭端置于額葉能夠充分引流硬膜下腔積氣，達到減少復發的目的（術后硬膜下腔積氣導致血腫包膜壓力平衡失調，促使硬膜下腔擴大，影響血腫腔內外膜粘連閉合，也就影響手術愈合）摘自：《中華創傷雜志》2006年1月第22卷38額部置管減少復發患者術后血腫復發與術后7d同側硬膜下腔寬度、對照組實施頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近頂結節);觀察組實施額頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近額頂部)結論：額頂部鉆孔優于頂部鉆孔引流治療,患者預后更好,血腫和積氣清除更徹底,有助于恢復神經功能和認知功能,預防復發摘自：《特別健康》2018年20期61頁39對照組實施頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近頂術后處理①牢固固定引流管，避免病人頭部活動引起引流管移動。②術后去枕平臥，下肢抬高20一30度，每日輸液量2000—2500ml，以生理鹽水為主，增加血流量及顱內靜脈壓，促進腦組織膨脹，減少血腫殘腔③術后及時復查CT，早發現、早處理。④必要時行抗癲癇治療。⑤積極治療合并癥，控制血壓、血糖。對凝血機制障礙或有出血傾向及抗凝治療者，圍手術期停止抗凝治療，動態檢查出、凝血時間，配合相關藥物治療，以減少術中、術后再出血的危險40術后處理①牢固固定引流管，避免病人頭部活動引起引流管移動。4術后并發癥（再出血）：1）.硬膜外血腫①血腫清除后顱內壓力驟降，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起的硬膜外血腫；②術者在顱骨鉆孔后，硬膜上的出血點以及骨孔緣的滲血處理不夠妥善，當顱內減壓后，出血滲入骨板下，使硬膜剝離，形成硬膜外血腫。2）.腦內血腫①術前潛在挫裂傷灶出血，術區周圍腦組織因血腫清除后快速復位導致腦血管損傷而出血；②血腫引流后受壓腦組織血流量突然升高，局部自身調節功能失調的血管破裂出血；③與術者操作不慎，誤將引流管探入腦實質損傷腦組織有關。41術后并發癥（再出血）：1）.硬膜外血腫41預防辦法：①定位力求準確，鉆孔點避免靠近血腫腔邊緣。②鉆孔后，應稍擴大骨孔至直徑1.5～2.0cm，且硬膜切口應稍大于引流管，有利于后者探入。③硬膜上的出血點及骨孔緣滲血應妥善止血，必要時硬膜懸吊。④手術時緩慢減壓。42預防辦法：42超高齡首選保守治療，硬膜下引流管放置時間可適當延長，旨在降低顱內壓，除非腦疝，二次手術患者一般預后不佳，植物生存及死亡可能性大出血后，怎么辦？保守or再次手術？術前溝通很重要！預判！43超高齡首選保守治療，硬膜下引流管放置時間可適當延長，旨在降低術后并發癥（張力性氣顱）：CSDH鉆孔引流術后常殘留顱內積氣，但一般于1～2月內均能吸收，如果氣體較多，引起顱內壓增高和腦受壓，則為張力性氣顱原因：術中用生理鹽水沖洗時，把空氣注入血腫腔。由于血腫引流后，顱內壓下降，有時顱內產生負壓，空氣從引流管內被吸入，或從硬膜破口的活瓣吸入顱內。解決辦法：如注意術中硬膜切口大小與引流管相當，沖洗完畢后用血管鉗夾住引流管防止空氣倒流，可減少張力性氣顱的發生。一旦發生張力性氣顱，即在積氣的最高點(多在額部)鉆孔，同時注入生理鹽水填充殘腔以排出氣體。