多發傷的緊急評估與救治急診科多發傷的緊急評估與救治急診科1創傷定義（Trauma）廣義：人體受到外界物理性、化學性或生物性致傷因素，致組織結構的破壞。狹義：機械致傷因素（暴力）造成機體的組織、臟器的解剖結構完整性破壞。創傷定義（Trauma）廣義：人體受到外界物理性、化學性或生2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”多發傷的緊急評估與救治課件4注意：創傷分類概念嚴重創傷：危及生命的創傷（ISS＞16者）多發傷：同一致傷因素，二處或以上組織損傷,至少有一處是危及生命的嚴重損傷多處傷：同一部位或臟器有兩處以上損傷復合傷：不同致傷因素引起二處或以上組織、臟器損傷創傷嚴重創傷多發傷嚴重多發傷注意：創傷分類概念嚴重創傷：危及生命的創傷（ISS＞16者5創傷嚴重度評估

目的：通過定量評分估計病人損傷嚴重度,根據創傷的嚴重程度，按輕重緩急決定優先處理的順序以提高創傷病人的搶救成功率。分類：在臨床工作中分為院前評分和院內評分兩類，根據功能可以分為分類系統和預后/比較系統兩類。創傷嚴重度評估目的：通過定量評分估計病人損傷嚴重度,根據創6常見創傷嚴重度評估方法簡介名稱縮寫基本評估內容格拉斯哥意識障礙評分GCS睜眼、言語、運動創傷評分TS呼吸次數、幅度、毛細血管充盈、收縮壓、GCS修訂創傷評分RTS呼吸次數、收縮壓、GCS創傷指數TI肉眼觀察體征記分CRAMS評分CRAMS循環、呼吸、腹部、運動、言語簡明創傷評分（定級法）AIS全身分九區，每處損傷分六級，創傷嚴重度評分ISS在AIS的基礎上進行常見創傷嚴重度評估方法簡介名稱縮寫基本評估內容格拉斯哥意識障7格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScaleGCS）

睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6吩咐睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2亂說亂動3刺痛能躲避4不能睜眼1只能發音2刺痛肢體曲3不能言語1刺痛肢體伸2不能運動1格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScale8格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScaleGCS）對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分以總分表示意識狀態的級別最高15分，最低3分；分數越低表示意識障礙越嚴重其臨床應用價值為8分以下為昏迷，小于4分預后不良，大于8分預后良好格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScale9創傷評分（TraumaScoreTS）主要用于院前評分、現場分類特點：敏感性低而特異性高，造成明顯的類選不足，遺漏嚴重創傷傷員總分為1～12，分值愈低，傷情愈重，12分以下為重傷。達以下任何一項視為重病人：GCS＜13、收縮壓＜12kPa、呼吸次數＜10或＞29次/分。創傷評分（TraumaScoreTS）主要用于院前評分10創傷評分

（TraumaScoreTS）

GSC收縮壓呼吸次數記錄13~15>1210~2949~129.5~12>2936~87~9.56~924~50.133~71~513000創傷評分

（TraumaScoreTS）GSC收縮11創傷指數（TraumaIndexTI）常用于院前事故現場傷情分類依據大體解剖，根據肉眼觀察體征記分其臨床應用價值為區分危重和普通傷員，以便合理分流，判斷預后。9分以下為輕傷，只需普通急診治療；10～16分為中度傷，需住院治療；17分以上為危重傷，要考慮多臟器損傷；17～20分的傷員死亡率較低；21分以上死亡率劇增。創傷指數（TraumaIndexTI）常用于院前事故現12創傷指數（TraumaIndexTI）

項目記分1356受傷部位四肢背部胸部頭和頸、腹部損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍性傷、子彈傷循環狀態外出血BP:8~13kPaP:100~140次/分BP:<8kPaP>140次/分BP測不到P<50次/分呼吸情況胸痛呼吸困難發紺無呼吸意識嗜睡恍惚淺昏迷深昏迷創傷指數（TraumaIndexTI）項目記13CRAMS評分

（CirculationRespirationAbdomenMotorSpeech）CRAMS法C：Circulation；循環R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；運動S：Speech；言語總分為0～10，分值愈低，傷情愈重。CRAMS評分

（CirculationRespirati14CRAMS法生理指標和外傷部位相結合的評分方法靈敏度高于TS法，屬于院前評分方法缺點：對腦傷尚不能完善地反應出來9~10分為輕傷，≥7分輕傷死亡率0.25%7~8分為重傷，≤6分為極重傷死亡率62%CRAMS評分總分=C+R+A+M+SCRAMS法15CRAMS評分

（CirculationRespirationAbdomenMotorSpeech）

參數級別分值C.循環毛細血管充盈正常和收縮壓>13.3kPa毛細血管充盈延遲和收縮壓11.3~13.2kPa毛細血管充盈消失或收縮壓<11.3kPa210R.呼吸正常異常（費力，淺或>35次/分）無210A.腹（胸）部腹或胸無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗，連枷胸或胸腹穿透傷210M.運動正常或服從命令僅對疼痛有反應固定體位或無反應210S.語言正常，自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210CRAMS評分

（CirculationRespirati16簡明創傷評分法

（AbbreviatedInjuryScaleAIS）

目前國際上公認的一種醫院內對每一處損傷（某一組織或器官損傷）進行評定其嚴重度的創傷評分法。是其它各種深度評分法的基礎。將全身分為九個區域，每一處損傷按嚴重程度分為六級。根據精簡傷情表，可迅速查出AIS分值。AIS-90是最新版的AIS手冊，AIS-90條目多達2100條。簡明創傷評分法

（AbbreviatedInjury17創傷嚴重度評分

InjurySeverityScore,ISS在AIS的基礎上，從解剖學觀點評估創傷的部位、范圍、類型及嚴重程度，最高75分。將全身分成六個區取三個損傷最嚴重的部位，將其AIS值（MAIS）的平方數相加即為傷員的ISS創傷嚴重度評分

InjurySeverityScore,18損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScaleISS)ISS的分值范圍為1-75。多數作者認為：≤15者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為危重傷，75分只可在兩種情況下出現，即三個不同部分的損傷AIS均達到5的損傷，或有一個AIS達到6的最危重的損傷，ISS值就可自動確定為75。損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScale19損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScaleISS)

