常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測

Renalfunctiontests常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測

Renalfunctiont1腎臟的主要功能

1.排瀉功能

尿素urea

體內(nèi)代謝產(chǎn)物肌酐creatinine

尿酸uricacid

藥物drug

外來物質(zhì)毒物toxin

腎臟的主要功能

1.排瀉功能

2

2、調(diào)節(jié)功能

水、電解質(zhì)

滲透壓Osmoticpressure

酸堿平衡

2、調(diào)節(jié)功能

水、電解質(zhì)

滲透壓33.內(nèi)分泌功能

（1）腎素renin

腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素

原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。

（2）促紅細(xì)胞生成素erythropoietin

促進(jìn)血紅蛋白合成。

3.內(nèi)分泌功能

（1）腎素renin

腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生4（3）羥化的VitD3

1，25-（OH）2-VitD3，對Ca2+、P3-

代謝有調(diào)節(jié)作用。

（4）前列腺素

排鈉、降壓作用。

（5）激肽釋放素

促進(jìn)水、鈉排出

增加腎血流量

降血壓

（3）羥化的VitD3

1，25-（OH）2-V5外層：皮質(zhì)cortex內(nèi)層：髓質(zhì)medulla（腎錐體）外層：皮質(zhì)cortex6

腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：

腎單位（nephron）

腎小體

腎小球glomerulus

renalcorpuscle腎小囊renalcapsule

腎小管近端小管proximalconvolutedtubule

髓袢細(xì)段loopofHenle

遠(yuǎn)端小管distalconvolutedtubule

近端小管遠(yuǎn)端小管renaltubule

腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：

腎單位（nephron）7

8濾過重吸收分泌濾過重吸收分泌9腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：10一、腎小球功能檢查

一、腎小球功能檢查

11腎小球?yàn)V過（glomerularfiltration）:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，通過濾過膜濾過入腎小囊形成原尿的過程。

原尿的成分除了不含有血細(xì)胞和部分血漿蛋白質(zhì)以外，與血漿成分相同。

腎小球?yàn)V過（glomerularfiltration）:12腎小球?yàn)V過率（GFR）(glomerularfiltrationrate):單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量腎小球?yàn)V過率（GFR）13

腎臟清除率（clearance)

（1）定義：

腎臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。

（2）表示方法

UV

C=————

P

C：清除率(ml/min)V：每分鐘尿量(ml/min)

U:尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L)

P:血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）

UV1.73

C=————x————

PA

A：個體的體表面積

腎臟清除率（clearance)

（1）定義：

14物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸。物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，15（一）內(nèi)生肌酐清除率測定

（1）原理：

①肌酸的代謝產(chǎn)物

②肌肉1mg/min將肌酐排入血液

③血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，

其變化受內(nèi)源性肌酐的影響

④從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少分泌

單位時間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)（一）內(nèi)生肌酐清除率測定

（1）原理：

①肌酸的代謝產(chǎn)物16（2）表示方法

尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min)

Ccr=————————————————

血漿肌酐濃度(mol/L)

UcrV

=——————

Pcr

校正：

UcrV1.73

Ccr=————————

PcrA

[正常值]

80-120ml/min/1.73m2（2）表示方法

尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿17腎功能不全的試驗(yàn)室生物化學(xué)診斷課件18(3)臨床意義

①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

急性腎小球腎炎

Ccr減低至正常的30%，血清尿

素、肌酐仍可為正常。

②估價腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：51-80ml/min

腎功能不全失代償期：20-50ml/min

腎功能衰竭期：<20ml/min

尿毒癥終末期：<10ml/min

腎小球?yàn)V過率檢測比尿素和肌酐檢測更加敏感(3)臨床意義

①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

急性腎小19③指導(dǎo)臨床治療

<40ml/min限制蛋白攝入

<30ml/min利尿劑治療無效

<10ml/min透析治療

③指導(dǎo)臨床治療

<40ml/min限制蛋白攝20

（二）血清肌酐（creatinine,Cr)測定

正常參考范圍：

男性53-106μmol/L

女性44-97μmol/L

（三）血清尿素（BloodUrea，BU）測定

（二）血清肌酐（creatinine,Cr)測定

21血清尿素（Urea）測定

[原理]血清尿素測定可觀察腎小球的濾過功能氨基酸代謝終產(chǎn)物胃腸道皮膚腎臟腎小球尿液血液循環(huán)血清尿素（Urea）測定

[原理]血清尿素測定可觀察腎小球22

血清尿素和肌酐測定的臨床意義

（1）腎前性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正常或輕度增高失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加