44術后并發癥（張力性氣顱）：CSDH鉆孔引流術后常殘留顱內積氣術后并發癥（腦脊液漏）：發生原因：可能為置引流管時損傷或沖洗時水壓沖破蛛網膜，使蛛網膜下腔之腦脊液與血腫腔相通。預防及處理:術中應避免用引流管多方向探查，沖洗時宜低壓緩慢以防損破蛛網膜；如術后發現引流量每天＞200ml，應考慮腦脊液漏，可將引流袋床頭抬高10～15cm，以免腦脊液流失過多造成低顱壓，只要顏色逐日變淡，盡早拔除引流管，以免置管太久造成顱內感染。45術后并發癥（腦脊液漏）：發生原因：45術后并發癥（癲癇）：發生原因：①血腫包膜刺激皮層所，②繼發性顱內出血③引流管刺激皮層預防辦法：(1)引流管不能過粗、過硬。(2)引流管放置時不要插入太深。術后癲癇一旦發作，應抗癲癇治療，同時頭顱CT檢查以排除繼發性顱內血腫。46術后并發癥（癲癇）：發生原因：46術后并發癥（復發）1.沖洗方法得當，無顱內積氣。2.防止再次輕微外傷。3.控制血糖。PangCH,etal.JNeurosurg,2015,Jul；123(1)4.口服阿托伐他汀。5.有腦室腹腔分流管的壓力調整。47術后并發癥（復發）1.沖洗方法得當，無顱內積氣。47Case1.男性，15歲，系反復頭痛十余天漸加重48Case1.男性，15歲，系反復頭痛十余天漸加重489.7慢性硬膜下血腫引流術，9.8CT499.7慢性硬膜下血腫引流術，9.8CT499.10CT，行左側硬膜下重新置管引流術509.10CT，行左側硬膜下重新置管引流術509.14CT，無不適主訴，神清，四肢可自主活動（在院10天，立普妥口服）519.14CT，無不適主訴，神清，四肢可自主活動（在院10天，10.19CT，出院33天5210.19CT，出院33天5211.11(出院55天)：神清，精神可,四肢活動自如5311.11(出院55天)：神清，精神可,四肢活動自如53Case2.女性，68歲，胡言亂語1天余54Case2.女性，68歲，胡言亂語1天余54術后6天，拔除引流管后3天，出現口角歪斜，左側肢體肌力下降，約3級55術后6天，拔除引流管后3天，出現口角歪斜，左側肢體肌力下降，討論意見：大腦皮質中央前回處腔隙性梗塞，活血化瘀改善循環治療后好轉，1周后肌力4+級56討論意見：大腦皮質中央前回處腔隙性梗塞，活血化瘀改善循環治療Case3.男性，89歲，突發左側肢體乏力2天漸加重57Case3.男性，89歲，突發左側肢體乏力2天漸加重57入院：神清，精神一般，思維及言語功能不佳，雙側瞳孔正常大小，光反射靈敏，雙肺啰音，右側肢體可自主活動，左側肢體偏癱58入院：神清，精神一般，思維及言語功能不佳，雙側瞳孔正常大小，①輸注紅細胞懸液2u糾正貧血、抗炎、營養神經、化痰補液②感染科：結構性肺病，伴有咳嗽咳痰及氣喘，建議頭孢哌酮舒巴坦聯合左氧氟沙星，痰培養，痰找抗酸桿菌③呼吸科：慢阻肺，肺炎？肺結核？完善檢查，若患者氣喘嚴重，可加用喘定或多索茶堿平喘④心內科:老年性心臟病冠心病，給予辛伐他汀分散片、單硝酸異山梨酯緩釋片，病情穩定后加用拜阿司匹林完善BNP、心臟彩超檢查；入院后1天，意識障礙加重，昏迷狀態，刺痛不睜眼，雙側瞳孔正常大小，光反射消失，雙肺呼吸音粗，可及啰音，四肢刺痛反應差。自動放棄診療經過59①輸注紅細胞懸液2u糾正貧血、抗炎、營養神經、化痰補液診療經Case4.男性，73歲