ISS分區損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3416面部耳撕裂傷210600.11胸部左側3.4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷910200.11損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScale20常見創傷嚴重度評分的臨床意義名稱評分及判斷GCS3～15，分低意識障礙重，＜8分昏迷，＜4分預后差。TS1～16，分低傷重，＜12分為重傷。RTS0～12，分低傷重，以下任一為重病人：GCS＜13、收縮壓＜12kPa、呼吸＜10或＞29次/分。TI5～30，＜9分以下為輕傷，10～16分為中度傷，17分以上為危重傷，21分以上死亡率劇增。CRAMS0～10，分低傷重，9～10分為輕傷，7～8分為重傷，≤6分為極重傷。AIS各種深度評分法的基礎。ISS1～75。分高傷重≤15輕傷，≥16重傷，≥25危重傷，常見創傷嚴重度評分的臨床意義名稱評分及判斷GCS3～15，分21嚴重創傷的判斷名稱縮寫判斷格拉斯哥意識障礙評分GCS＜4分創傷評分TS＜12分為重傷創傷指數TI＞

17，＞

21死亡率劇增。CRAMS評分CRAMS7～8重傷，≤6分極重傷。簡明創傷定級法AIS全身分九區，每一處損傷分六級，創傷嚴重度評分ISS≥16重傷，≥25危重傷。嚴重創傷的判斷名稱縮寫判斷格拉斯哥意識障礙評分GCS＜4分22四.嚴重創傷的急救原則與評估急救是否及時并且有效:有賴于對傷情的評估和初診是否準確，在短時間內對傷情作出重點、全面、而準確的評估。有賴于迅速、正確、有效的處置措施，維持生命體征；維持循環功能（組織供氧）；處理原發損傷四.嚴重創傷的急救原則與評估急救是否及時并且有效:23要點院前現場急救：現場傷情判斷（初次評估）、現場急救現場轉運院內急診處理：傷情判斷（再評估）、急診搶救處置專科轉治要點院前現場急救：24

嚴重創傷的急救原則急救原則：首先考慮挽救生命、維持生命體征。先處理威脅生命的窒息、嚴重出血和胸部開放傷，后處理休克、顱內高壓和骨折。救治要點:1.首先處理威協生命傷情，而非從頭到腳。2.未明確診斷并不妨礙及時治療。3.詳細的病史對評估急性創傷病人并非必需。嚴重創傷的急救原則急救原則：25嚴重創傷的致命因素傷后1小時內：氣道損傷、腦干傷、高位頸髓節段損傷、主動脈/心臟破裂傷后3小時內：顱內血腫、血氣胸、腹腔出血、嚴重多處骨折傷后2-4周內：敗血癥、多器官功能衰竭嚴重創傷的致命因素傷后1小時內：26嚴重創傷時病生改變MODS部位四肢頭部胸部腹部骨盆病生改變顱內高壓換氣不足失血休克受損器官腦心肺肝腎并發癥腦疝心衰呼衰肝功衰腎功衰DICARDS嚴重創傷時病生改變MODS部位四肢頭部胸部腹部骨盆病生改變顱27嚴重創傷的急救目標

快速準確評估傷者傷情。按照ABCDE的急救原則進行初步處理。盡力維持傷者生命體征平穩。判斷有無需特殊治療傷情。安排合理轉送。嚴重創傷的急救目標快速準確評估傷者傷情。28嚴重創傷的初次評估

（ABCDE）氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環（Circulation）神經功能（Disability）裸露傷患部位（Exposure）

嚴重創傷的初次評估

（ABCDE）氣道（Airway）29氣道（Airway）評估

早期死亡原因有：未能建立有效氣道，沒有意識到患者需人工通氣，誤吸。如病人能與醫生交流，則危險性不大，但應反復檢查；對嚴重頭傷，有意識改變，或GCS<8的患者，常需控制氣道。評估方法是：視（患者是否煩躁、紫紺、呼吸困難）聽（有無異常呼吸音)

觸（氣管是否居中）來判斷

氣道（Airway）評估早期死亡原因有：未能建立有效氣道，30呼吸（Breathing）評估

正常通氣的要求包括：最大氧供及CO2排出，肺功能正常，胸壁完整且有力，膈肌完整功能正常。監測病人的血氧飽和度來判斷。評估方法是：視：呼吸頻率、深度；聽：有無異常呼吸音；觸：氣管有無移位、胸廓活動、皮下氣腫、有無輔助肌參與呼吸；叩：有無鼓音，濁音；呼吸（Breathing）評估正常通氣的要求包括：31循環（Circulation）評估

維持正常循環的要求包括：心臟功能、有效血容量、血管張力。評估內容：心律、血壓（盡可能連續監測）評估方法是：脈搏、出血來源、毛細血管充盈、皮膚顏色，尿量。

循環（Circulation）評估維持正常循環的要求包括：32神經功能（Disability）評估

格拉斯哥意識障礙評分（GCS）AVPU評級清：(Alert)清醒聲：(Voice)對聲音刺激有反應痛：(Painful)只對疼痛刺激有反應否：(Unresponsive)無任何反應神經功能（Disability）評估格拉斯哥意識障礙評分（33裸露傷患部位（Exposure）

受傷部位應該完全裸露，以便充分檢查及評估。頭部外傷的應該剃除頭發以暴露傷口。在去除傷患衣物后必須注意避免體溫喪失和低體溫，保持溫暖的環境很重要。溫熱的輸液和溫毯是應該準備的。裸露傷患部位（Exposure）受傷部位應該完全裸露34五.嚴重創傷的急救步驟呼吸維持、液體復蘇、循環支持、控制出血，同時監測生命體征。

五.嚴重創傷的急救步驟呼吸維持、35呼吸維持VentilationA保持呼吸道的通暢：B維持呼吸及換氣功能：C維持足夠氧和作用：D固定頸椎于中立位。呼吸維持VentilationA保持呼吸道的通暢：36補液Infusion嚴重失血性休克，補充血容量是成功的關鍵，可在半小時內輸人1000-2000ml液體，包括平衡液、代血漿和低分子右旋糖酐；為防止發生間質水腫，可輸入全血、血漿、成分血和白蛋白；在有活動出血情況下，可以考慮延遲液體復蘇；高滲鹽水復蘇取得了較好的療效，亦有觀點認為，使用高滲溶液時，可使血壓升高加重出血。補液Infusion嚴重失血性休克，補充血容量是成功的關37脈搏Pulsation