（2）腎后性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正常或輕度增高

腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

（3）腎性氮質(zhì)血癥

兩者同時增高，表示腎功能嚴(yán)重受損

血清尿素和肌酐測定的臨床意義23尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期：Urea輕度增高>7mmol/LCr正常或輕度增高腎功能衰竭失代償期：Urea中度增高17.9-21.4mmol/LCr中度增高442μmol/L尿毒癥：Urea>21.4mmol/LCr可達(dá)1.8mmol/L尿素與肌酐的臨床意義24（四）氨甲酰血紅蛋白（carbamylatedhemoglobulin，CarHb）尿素血液紅細(xì)胞銨+氰酸鹽Hb氨甲酰血紅蛋白反映近4星期左右期間尿素的平均水平不可逆（四）氨甲酰血紅蛋白尿素血液紅細(xì)胞銨+氰酸鹽Hb氨25（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（cystatinC，cysC）

特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過腎小球?yàn)V膜途徑：cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（cystatinC，cy26腎小球?yàn)V膜有核細(xì)胞腎小管重吸收分解血液極少尿排（0.03-0.3mg/L)cysC非糖基化堿性蛋白質(zhì)特點(diǎn)：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球?yàn)V過率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐腎小球?yàn)V膜有核細(xì)胞腎小管重吸收血液極少尿排（0.03-0.327（六）菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特點(diǎn)：不被機(jī)體分解、結(jié)合、破壞自由通過腎小球不被腎小管分泌和重吸收因此可以較好反映腎小球的濾過率是目前GFR檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”（六）菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特點(diǎn)：因此可以較28（2）計(jì)算公式：

尿菊粉含量

菊粉清除率（Cin）=x尿量

血漿菊粉含量x稀釋倍數(shù)

實(shí)際尿量+沖洗液量

稀釋倍數(shù)=

實(shí)際尿量

（2）計(jì)算公式：

29（七）血尿酸（uricacid,UA)來源：嘌呤代謝產(chǎn)物外源：食物（20%）內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑：腎小球?yàn)V過，90%近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙攝取過多的富含嘌呤的食物增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥：慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤長期禁食和糖尿病、子癇（七）血尿酸（uricacid,UA)來源：嘌呤代謝產(chǎn)物增30（八）尿蛋白選擇性指數(shù)（selectiveproteinuriaindex，SPI）檢測選擇性蛋白尿：指腎小球?yàn)V膜對血漿蛋白質(zhì)能否通過具有一定的選擇性，相對分子量較大的不易濾過，反之則易濾過。尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)排出，這些蛋白尿稱為選擇性蛋白尿。（八）尿蛋白選擇性指數(shù)（selectiveproteinu31非選擇性蛋白尿：指不論蛋白質(zhì)相對分子量大小，以同樣的速率濾過。尿中有大量的大分子蛋白質(zhì)濾出，稱為非選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿：32選擇性指數(shù)測定Ig清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。尿IgG/血IgGSPI=尿TRF/血TRFSPI<0.1選擇性蛋白尿SPI>0.2非選擇性蛋白尿（IgG，分子量150kD）與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf，分子量77kD）選擇性指數(shù)尿IgG/血IgGSPI<0.1選擇性蛋白尿33由于IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）均為內(nèi)源性蛋白，腎小球?yàn)V過增加時腎小管的重吸收和分解也明顯增加，而且兩者所帶的電荷量也不同，其可靠性受到一定影響。由于IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）均為內(nèi)源性蛋白，腎小球?yàn)V過增加時34意義：1）SPI反映濾過膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān)2）SPI高則預(yù)后差。3）SPI高不能區(qū)分是由于腎小球?yàn)V過膜孔徑增大原因還是由于負(fù)電荷屏障受損引起的蛋白尿。意義：35SPI對分子大小和電荷的選擇性測定1）分子大小選擇性測定：選擇不帶電荷，分子量不同的右旋糖苷較準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)損害程度2）電荷選擇性測定：選擇分子大小相同，帶不同電荷，測定尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值SPI對分子大小和電荷的選擇性測定1）分子大小選擇性測定：36濾過重吸收分泌濾過重吸收分泌37（一）近端腎小管功能試驗(yàn)

1、β2-微球蛋白測定

（β2-microglobulin,β2-MG）

淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生

分子小（11800）、生成量恒定

自由通過腎小球

近端小管重吸收并分解二、腎小管功能試驗(yàn)（一）近端腎小管功能試驗(yàn)