發現思維遲鈍數日漸加重60Case4.男性，73歲

發現思維遲鈍數日漸加重60術后第1天：13:43CT，術后思維好轉61術后第1天：13:43CT，術后思維好轉61患者17:30突發意識障礙，左側肢體偏癱，考慮腦梗塞急性期，18:25CT，自動放棄62患者17:30突發意識障礙，左側肢體偏癱，考慮腦梗塞急性期，Case5.男性，66歲，頭痛伴雙下肢無力5天余63Case5.男性，66歲，頭痛伴雙下肢無力5天余6364646565BNP5715pg/ml

彩超：心功能降低，二、三心尖瓣輕度反流，中動脈瓣中度反流66BNP5715pg/ml66診療經過診斷：1.雙側額顳頂部慢性硬膜下血腫2.慢性支氣管炎伴肺氣腫3.心臟瓣膜病、心功能不全4.肝囊腫5.雙側腎臟及輸尿管積水(對稱性)6.尿潴留7.腎功能不全8.慢性貧血1.呼吸科：肺氣腫、肺大泡2.心內科：慢性阻塞性肺病，心臟瓣膜病，心功能不全螺內酯，雙克3.腎內科：腎功能不全腎衰寧，金水寶，輸注白蛋白4.泌尿外科：保留導尿，并間斷釋放尿液，非那雄胺我科：阿托伐他汀鈣片(立普妥)20mgqd67診療經過診斷：1.雙側額顳頂部慢性硬膜下血腫2.慢性支氣管炎6868圍手術期管理很重要

加強呼吸道管理

積極治療原發病必要時多學科會診重點病人重點關注

部分患者預防用藥早期下床功能鍛煉溝通！溝通！再溝通??！69圍手術期管理很重要加強呼吸道管理積極治療原發病必Case6.患者男，49歲，因“視力下降伴頭痛1月余”入住威海市中心醫院神經外科自訴20余年前頭部外傷，當時無特別不適，未處置。無高血壓、糖尿病、肝炎結核病史。查體：除雙眼視力下降外未見陽性體征。頭CT示：右側顳頂部顱板下梭形密度影，符合硬膜外血腫鈣化，側腦室積水擴張70Case6.患者男，49歲，因“視力下降伴頭痛1月余”入住威全麻下行“開顱血腫清除術”術中見顱骨內板反應性增生，硬膜下一骨化性腫物與硬腦膜粘連緊密，見腫物外壁似龜甲狀，分塊切除，見腫物內容物呈“綠豆沙”樣，分塊挖出，內見混有鈣化塊。腫物內側壁鈣化與蛛網膜無粘連，分塊切除。術中病理示壞死組織。術中診斷硬膜下血腫鈣化。術后病理回報陳舊性血腫伴鈣化術后患者自覺雙眼視力較前稍有改善，未再頭痛摘自：2018-11-14醫脈通71全麻下行“開顱血腫清除術”71特殊病例分享患者男，59歲，因意識障礙并左側偏癱進行性加重入院。既往有肝硬化病史9年，無頭部外傷史。存在肝功能障礙和凝血障礙。頭部CT掃描示雙側慢性硬膜下血腫，右側血腫大于左側，中線結構中度左移。①輸入血漿和血小板后，在局麻下行右側鉆孔引流，清除血腫150ml，術后意識狀態和偏癱迅速恢復。②次日復查CT，血腫近全消失，但很快又形成，之后兩次沿原骨孔穿刺抽出積血100ml。③經以上療法，血腫仍復發，故于放置奧馬耶(Ommaya)囊，每周經囊穿刺1次抽出血腫以維持病人的神經病學狀況。④考慮血腫外膜可能由硬膜中動脈供血，故用微導管行硬膜中動脈選擇性造影，結果顯示有與分布在血腫外膜的巨毛細血管相一致的彌散性異常血管網，故用聚乙烯醇顆粒栓塞硬膜中動脈。栓塞術后，血腫未再擴大，通過ommaya囊數次穿刺抽吸，共抽出積血約20-30ml，CT掃描隨訪示血腫逐漸減少，術后7月，血腫完全消失，患者無神經功能喪失，血腫再未復發。摘自：《國外醫學（神經病學神經外科學分冊）》72特殊病例分享患者男，59歲，因意識障礙并左側偏癱進行性加重入