心電監護,維護心臟功能。嚴重多發傷傷員，除可能發生失血性休克外，也應考慮心源性休克可能，如心包填塞、張力性氣胸等。脈搏Pulsation心電監護,維護心臟功能。38控制出血Controlbleeding明顯出血可加壓包扎，一般均能控制出血；大血管出血可臨時性使用止血帶止血；隱匿性出血找到出血處，才能有效控制出血。控制出血Controlbleeding39轉運轉送次序：最優先轉送：17<ISS<20重傷；次優先：10<ISS16傷情中等；第三：ISS<9輕傷；第四：傷情太重不能夠搬動或已死亡者。轉送要求：

①人員、設備、車輛；②輸液、輸血，急救藥物等；③控制活躍出血后轉送，保持最佳體位；④經常監測并維持生命體征；⑤隨時記錄病情。轉運轉送次序：40六.多發傷次級評估

在初級評估完成、復蘇建立、生命體征穩定后開始次級評估：①．病史信息獲取（AMPLE病史）:A：過敏史(Allergies)M：詢問長期及目前使用之藥物(Medicationscurrentlyused）P：過去病史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)L：最后進食時間(Lastmeal)E：發生何事或受傷環境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)②．受傷機制：③．昏迷史及特點：④．藥物使用史:

六.多發傷次級評估在初級評估完成、復蘇41體檢“CrashPlan”原則

①.心臟Cardiac:②.胸肺Respiratory:③.腹部Abdomen:④.脊柱Spine：⑤.頭部Head：⑥.骨盆Pelvic：⑦.四肢Limb：⑧.動脈Arteries：⑨.神經Neurological：體檢“CrashPlan”原則①.心臟Cardiac:42體檢“CrashPlan”原則①．Cardiac:血壓、心率、心律、心包填塞等②．Respiratory:包括胸廓擠壓試驗、胸廓畸形、傷口、呼吸運動、反常呼吸、聽診呼吸音等。③．Abdomen:包括腹式呼吸、腹部傷口、腹部隆起、壓痛、反跳痛，病人如出現不可解釋的低血壓，考慮安排超聲，腹穿，腹腔灌注，CT等。④．Spine：頸部活動受限、壓痛，以及動靜脈情況，有無棘突壓痛、棘旁腫脹、脊柱叩痛，不能解釋的獨立的上肢癱瘓常提示頸椎損傷。體檢“CrashPlan”原則①．Cardiac:血壓、心率43體檢“CrashPlan”原則⑤．Head：檢查頭面部有無裂傷，壓痛，瞳孔的反應，大小，對光反射，眼球有無出血，穿通傷，有無異物；耳鼻有無出血、腦脊液漏；口腔內有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒；臉面部的骨折等。⑥．Pelvic：骨盆分離擠壓試驗考慮有無骨盆骨折,合并低血壓，尿道損傷等。⑦．Limb：肢體的活動度，壓痛，腫脹，畸形，脫位，骨折等。⑧．Arteries：動脈有無活躍出血。⑨．Neurological：頭傷病人有神經功能障礙，應重新評價氧合，灌注，通氣情況。體檢“CrashPlan”原則⑤．Head：檢查頭面部有無裂44七.多發傷的臨床特點及診斷

1.發生率高；2.發病者大多為青壯年，18～60歲的約占75%；3.病情復雜，容易漏診；4.處理復雜，顧此失彼；5.受傷臟器對機體的打擊不是1＋1＝2的影響；6.并發癥多，死亡率高；7.容易延誤搶救時間，也容易發生推諉。七.多發傷的臨床特點及診斷1.發生率高；45多發傷的診斷包括：生命體征判斷總體診斷系統診斷（定位、定性、定程度）多發傷的診斷包括：461.生命體征判斷

有無威脅生命的征象：①.休克：常為大失血所致的臨床表現，有神志淡漠、煩躁不安、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降。在無嚴重外出血可見時必須考慮胸、腹內臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等。②.呼吸困難：頭、面、頸部的損傷、多發肋骨骨折、血氣胸均有可能引起呼吸困難。③.意識障礙：常由于顱腦外傷所致。1.生命體征判斷有無威脅生命的征象：472.多發傷的診斷標準具備以下兩條或兩條以上者為嚴重多發傷：1、顱腦創傷顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現顱內高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面創傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創傷頸部創傷并大血管損傷、創傷性血腫、頸椎骨折。（易出現失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）2.多發傷的診斷標準具備以下兩條或兩條以上者為嚴重多發傷：484、胸部創傷多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）5、腹部創傷腹腔內出血、內臟損傷。（易出現肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環障礙→心博停止。）4、胸部創傷多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心496、骨盆部創傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。7、泌尿生殖系統創傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現失血性休克，腎功能衰竭，感染。）8、脊柱創傷脊柱骨折并神經系統損傷。（易出現截癱。）9、肢體創傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現失血性休克，脂肪栓塞等。）10、軟組織創傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現失血性休克，膿毒癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭。）6、骨盆部創傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。50（1）顱腦損傷

多發傷中顱腦損傷的發生率較高，約占2/3～3/4，休克發生率高達26%～68%，單純顱腦損傷伴休克的占2%～3%。

（1）顱腦損傷多發傷中顱腦損傷的發生51傷后意識及瞳孔變化

傷后持續昏迷：腦挫裂傷可能清醒后再昏迷：顱內血腫可能傷后有昏迷后轉為清醒：腦震蕩成立雙側瞳孔縮小：考慮中、延腦損傷單側瞳孔大：提示同側硬膜下、外血腫椎體束征存在：提示腦挫裂傷、顱內血腫去大腦強直：腦干損傷傷后意識及瞳孔變化傷后持續昏迷：腦挫裂傷可能52顱腦外傷的預后判斷

意識障礙程度：GCS評分小于4分預后不良，大于8分預后良好。顱內壓：大于60mmHg（8KPa）預后不良，21～44mmHg（2.8～5.33KPa）預后中等，小于20mmHg（2.67KPa）預后良好。損傷部位：腦干（橋、延腦）預后最差，死亡率大于90%，中、橋腦較前稍好，死亡率在90%左右，中腦部位的死亡率在60%左右。顱內血腫范圍：多發血腫、雙側血腫、腦內外血腫者，預后差。顱腦外傷的預后判斷意識障礙程度：GCS評分小于4分預后不良53（2）胸部損傷

多發傷中胸部損傷的發生率，僅次于四肢和顱腦損傷，約占52.3%。因胸部損傷而死亡的占創傷的1/4，其中2/3是到醫院以前就死亡，單純胸部損傷的死亡率為4%～8%，胸部損傷合并單臟器損傷的死亡率為10%，合并多臟器損傷時死亡率為35%。（2）胸部損傷多發傷中胸部損傷的發生54胸部損傷的診斷1）癥狀與體征①胸部外傷史；②胸痛：胸部挫傷、骨折；③呼吸困難：氣道梗阻、血氣胸、連枷胸、肺挫傷致低氧血癥；④休克：胸內出血、肺實質出血、肋間血管出血造成低血容量休克；⑤心泵衰竭：胸部損傷、穿透傷、瓣膜破裂。胸部損傷的診斷1）癥狀與體征55胸部損傷的診斷2）體格檢查視診：注意開放傷口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示連枷胸存在，大傷口容易引起縱膈樸動，小傷口可能有張力性氣胸。觸診：創傷局部壓痛，并觸及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下氣腫捻發音同時，如發生在頸部皮下的，應高度懷疑是否有食道破裂可能。叩診、聽診：判斷有無氣胸、肺萎縮、血胸等。胸部損傷的診斷2）體格檢查56胸部損傷的診斷3）輔助檢查胸腔穿刺：用于血氣胸的診斷。胸片：用于明確損傷部位、性質和嚴重程度，Ⅹ線檢查可診斷胸部骨折、血氣胸、肺萎縮、氣管縱膈移位及膈肌破裂等。胸腔鏡：在用于診斷的同時可兼用于治療，現已更多地被臨床接受。CT和超聲：無創、敏感、正確、可動態觀察。胸部損傷的診斷3）輔助檢查57（3）腹部損傷

多發傷中的腹部損傷發生率約占29%～63.9%。腹部損傷的特點①閉合性腹部損傷以實質性臟器損傷為主。②傷情變化快，易發生重度失血性休克、感染、腎衰、呼衰和MODS，后果嚴重，死亡率高。③腹內臟器損傷常合并二處或二處以上器官損傷。④易遺漏腹內損傷臟器的診斷。（3）腹部損傷多發傷中的腹部損傷發生率約占29%～63.958（4）骨盆骨折多發傷中骨盆骨折的發生率較高約占40%～60%。骨盆骨折主要表現為骨盆變形及髂骨部壓痛，會陰部可見瘀斑、血腫、撕脫傷、陰道出血常伴盆腔內臟的損傷，如膀胱、直腸、陰道、尿道等。診斷依靠Ⅹ線檢查。（4）骨盆骨折多發傷中骨盆骨折的發生率較高約占40%～60%59（5）四肢骨折多發傷中四肢骨折是最多見的合并傷，約占60%～90%。四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀和體征，如傷肢的功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異常活動和骨擦音等。Ⅹ線檢查可明確診斷。及時的骨折固定、傷口無菌敷料遮蓋，可以減少并發癥和血管神經損傷。（5）四肢骨折多發傷中四肢骨折是最多見的合并傷，約占60%～60泌尿系統損傷骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，腎挫傷合并其他臟器的損傷為60%～80%。血尿是診斷泌尿系統損傷的重要依據，多發傷中泌尿系統損傷約有80%傷員出現不同程度的肉眼或鏡下血尿。腰部瘀血斑、壓痛及腰大肌刺激征。在膀胱破裂時有下腹壓痛和腹膜刺激征。尿道口見血跡可推斷有尿道損傷。泌尿系統損傷骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，腎挫傷合并其他臟器614多發傷診斷時易犯錯誤為表面現象所迷惑傷情互相影響不利于正確診斷不當的輔助檢查加重病情檢查與急救關系處理不當失去搶救時間對創傷早期并發癥注意不夠4多發傷診斷時易犯錯誤為表面現象所迷惑62八.多發傷治療的幾點討論創傷性休克的液體復蘇脊髓損傷的早期激素使用嚴重多發傷的手術治療問題

八.多發傷治療的幾點討論創傷性休克的液體復蘇63（一）創傷性休克的液體復蘇

1.目的：

恢復有效循環血容量，改善微循環，糾正體內各液體間隙交換的紊亂，為重要器官及組織充分供氧創造必要的條件。休克復蘇應以糾正組織缺氧和氧債平衡為目標。血乳酸是判斷休克的客觀指標，當血乳酸≥2mmol/L，它反映病人仍然有低灌注和嚴重休克存在。（一）創傷性休克的液體復蘇1.目的：642復蘇液體的種類及選擇

平衡鹽液：首選，具有擴張細胞外液、降低血粘滯度、改善微循環、預防和糾正酸中毒的功能。補液速度要求兩通道盡可能快的在30分鐘內輸入平衡鹽液20～40ml/kg或1000～1500ml。生理鹽水：次選。與平衡鹽液具有相同的功能，但是應該注意的是大量輸注、容易導致高氯酸中毒（尤其腎功衰患者）。2復蘇液體的種類及選擇平衡鹽液：首選，具有擴張細胞外液、65復蘇液體的種類及選擇高滲鹽液：可以維持高心排；擴大血容量；降低外周血管張力；減少組織水腫。缺點是可以發生精神混亂、抽搐、腦橋脫髓鞘病變、凝血障礙、高滲狀態、細胞脫水。不主張常規使用，復蘇開始15分鐘內不使用，出血未控判不使用，用量控制在丟失血容量的10%。葡萄糖液：不是理想的復蘇液體，因其可導致細胞水腫、引起肺、腦水腫。以及溶質性利尿而加重休克。復蘇液體的種類及選擇高滲鹽液：可以維持高心排；擴大血容量；降66復蘇液體的種類及選擇全血及紅細胞懸液：提高血液攜氧能力，因此均可選用。用量為失血量的30～60%，失血>1000ml或輸膠體1000ml以上或紅細胞壓積<0.20應補全血及紅細胞懸液。白蛋白：可長時間保留在血管內，提高血膠滲壓，減輕組織間及細胞內水腫。但早期不適宜使用。低右：每1g可使20～25ml水滲入血管，維持時間較長，同時可以降低血液粘稠度、血小板聚集從而改善微循環。用量控制在24小時輸入小于1.5g/kg