總結1我國已進入老年化社會，CSDH發病率逐年上升。2病情隱匿，早期難以發現，病情變化快，發現后多需急診手術。34術前加強評估，選擇合適治療方案；療程長，溝通不可缺少。圍手術期管理及長期隨訪是關鍵；關注全身狀況才能達到滿意效果。73總結1我國慢性硬膜下血腫的診治2019.2.2774慢性硬膜下血腫的診治1CSDH-定義慢性硬膜下血腫（CSDH)是指頭外傷后3周以上并表現出臨床癥狀的硬膜下血腫，多發于老年人；CSDH是神經外科常見病，約占顱內血腫的10％，占硬膜下血腫的25％，好發于60歲以上老年人，絕大多數病人需手術才能治愈（2018年62例）。75CSDH-定義慢性硬膜下血腫（CSDH)是指頭外傷后3周以上CSDH的形成機制

多數學者認為老年患者由于腦萎縮，頭部輕微受傷便會導致橋靜脈斷裂出血，血液積聚在硬膜下腔，發生慢性炎性反應，最終形成包膜，包膜內由于纖溶亢進，使血腫腔失去凝血功能，再者包膜內微血管不斷破裂出血，使血腫不斷增大。76CSDH的形成機制多數學者認為老年患者由于腦萎縮，頭CSDH的原因(1)頭部外傷：統計635例病人中有463例有明確頭部外傷史占72．91％，無外傷史占27．09％。(2)高血壓：劉窗溪等報道56例伴有高血壓的病人中無外傷史占46％，明顯高于無高血壓組(24％)。(3)年齡因素：平均年齡為64.3歲，老年人易發生的原因有：①老年性腦萎縮使蛛網膜下腔空間增大，腦在顱腔內的活動度增大。②腦血管脆性增加，使血管容易斷裂。(4)外傷性硬膜下積液轉化：局部凝血障礙導致包膜出血是轉化的重要因注：摘自《中華神經外科雜志》2008年24卷12期77CSDH的原因(1)頭部外傷：統計635例病人中有463例有CSDH的分級

Markwalder,sCSDH神經功能障礙分級法：

(Bender評分)

0級，沒有神經功能障礙；I級，輕微癥狀如頭痛，輕度的神經功能障礙

如腱反射不對稱；

Ⅱ級，嗜睡、定向錯誤，較重的神經功能障礙

如輕偏癱；

Ⅲ級，木僵、淺昏迷，嚴重的神經功能障礙如偏癱；

Ⅳ級，昏迷，對疼痛刺激無反應，去大腦強直，

去皮層強直臨床意義是什么?相當于GCS評分重要.78CSDH的分級Markwalder,sCSDH神經功影像學表現血腫包膜于傷后7~10天開始出現2~3周后形成包膜血腫約3.7周高密度6.3周等密度8.2周低密度積液演變為血腫的時間為傷后18～90天79影像學表現血腫包膜于2~3周后血腫約3.76.3周等密度8.記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等失語、偏癱、肢體麻木等臨床表現慢性顱內壓增高癥狀智力、精神、意識障礙神經系統體征有文獻報道癲癇出現率為40%80記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心診斷癥狀、體征+頭顱CT或（和）MRCT：高、等、低、混雜密度MR：長T1/T2，短T1長T2，包膜強化81診斷癥狀、體征+頭顱CT或（和）MR8診斷雙側等密度勿漏診1、腦溝、腦室變小2、腦白質內移3、增強可見包膜強化82診斷雙側等密度勿漏診9鑒別診斷1.顱內腫瘤：無外傷史，顱內壓增高的癥狀多數較緩慢。根據腫瘤發生的部位及性質，相對較早出現神經系統局灶刺激或破壞的癥狀，如癲癇、肢體麻木無力、語言功能障礙、視力減退、腦神經癥狀、尿崩及內分泌功能障礙等，并進行性加重。頭顱CT、MRI檢查均可對兩者做出鑒別。2.腦血栓形成：亦多見于老年人，但無外傷史，意識障礙表現較輕而局灶性癥狀表現較重，多為急性靜止時發病，緩慢進展，顱腦CT顯示腦血管分支供應區低密度陰影。3.神經官能癥：頭痛頭暈，記憶力減退，失眠多夢，注意力不集中，反應遲鈍等。查體無神經系統局灶體征，顱腦CT檢查無陽性改變。4..慢性硬膜下積液：又稱硬膜下水瘤，與慢性硬膜下血腫極為相似，積液為淡黃色或無色透明，蛋白含量高于正常腦脊液，低于血腫液體，實踐證明，硬膜下積液可演變成慢性硬膜下血腫。常需顱腦CT或MRI檢查才能明確診斷。5.其他：應與正常顱壓腦積水、腦膿腫、精神分裂癥、高血壓腦出血等進行鑒別。83鑒別診斷1.顱內腫瘤：無外傷史，顱內壓增高的癥狀多數較緩慢。保守治療Text3治療