復蘇液體的種類及選擇全血及紅細胞懸液：提高血液攜氧能力，因此673即刻復蘇與延遲復蘇

即刻復蘇(ImmediatelyResuscitationIR)：指對創傷失血性休克，立即進行液體復蘇，超量擴容、使用血管活性藥物，盡快提升血壓。延遲復蘇(DelayedResuscitationDR)：指對創傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，主張在到達手術室進行徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術處理后再進行大量復蘇。因為出血未被控制，則院前補液可能會增加血液丟失。3即刻復蘇與延遲復蘇即刻復蘇(ImmediatelyR68脊髓損傷的早期激素使用傳統觀念認為，嚴重脊髓損傷是不可逆的，治療主要致力于改善生存率，矯治脊柱畸形，而沒有作真正意義上的急診搶救。目前研究認為，急性脊髓損傷絕大多數并非是完全性橫斷性損害；損傷后的繼發性損害也可造成脊髓永久性功能障礙；同時原發性損傷在外傷瞬間已經決定，是不可逆的，而繼發性損害則可加以阻止。脊髓損傷的早期激素使用傳統觀念認為，嚴重脊髓損傷是不可逆的，69脊髓損傷的早期MP使用大劑量甲基強的松龍（MP）治療急性脊髓損傷具有多方面的療效，包括改善脊髓血液循環、抑制脂質過氧化、減少細胞鈣內流及維持神經元興奮等，是目前臨床治療急性脊髓損傷的有效和首選藥物。在損傷后8h內應用大劑量MP（30mg/kg靜脈滴注15分鐘，間隔45分鐘，以5.4mg/kg·h維持23小時）治療的患者，其神經功能的改善，在統計學上有顯著意義。脊髓損傷的早期MP使用大劑量甲基強的松龍（MP）治療急性脊髓70脊髓損傷的早期MP使用建議：當急性脊髓損傷患者在3小時以內接受MP治療時，應該維持治療方案24小時；當MP治療是在損傷后3～8小時開始時，應維持治療48小時。但是其治療時間應限在傷后8小時以內，如在脊髓損傷8小時以后應用，不僅效果欠佳，且并發癥增加。脊髓損傷的早期MP使用建議：71嚴重多發傷的手術治療問題

傳統的概念及原則:按搶救、急診手術和擇期手術順序進行；先顱腦、后胸腹、最后脊柱四肢；先無菌、后有菌；也可急診手術與擇期手術同時進行。嚴重多發傷的手術治療問題傳統的概念及原則:72嚴重多發傷的手術治療問題

新的概念及探討:

損傷控制（DamageControlDC）與損傷控制外科（DamageControlSurgeryDCS）的初步概念:

是指針對嚴重創傷病人進行階段性修復的外科策略，在創傷早期施行簡單的外科手術進行損傷控制，可以挽救原來認為不可挽救的危重病人。旨在避免由于體溫不升、凝血障礙、酸中毒(致死性三聯征)互相促進而引起的不可逆生理損傷。嚴重多發傷的手術治療問題新的概念及探討:73嚴重多發傷的手術治療問題

結論：

急診醫生應該建立這樣的概念，把外科手術看作是復蘇整體過程中的一部分，同時認識到嚴重創傷的預后取決于病人的生理極限，而不是依靠外科手術恢復解剖關系換來的。嚴重多發傷的手術治療問題結論：74多發傷的緊急評估與救治急診科多發傷的緊急評估與救治急診科75創傷定義（Trauma）廣義：人體受到外界物理性、化學性或生物性致傷因素，致組織結構的破壞。狹義：機械致傷因素（暴力）造成機體的組織、臟器的解剖結構完整性破壞。創傷定義（Trauma）廣義：人體受到外界物理性、化學性或生76精品資料精品資料77你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”多發傷的緊急評估與救治課件78注意：創傷分類概念嚴重創傷：危及生命的創傷（ISS＞16者）多發傷：同一致傷因素，二處或以上組織損傷,至少有一處是危及生命的嚴重損傷多處傷：同一部位或臟器有兩處以上損傷復合傷：不同致傷因素引起二處或以上組織、臟器損傷創傷嚴重創傷多發傷嚴重多發傷注意：創傷分類概念嚴重創傷：危及生命的創傷（ISS＞16者79創傷嚴重度評估

目的：通過定量評分估計病人損傷嚴重度,根據創傷的嚴重程度，按輕重緩急決定優先處理的順序以提高創傷病人的搶救成功率。分類：在臨床工作中分為院前評分和院內評分兩類，根據功能可以分為分類系統和預后/比較系統兩類。創傷嚴重度評估目的：通過定量評分估計病人損傷嚴重度,根據創80常見創傷嚴重度評估方法簡介名稱縮寫基本評估內容格拉斯哥意識障礙評分GCS睜眼、言語、運動創傷評分TS呼吸次數、幅度、毛細血管充盈、收縮壓、GCS修訂創傷評分RTS呼吸次數、收縮壓、GCS創傷指數TI肉眼觀察體征記分CRAMS評分CRAMS循環、呼吸、腹部、運動、言語簡明創傷評分（定級法）AIS全身分九區，每處損傷分六級，創傷嚴重度評分ISS在AIS的基礎上進行常見創傷嚴重度評估方法簡介名稱縮寫基本評估內容格拉斯哥意識障81格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScaleGCS）

睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6吩咐睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2亂說亂動3刺痛能躲避4不能睜眼1只能發音2刺痛肢體曲3不能言語1刺痛肢體伸2不能運動1格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScale82格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScaleGCS）對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分以總分表示意識狀態的級別最高15分，最低3分；分數越低表示意識障礙越嚴重其臨床應用價值為8分以下為昏迷，小于4分預后不良，大于8分預后良好格拉斯哥意識障礙評分

（GlasgowComaScale83創傷評分（TraumaScoreTS）主要用于院前評分、現場分類特點：敏感性低而特異性高，造成明顯的類選不足，遺漏嚴重創傷傷員總分為1～12，分值愈低，傷情愈重，12分以下為重傷。達以下任何一項視為重病人：GCS＜13、收縮壓＜12kPa、呼吸次數＜10或＞29次/分。創傷評分（TraumaScoreTS）主要用于院前評分84創傷評分