手術治療鉆孔外引流骨瓣開顱內鏡84保守治療Text3治療手術治療鉆孔外引流內鏡11治療方法的選擇保守治療療程長，效果不確切，癥狀難以忍受，藥物種類有限手術治療并發癥多、復發率高，全麻OR局麻，鉆孔引流OR開顱血腫清除該怎么選擇,有標準嗎

85治療方法的選擇保守治療療程長，效果不確切，癥狀難以忍受，藥物8613保守治療的標準1、一般情況良好，Bender分級0-1級，血腫薄(<lcm)、發病時間短(<1周)、中線結構移位小于1cm或無明顯的局灶病損病人；2、存在明顯手術禁忌癥時，患者可在CT隨訪下保守治療；（《中華神經外科雜志》2008年24卷12期）阿托伐他汀治療CSDH是安全的，有效治療劑量，20mg/d/1-6M；體位取患側臥位，增加血腫局部壓力及彌散面積保守治療失敗后怎么辦？重新進行評估后行手術治療。87保守治療的標準1、一般情況良好，Bender分級0-1級，血術前準備（術前評估）1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；（2）肝功能、腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭顱CT掃描。2.其他根據病情需要而定（如頭顱MRI、血小板檢查等）。3.年齡大于65歲患者，檢查肺功能、心臟彩超。（摘自：臨床路徑）88術前準備（術前評估）1.必需的檢查項目：15術前檢查選擇術前是否行頭顱MR？術前是否行心臟彩超？術前是否行頸動靜脈彩超？術前是否行動態心電圖？

術前是否行肺功能？過多檢查=浪費時間

超高齡或基礎病較多的CSDH89術前檢查選擇術前是否行頭顱MR？術前是否行心臟彩超？術前是否存在糾紛（如車禍）慢性硬膜下血腫的發生病因，絕大多數患者有輕微頭部外傷史。無外傷史的慢性硬膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病及老年性腦萎縮有關對于慢性顱內血腫的鑒定，要關注以下內容：外傷、有無高血壓、血小板、凝血功能、腦萎縮、腦血管病變等；所以MRA檢查是必須的。（遵義醫藥高等專科學校法醫司法鑒定所2018.6.1）90存在糾紛（如車禍）慢性硬膜下血腫的發生病因，絕大多數患者有輕鉆孔引流簡單易行，效果較好91鉆孔引流簡單易行，效果較好18神經內鏡治療神經內鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫具有并發癥少、復發率低的優勢（摘自：《浙江醫學》2018年40卷13期）

分隔型CSDH19例患者應用硬質神經內鏡手術治療,所有患者術后癥狀均明顯改善.術后復查CT硬膜下血腫清除滿意,隨訪1～17個月,無復發病例.(摘自《重慶醫學》2012年41卷13期)92神經內鏡治療神經內鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫具有并發癥骨瓣開顱劉崢等及陳衛東等認為開顱術適用于：(1)血腫腔內有血凝塊者(2)CSDH復發者(3)術后腦組織未能膨脹，硬膜下腔不能消滅者。(4)血腫包膜較厚者(5)血腫未完全液化或已機化，包膜厚或已鈣化者(6)鉆顱引流后癥狀無改善或加重，復查CT示原血腫體積無明顯縮小或增大摘自：《中華神經外科雜志》2008年24卷93骨瓣開顱劉崢等及陳衛東等認為開顱術適用于：20

治療流程

糾正凝血功能Bender分級Ⅰ級常規檢查+頭顱MR+心臟彩超限期手術Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級常規檢查急診手術術后復查頭顱CT注入尿激酶血腫腔內有殘留口服阿托伐他汀

長期隨訪0級保守治療，嚴密觀察94治療流程鉆孔引流——幾個問題探討

1、鉆孔位置2、引流管方向3、引流管切口直接引出和另戳孔引出4、麻醉選擇5、雙側問題？95鉆孔引流——幾個問題探討1、鉆孔位置2、引流管方向3、引流引流管方向問題理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上易于殘留液體。切口選擇96引流管方向問題理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文獻：引流管切口直接引出者，切口下為引流口，距硬膜下較近，易于感染；引流管壓迫切口壞死，處理較麻煩；垂直入硬膜下，引流管不易彎曲，增加損傷腦組織可能。97引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文獻：2498254、麻醉選擇局麻、全麻？術后抑郁、焦慮癥狀文獻報道不一。局麻患者不配合，全麻延長患者的復蘇時間，加重肺部炎癥；意識不清、不配合病人可全麻。但術后患者易出現煩躁、躁狂，約24小時后漸好轉，遺忘躁狂表現?？赡芘c快速腦膨復、神經遞質紊亂有關。局麻費用低廉、時間短、可了解病人病情變化情況。鋪巾注意患者呼吸（搭手架）、術前面罩吸氧、心電血壓監護。局麻注射注意皮下為主，全層浸潤。994、麻醉選擇局麻、全麻？術后抑郁、焦慮癥狀文獻報道不男性，82歲，不配合，心肺功能差行全麻100男性，82歲，不配合，心肺功能差行全麻275、雙側血腫分別鉆孔后，統一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動、移位。在主出血側鉆孔后，部分病人少量側血腫可消失。1015、雙側血腫分別鉆孔后，統一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動、男性，75歲，反復頭暈1天余伴漸加重102男性，75歲，反復頭暈1天余伴漸加重29鉆孔引流注意問題深度以引流管側孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過長損傷腦組織、過短不易彎曲也容易損傷腦組織?？尚g前在引流管上絲線打結標記，估算入硬膜下長度。4cm6cm10cm103鉆孔引流注意問題深度以引流管側孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過引流管入腦分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔過短104引流管入腦分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔過短31鉆孔引流注意問題可按引流管方向調整骨孔方向。105鉆孔引流注意問題可按引流管方向調整骨孔方向。32鉆孔引流注意問題1.硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出后氣體入顱，并堵明膠海棉，防止進氣。術后關閉切口時，使得引流孔位于最高點，注滿生理鹽水排凈空氣。2.如行沖洗置換血腫易量出為入，每次10ml以下，緩慢沖洗，避免顱內壓力驟變。耐心多次，至沖洗液清亮。勿強力抽吸。3.引流高度據引流量調節，避免過快引流。4.引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔，如復查CT引流管在位，可擼管數次，通過引流管的彈性負壓吸引，再通引流管。5.粘稠引流不暢血腫，尿激酶4毫升水+2萬尿激酶，夾管1~2小時放開，可反復多次。6.平臥位甚頭低平臥位（立位顱壓降低）、患側臥位、多飲水（2茶壺）106鉆孔引流注意問題1.硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出女性，85歲，發現意識障礙4小時伴小便失禁