（TraumaScoreTS）

GSC收縮壓呼吸次數記錄13~15>1210~2949~129.5~12>2936~87~9.56~924~50.133~71~513000創傷評分

（TraumaScoreTS）GSC收縮85創傷指數（TraumaIndexTI）常用于院前事故現場傷情分類依據大體解剖，根據肉眼觀察體征記分其臨床應用價值為區分危重和普通傷員，以便合理分流，判斷預后。9分以下為輕傷，只需普通急診治療；10～16分為中度傷，需住院治療；17分以上為危重傷，要考慮多臟器損傷；17～20分的傷員死亡率較低；21分以上死亡率劇增。創傷指數（TraumaIndexTI）常用于院前事故現86創傷指數（TraumaIndexTI）

項目記分1356受傷部位四肢背部胸部頭和頸、腹部損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍性傷、子彈傷循環狀態外出血BP:8~13kPaP:100~140次/分BP:<8kPaP>140次/分BP測不到P<50次/分呼吸情況胸痛呼吸困難發紺無呼吸意識嗜睡恍惚淺昏迷深昏迷創傷指數（TraumaIndexTI）項目記87CRAMS評分

（CirculationRespirationAbdomenMotorSpeech）CRAMS法C：Circulation；循環R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；運動S：Speech；言語總分為0～10，分值愈低，傷情愈重。CRAMS評分

（CirculationRespirati88CRAMS法生理指標和外傷部位相結合的評分方法靈敏度高于TS法，屬于院前評分方法缺點：對腦傷尚不能完善地反應出來9~10分為輕傷，≥7分輕傷死亡率0.25%7~8分為重傷，≤6分為極重傷死亡率62%CRAMS評分總分=C+R+A+M+SCRAMS法89CRAMS評分

（CirculationRespirationAbdomenMotorSpeech）

參數級別分值C.循環毛細血管充盈正常和收縮壓>13.3kPa毛細血管充盈延遲和收縮壓11.3~13.2kPa毛細血管充盈消失或收縮壓<11.3kPa210R.呼吸正常異常（費力，淺或>35次/分）無210A.腹（胸）部腹或胸無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗，連枷胸或胸腹穿透傷210M.運動正常或服從命令僅對疼痛有反應固定體位或無反應210S.語言正常，自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210CRAMS評分

（CirculationRespirati90簡明創傷評分法

（AbbreviatedInjuryScaleAIS）

目前國際上公認的一種醫院內對每一處損傷（某一組織或器官損傷）進行評定其嚴重度的創傷評分法。是其它各種深度評分法的基礎。將全身分為九個區域，每一處損傷按嚴重程度分為六級。根據精簡傷情表，可迅速查出AIS分值。AIS-90是最新版的AIS手冊，AIS-90條目多達2100條。簡明創傷評分法

（AbbreviatedInjury91創傷嚴重度評分

InjurySeverityScore,ISS在AIS的基礎上，從解剖學觀點評估創傷的部位、范圍、類型及嚴重程度，最高75分。將全身分成六個區取三個損傷最嚴重的部位，將其AIS值（MAIS）的平方數相加即為傷員的ISS創傷嚴重度評分

InjurySeverityScore,92損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScaleISS)ISS的分值范圍為1-75。多數作者認為：≤15者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為危重傷，75分只可在兩種情況下出現，即三個不同部分的損傷AIS均達到5的損傷，或有一個AIS達到6的最危重的損傷，ISS值就可自動確定為75。損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScale93損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScaleISS)

ISS分區損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3416面部耳撕裂傷210600.11胸部左側3.4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷910200.11損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScale94常見創傷嚴重度評分的臨床意義名稱評分及判斷GCS3～15，分低意識障礙重，＜8分昏迷，＜4分預后差。TS1～16，分低傷重，＜12分為重傷。RTS0～12，分低傷重，以下任一為重病人：GCS＜13、收縮壓＜12kPa、呼吸＜10或＞29次/分。TI5～30，＜9分以下為輕傷，10～16分為中度傷，17分以上為危重傷，21分以上死亡率劇增。CRAMS0～10，分低傷重，9～10分為輕傷，7～8分為重傷，≤6分為極重傷。AIS各種深度評分法的基礎。ISS1～75。分高傷重≤15輕傷，≥16重傷，≥25危重傷，常見創傷嚴重度評分的臨床意義名稱評分及判斷GCS3～15，分95嚴重創傷的判斷名稱縮寫判斷格拉斯哥意識障礙評分GCS＜4分創傷評分TS＜12分為重傷創傷指數TI＞

17，＞

21死亡率劇增。CRAMS評分CRAMS7～8重傷，≤6分極重傷。簡明創傷定級法AIS全身分九區，每一處損傷分六級，創傷嚴重度評分ISS≥16重傷，≥25危重傷。嚴重創傷的判斷名稱縮寫判斷格拉斯哥意識障礙評分GCS＜4分96四.嚴重創傷的急救原則與評估急救是否及時并且有效:有賴于對傷情的評估和初診是否準確，在短時間內對傷情作出重點、全面、而準確的評估。有賴于迅速、正確、有效的處置措施，維持生命體征；維持循環功能（組織供氧）；處理原發損傷四.嚴重創傷的急救原則與評估急救是否及時并且有效:97要點院前現場急救：現場傷情判斷（初次評估）、現場急救現場轉運院內急診處理：傷情判斷（再評估）、急診搶救處置專科轉治要點院前現場急救：98

嚴重創傷的急救原則急救原則：首先考慮挽救生命、維持生命體征。先處理威脅生命的窒息、嚴重出血和胸部開放傷，后處理休克、顱內高壓和骨折。救治要點:1.首先處理威協生命傷情，而非從頭到腳。2.未明確診斷并不妨礙及時治療。3.詳細的病史對評估急性創傷病人并非必需。嚴重創傷的急救原則急救原則：99嚴重創傷的致命因素傷后1小時內：氣道損傷、腦干傷、高位頸髓節段損傷、主動脈/心臟破裂傷后3小時內：顱內血腫、血氣胸、腹腔出血、嚴重多處骨折傷后2-4周內：敗血癥、多器官功能衰竭嚴重創傷的致命因素傷后1小時內：100嚴重創傷時病生改變MODS部位四肢頭部胸部腹部骨盆病生改變顱內高壓換氣不足失血休克受損器官腦心肺肝腎并發癥腦疝心衰呼衰肝功衰腎功衰DICARDS嚴重創傷時病生改變MODS部位四肢頭部胸部腹部骨盆病生改變顱101嚴重創傷的急救目標