107女性，85歲，發現意識障礙4小時伴小便失禁34術后第2天開始予以尿激酶沖洗，術后1周108術后第2天開始予以尿激酶沖洗，術后1周35復發問題復發腦萎縮，腦腹張不能權威報道的復發率為3.7%~38%CT混雜密度、高密度易復發，等密度、低密度不易復發術前血腫量跟患者的復發率之間有顯著的相關性109復發問題復發腦萎縮，腦腹張不能權威報道的復發率為3.7%~3常見的復發原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復發。因此，須注意防范，術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水，必要時適當補充低滲液體；對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除；術后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流袋；術后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動態的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。110常見的復發原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅額部置管減少復發患者術后血腫復發與術后7d同側硬膜下腔寬度、硬膜下腔內積氣（體積超過硬膜下腔體積20%以上者）發生率、術中引流管頭端位置有密切相關性。術后同側硬膜下腔最大寬度大于1cm者較小于1cm者有更高的復發率，引流管頭端置于額葉者復發率最低。引流管頭端置于額葉能夠充分引流硬膜下腔積氣，達到減少復發的目的（術后硬膜下腔積氣導致血腫包膜壓力平衡失調，促使硬膜下腔擴大，影響血腫腔內外膜粘連閉合，也就影響手術愈合）摘自：《中華創傷雜志》2006年1月第22卷111額部置管減少復發患者術后血腫復發與術后7d同側硬膜下腔寬度、對照組實施頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近頂結節);觀察組實施額頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近額頂部)結論：額頂部鉆孔優于頂部鉆孔引流治療,患者預后更好,血腫和積氣清除更徹底,有助于恢復神經功能和認知功能,預防復發摘自：《特別健康》2018年20期61頁112對照組實施頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近頂術后處理①牢固固定引流管，避免病人頭部活動引起引流管移動。②術后去枕平臥，下肢抬高20一30度，每日輸液量2000—2500ml，以生理鹽水為主，增加血流量及顱內靜脈壓，促進腦組織膨脹，減少血腫殘腔③術后及時復查CT，早發現、早處理。④必要時行抗癲癇治療。⑤積極治療合并癥，控制血壓、血糖。對凝血機制障礙或有出血傾向及抗凝治療者，圍手術期停止抗凝治療，動態檢查出、凝血時間，配合相關藥物治療，以減少術中、術后再出血的危險113術后處理①牢固固定引流管，避免病人頭部活動引起引流管移動。4術后并發癥（再出血）：1）.硬膜外血腫①血腫清除后顱內壓力驟降，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起的硬膜外血腫；②術者在顱骨鉆孔后，硬膜上的出血點以及骨孔緣的滲血處理不夠妥善，當顱內減壓后，出血滲入骨板下，使硬膜剝離，形成硬膜外血腫。2）.腦內血腫①術前潛在挫裂傷灶出血，術區周圍腦組織因血腫清除后快速復位導致腦血管損傷而出血；②血腫引流后受壓腦組織血流量突然升高，局部自身調節功能失調的血管破裂出血；③與術者操作不慎，誤將引流管探入腦實質損傷腦組織有關。114術后并發癥（再出血）：1）.硬膜外血腫41預防辦法：①定位力求準確，鉆孔點避免靠近血腫腔邊緣。②鉆孔后，應稍擴大骨孔至直徑1.5～2.0cm，且硬膜切口應稍大于引流管，有利于后者探入。③硬膜上的出血點及骨孔緣滲血應妥善止血，必要時硬膜懸吊。④手術時緩慢減壓。115預防辦法：42超高齡首選保守治療，硬膜下引流管放置時間可適當延長，旨在降低顱內壓，除非腦疝，二次手術患者一般預后不佳，植物生存及死亡可能性大出血后，怎么辦？保守or再次手術？術前溝通很重要！預判！116超高齡首選保守治療，硬膜下引流管放置時間可適當延長，旨在降低術后并發癥（張力性氣顱）：CSDH鉆孔引流術后常殘留顱內積氣，但一般于1～2月內均能吸收，如果氣體較多，引起顱內壓增高和腦受壓，則為張力性氣顱原因：術中用生理鹽水沖洗時，把空氣注入血腫腔。由于血腫引流后，顱內壓下降，有時顱內產生負壓，空氣從引流管內被吸入，或從硬膜破口的活瓣吸入顱內。解決辦法：如注意術中硬膜切口大小與引流管相當，沖洗完畢后用血管鉗夾住引流管防止空氣倒流，可減少張力性氣顱的發生。一旦發生張力性氣顱，即在積氣的最高點(多在額部)鉆孔，同時注入生理鹽水填充殘腔以排出氣體。117術后并發癥（張力性氣顱）：CSDH鉆孔引流術后常殘留顱內積氣術后并發癥（腦脊液漏）：發生原因：可能為置引流管時損傷或沖洗時水壓沖破蛛網膜，使蛛網膜下腔之腦脊液與血腫腔相通。預防及處理:術中應避免用引流管多方向探查，沖洗時宜低壓緩慢以防損破蛛網膜；如術后發現引流量每天＞200ml，應考慮腦脊液漏，可將引流袋床頭抬高10～15cm，以免腦脊液流失過多造成低顱壓，只要顏色逐日變淡，盡早拔除引流管，以免置管太久造成顱內感染。118術后并發癥（腦脊液漏）：發生原因：45術后并發癥（癲癇）：發生原因：①血腫包膜刺激皮層所，②繼發性顱內出血③引流管刺激皮層預防辦法：(1)引流管不能過粗、過硬。(2)引流管放置時不要插入太深。術后癲癇一旦發作，應抗癲癇治療，同時頭顱CT檢查以排除繼發性顱內血腫。119術后并發癥（癲癇）：發生原因：46術后并發癥（復發）1.沖洗方法得當，無顱內積氣。2.防止再次輕微外傷。3.控制血糖。PangCH,etal.JNeurosurg,2015,Jul；123(1)4.口服阿托伐他汀。5.有腦室腹腔分流管的壓力調整。120術后并發癥（復發）1.沖洗方法得當，無顱內積氣。47Case1.男性，15歲，系反復頭痛十余天漸加重121Case1.男性，15歲，系反復頭痛十余天漸加重489.7慢性硬膜下血腫引流術，9.8CT1229.7慢性硬膜下血腫引流術，9.8CT499.10CT，行左側硬膜下重新置管引流術1239.10CT，行左側硬膜下重新置管引流術509.14CT，無不適主訴，神清，四肢可自主活動（在院10天，立普妥口服）1249.14CT，無不適主訴，神清，四肢可自主活動（在院10天，10.19CT，出院33天12510.19CT，出院33天5211.11(出院55天)：神清，精神可,四肢活動自如12611.11(出院55天)：神清，精神可,四肢活動自如53Case2.女性，68歲，胡言亂語1天余127Case2.女性，68歲，胡言亂語1天余54術后6天，拔除引流管后3天，出現口角歪斜，左側肢體肌力下降，約3級128術后6天，拔除引流管后3天，出現口角歪斜，左側肢體肌力下降，討論意見：大腦皮質中央前回處腔隙性梗塞，活血化瘀改善循環治療后好轉，1周后肌力4+級129討論意見：大腦皮質中央前回處腔隙性梗塞，活血化瘀改善循環治療Case3.男性，89歲，突發左側肢體乏力2天漸加重130Case3.男性，89歲，突發左側肢體乏力2天漸加重57入院：神清，精神一般，思維及言語功能不佳，雙側瞳孔正常大小，光反射靈敏，雙肺啰音，右側肢體可自主活動，左側肢體偏癱131入院：神清，精神一般，思維及言語功能不佳，雙側瞳孔正常大小，①輸注紅細胞懸液2u糾正貧血、抗炎、營養神經、化痰補液②感染科：結構性肺病，伴有咳嗽咳痰及氣喘，建議