快速準確評估傷者傷情。按照ABCDE的急救原則進行初步處理。盡力維持傷者生命體征平穩。判斷有無需特殊治療傷情。安排合理轉送。嚴重創傷的急救目標快速準確評估傷者傷情。102嚴重創傷的初次評估

（ABCDE）氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環（Circulation）神經功能（Disability）裸露傷患部位（Exposure）

嚴重創傷的初次評估

（ABCDE）氣道（Airway）103氣道（Airway）評估

早期死亡原因有：未能建立有效氣道，沒有意識到患者需人工通氣，誤吸。如病人能與醫生交流，則危險性不大，但應反復檢查；對嚴重頭傷，有意識改變，或GCS<8的患者，常需控制氣道。評估方法是：視（患者是否煩躁、紫紺、呼吸困難）聽（有無異常呼吸音)

觸（氣管是否居中）來判斷

氣道（Airway）評估早期死亡原因有：未能建立有效氣道，104呼吸（Breathing）評估

正常通氣的要求包括：最大氧供及CO2排出，肺功能正常，胸壁完整且有力，膈肌完整功能正常。監測病人的血氧飽和度來判斷。評估方法是：視：呼吸頻率、深度；聽：有無異常呼吸音；觸：氣管有無移位、胸廓活動、皮下氣腫、有無輔助肌參與呼吸；叩：有無鼓音，濁音；呼吸（Breathing）評估正常通氣的要求包括：105循環（Circulation）評估

維持正常循環的要求包括：心臟功能、有效血容量、血管張力。評估內容：心律、血壓（盡可能連續監測）評估方法是：脈搏、出血來源、毛細血管充盈、皮膚顏色，尿量。

循環（Circulation）評估維持正常循環的要求包括：106神經功能（Disability）評估

格拉斯哥意識障礙評分（GCS）AVPU評級清：(Alert)清醒聲：(Voice)對聲音刺激有反應痛：(Painful)只對疼痛刺激有反應否：(Unresponsive)無任何反應神經功能（Disability）評估格拉斯哥意識障礙評分（107裸露傷患部位（Exposure）

受傷部位應該完全裸露，以便充分檢查及評估。頭部外傷的應該剃除頭發以暴露傷口。在去除傷患衣物后必須注意避免體溫喪失和低體溫，保持溫暖的環境很重要。溫熱的輸液和溫毯是應該準備的。裸露傷患部位（Exposure）受傷部位應該完全裸露108五.嚴重創傷的急救步驟呼吸維持、液體復蘇、循環支持、控制出血，同時監測生命體征。

五.嚴重創傷的急救步驟呼吸維持、109呼吸維持VentilationA保持呼吸道的通暢：B維持呼吸及換氣功能：C維持足夠氧和作用：D固定頸椎于中立位。呼吸維持VentilationA保持呼吸道的通暢：110補液Infusion嚴重失血性休克，補充血容量是成功的關鍵，可在半小時內輸人1000-2000ml液體，包括平衡液、代血漿和低分子右旋糖酐；為防止發生間質水腫，可輸入全血、血漿、成分血和白蛋白；在有活動出血情況下，可以考慮延遲液體復蘇；高滲鹽水復蘇取得了較好的療效，亦有觀點認為，使用高滲溶液時，可使血壓升高加重出血。補液Infusion嚴重失血性休克，補充血容量是成功的關111脈搏Pulsation

心電監護,維護心臟功能。嚴重多發傷傷員，除可能發生失血性休克外，也應考慮心源性休克可能，如心包填塞、張力性氣胸等。脈搏Pulsation心電監護,維護心臟功能。112控制出血Controlbleeding明顯出血可加壓包扎，一般均能控制出血；大血管出血可臨時性使用止血帶止血；隱匿性出血找到出血處，才能有效控制出血。控制出血Controlbleeding113轉運轉送次序：最優先轉送：17<ISS<20重傷；次優先：10<ISS16傷情中等；第三：ISS<9輕傷；第四：傷情太重不能夠搬動或已死亡者。轉送要求：

①人員、設備、車輛；②輸液、輸血，急救藥物等；③控制活躍出血后轉送，保持最佳體位；④經常監測并維持生命體征；⑤隨時記錄病情。轉運轉送次序：114六.多發傷次級評估

在初級評估完成、復蘇建立、生命體征穩定后開始次級評估：①．病史信息獲取（AMPLE病史）:A：過敏史(Allergies)M：詢問長期及目前使用之藥物(Medicationscurrentlyused）P：過去病史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)L：最后進食時間(Lastmeal)E：發生何事或受傷環境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)②．受傷機制：③．昏迷史及特點：④．藥物使用史:

六.多發傷次級評估在初級評估完成、復蘇115體檢“CrashPlan”原則

①.心臟Cardiac:②.胸肺Respiratory:③.腹部Abdomen:④.脊柱Spine：⑤.頭部Head：⑥.骨盆Pelvic：⑦.四肢Limb：⑧.動脈Arteries：⑨.神經Neurological：體檢“CrashPlan”原則①.心臟Cardiac:116體檢“CrashPlan”原則①．Cardiac:血壓、心率、心律、心包填塞等②．Respiratory:包括胸廓擠壓試驗、胸廓畸形、傷口、呼吸運動、反常呼吸、聽診呼吸音等。③．Abdomen:包括腹式呼吸、腹部傷口、腹部隆起、壓痛、反跳痛，病人如出現不可解釋的低血壓，考慮安排超聲，腹穿，腹腔灌注，CT等。④．Spine：頸部活動受限、壓痛，以及動靜脈情況，有無棘突壓痛、棘旁腫脹、脊柱叩痛，不能解釋的獨立的上肢癱瘓常提示頸椎損傷。體檢“CrashPlan”原則①．Cardiac:血壓、心率117體檢“CrashPlan”原則⑤．Head：檢查頭面部有無裂傷，壓痛，瞳孔的反應，大小，對光反射，眼球有無出血，穿通傷，有無異物；耳鼻有無出血、腦脊液漏；口腔內有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒；臉面部的骨折等。⑥．Pelvic：骨盆分離擠壓試驗考慮有無骨盆骨折,合并低血壓，尿道損傷等。⑦．Limb：肢體的活動度，壓痛，腫脹，畸形，脫位，骨折等。⑧．Arteries：動脈有無活躍出血。⑨．Neurological：頭傷病人有神經功能障礙，應重新評價氧合，灌注，通氣情況。體檢“CrashPlan”原則⑤．Head：檢查頭面部有無裂118七.多發傷的臨床特點及診斷

1.發生率高；2.發病者大多為青壯年，18～60歲的約占75%；3.病情復雜，容易漏診；4.處理復雜，顧此失彼；5.受傷臟器對機體的打擊不是1＋1＝2的影響；6.并發癥多，死亡率高；7.容易延誤搶救時間，也容易發生推諉。七.多發傷的臨床特點及診斷1.發生率高；119多發傷的診斷包括：生命體征判斷總體診斷系統診斷（定位、定性、定程度）多發傷的診斷包括：1201.生命體征判斷

有無威脅生命的征象：①.休克：常為大失血所致的臨床表現，有神志淡漠、煩躁不安、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降。在無嚴重外出血可見時必須考慮胸、腹內臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等。②.呼吸困難：頭、面、頸部的損傷、多發肋骨骨折、血氣胸均有可能引起呼吸困難。③.意識障礙：常由于顱腦外傷所致。1.生命體征判斷有無威脅生命的征象：1212.多發傷的診斷標準具備以下兩條或兩條以上者為嚴重多發傷：1、顱腦創傷顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現顱內高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面創傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創傷頸部創傷并大血管損傷、創傷性血腫、頸椎骨折。（易出現失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）2.多發傷的診斷標準具備以下兩條或兩條以上者為嚴重多發傷：1224、胸部創傷多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）5、腹部創傷腹腔內出血、內臟損傷。（易出現肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環障礙→心博停止。）4、胸部創傷多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心1236、骨盆部創傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。7、泌尿生殖系統創傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現失血性休克，腎功能衰竭，感染。）8、脊柱創傷脊柱骨折并神經系統損傷。（易出現截癱。）9、肢體創傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現失血性休克，脂肪栓塞等。）10、軟組織創傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現失血性休克，膿毒癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭。）6、骨盆部創傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。124（1）顱腦損傷

多發傷中顱腦損傷的發生率較高，約占2/3～3/4，休克發生率高達26%～68%，單純顱腦損傷伴休克的占2%～3%。

（1）顱腦損傷多發傷中顱腦損傷的發生125傷后意識及瞳孔變化

傷后持續昏迷：腦挫裂傷可能清醒后再昏迷：顱內血腫可能傷后有昏迷后轉為清醒：腦震蕩成立雙側瞳孔縮小：考慮中、延腦損傷單側瞳孔大：提示同側硬膜下、外血腫椎體束征存在：提示腦挫裂傷、顱內血腫去大腦強直：腦干損傷傷后意識及瞳孔變化傷后持續昏迷：腦挫裂傷可能126顱腦外傷的預后判斷

意識障礙程度：GCS評分小于4分預后不良，大于8分預后良好。顱內壓：大于60mmHg（8KPa）預后不良，21～44mmHg（2.8～5.33KPa）預后中等，小于20mmHg（2.67KPa）預后良好。損傷部位：腦干（橋、延腦）預后最差，死亡率大于90%，中、橋腦較前稍好，死亡率在90%左右，中腦部位的死亡率在60%左右。顱內血腫范圍：多發血腫、雙側血腫、腦內外血腫者，預后差。顱腦外傷的預后判斷意識障礙程度：GCS評分小于4分預后不良127（2）胸部損傷

多發傷中胸部損傷的發生率，僅次于四肢和顱腦損傷，約占52.3%。因胸部損傷而死亡的占創傷的1/4，其中2/3是到醫院以前就死亡，單純胸部損傷的死亡率為4%～8%，胸部損傷合并單臟器損傷的死亡率為10%，合并多臟器損傷時死亡率為35%。（2）胸部損傷多發傷中胸部損傷的發生128胸部損傷的診斷1）癥狀與體征①胸部外傷史；②胸痛：胸部挫傷、骨折；③呼吸困難：氣道梗阻、血氣胸、連枷胸、肺挫傷致低氧血癥；④休克：胸內出血、肺實質出血、肋間血管出血造成低血容量休克；⑤心泵衰竭：胸部損傷、穿透傷、瓣膜破裂。胸部損傷的診斷1）癥狀與體征129胸部損傷的診斷2）體格檢查視診：注意開放傷口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示連枷胸存在，大傷口容易引起縱膈樸動，小傷口可能有張力性氣胸。觸診：創傷局部壓痛，并觸及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下氣腫捻發音同時，如發生在頸部皮下的，應高度懷疑是否有食道破裂可能。叩診、聽診：判斷有無氣胸、肺萎縮、血胸等。胸部損傷的診斷2）體格檢查130胸部損傷的診斷3）輔助檢查胸腔穿刺：用于血氣胸的診斷。胸片：用于明確損傷部位、性質和嚴重程度，Ⅹ線檢查可診斷胸部骨折、血氣胸、肺萎縮、氣管縱膈移位及膈肌破裂等。胸腔鏡：在用于診斷的同時可兼用于治療，現已更多地被臨床接受。CT和超聲：無創、敏感、正確、可動態觀察。胸部損傷的診斷3）輔助檢查131（3）腹部損傷

多發傷中的腹部損傷發生率約占29%～63.9%。腹部損傷的特點①閉合性腹部損傷以實質性臟器損傷為主。②傷情變化快，易發生重度失血性休克、感染、腎衰、呼衰和MODS，后果嚴重，死亡率高。③腹內臟器損傷常合并二處或二處以上器官損傷。④易遺漏腹內損傷臟器的診斷。（3）腹部損傷多發傷中的腹部損傷發生率約占29%～63.9132（4）骨盆骨折多發傷中骨盆骨折的發生率較高約占40%～60%。骨盆骨折主要表現為骨盆變形及髂骨部壓痛，會陰部可見瘀斑、血腫、撕脫傷、陰道出血常伴盆腔內臟的損傷，如膀胱、直腸、陰道、尿道等。診斷依靠Ⅹ線檢查。（4）骨盆骨折多發傷中骨盆骨折的發生率較高約占40%～60%133（5）四肢骨折多發傷中四肢骨折是最多見的合并傷，約占60%～90%。四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀和體征，如傷肢的功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異常活動和骨擦音等。Ⅹ線檢查可明確診斷。及時的骨折