1、β2-微球蛋白測定

（β2-m381)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收β2-m的閾值為5mg/L，超過此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-m排泄，故應(yīng)同時測血β2-m，只有血β2-m＜5mg/L時，尿β2-m升高才反映腎小管損傷。1)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈392)β2-m清除率（Cβ2-m）是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。無腎小管損傷時，Cβ2-m多正常。腎小管損傷時，因其重吸收率只要減少10%，尿中β2-m排泄量就要增加30倍左右2)β2-m清除率（Cβ2-m）是鑒別輕度腎小管損傷的良好指403)血清（漿）β2-微球蛋白可較好地評估腎小球?yàn)V過功能。腎小球?yàn)V過功能受損時，血清（漿）β2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著。3)血清（漿）β2-微球蛋白可較好地評估腎小球?yàn)V過功能。腎小414)腎移植成功后，血β2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時，由于排異引起的淋巴細(xì)胞增多及腎功能下降而使β2-m合成增加，血β2-m常升高，往往比血肌酐升高更明顯。4)腎移植成功后，血β2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時，由于42意義

尿中增高：（1）敏感地反映近端重吸收功能受損

（2）血<5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷

血清中增高：

（1）腎小球?yàn)V過功能受損

（2）惡性腫瘤、炎癥意義

尿中增高：432、1-微球蛋白肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大部分被腎小管重新吸收測定可以不受尿pH值影響正常人<20mg/g肌酐2、1-微球蛋白肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生44臨床價值：血中1-M、β2-M與肌酐呈正相關(guān)尿1-M增高主要與腎小管重吸收功能障礙有關(guān)，而且對于腎小管的重吸收障礙1-M要優(yōu)于β2-M，能夠反映腎臟的早期改變。臨床價值：45①尿液α1-m升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標(biāo)。α1-m產(chǎn)生較恒定，測定不受尿pH等因素的影響，故尿α1-m比尿β2-m更敏感地反映腎小管早期損害。②血清α1-m升高提示腎小球?yàn)V過率降低。在Ccr＜100ml/min時，血清α1-m即出現(xiàn)升高。所以血清α1-m可用以評估腎小球?yàn)V過功能，且比血Ccr和β2-m更靈敏。血清和尿α1-m均升高，表明腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能均受損。③由于α1-m由肝細(xì)胞產(chǎn)生，一些嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變，可導(dǎo)致血清α1-m降低①尿液α1-m升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的463、其他小分子蛋白

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）血液中低分子量蛋白質(zhì)，通過腎小球?yàn)V過，但近曲小管幾乎全部吸收。RBP在酸性條件下穩(wěn)定，易于檢測RBP特異性好，僅與腎功能衰竭有關(guān)。尿中RBP排量與腎小管間質(zhì)損害程度明顯相關(guān)，作為監(jiān)測、治療、預(yù)后的指標(biāo)3、其他小分子蛋白

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）血液中低分子量47尿蛋白-1（CC16）分子量16KD，是位于呼吸道Clara細(xì)胞分泌，通過腎小球?yàn)V過，但近曲小管幾乎全部吸收。CC-16的特點(diǎn)：敏感性高，是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)尿蛋白-1（CC16）分子量16KD，是位于呼吸道Clara48尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-βglucosaminidase，NAG）

NAG是一種溶酶體水解酶，廣泛分布于多種組織細(xì)胞中，分子量約為130~140KD，正常腎小球不能濾過。尿路中NAG主要存在于腎近曲小管上皮細(xì)胞中，通常認(rèn)為尿NAG活性升高可作為腎小管損傷的標(biāo)志物。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-βg49組織蛋白酶B（cathepsinB）

組織蛋白酶B（cathepsinB）是位于腎近曲小管內(nèi)的一種溶酶體水解酶，其排出量增加與腎近曲小管細(xì)胞吞飲作用受損直接相關(guān)。尿組織蛋白酶B（cathepsinB）活性升高是反映早期糖尿病腎病最敏感的指標(biāo)之一，升高大多早于尿微量清蛋白。組織蛋白酶B（cathepsinB）

組織蛋白酶B（cat50（二）遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)

功能:濃縮和稀釋尿液

當(dāng)腎臟病變時，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，對水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。

（二）遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)

功能:濃縮和稀釋尿液

當(dāng)腎511、濃縮稀釋試驗(yàn)(concentrationdilutiontest)

（1）3h尿比重試驗(yàn)

（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）1、濃縮稀釋試驗(yàn)(concentrationdilutio52（1）3h尿比重試驗(yàn)

[方法]

病人按正常飲食和活動

上午8時排尿棄去

每隔3h留尿1次，直至次晨8時

分裝8個容器

測定尿量及比重

（1）3h尿比重試驗(yàn)

[方法]

病人按正常飲食和53[參考值]

白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3--3/4

其中必有一次尿比重大于1.025

一次小于1.003。

[參考值]

白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3--3/4

其中54

（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）

[方法]

正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過600ml

上午8時排尿棄去

自上午10時、12時、下午2、4、6、8時及次晨8時各留尿1次

分別測定尿量及比重

（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）

[方法]

正常進(jìn)食，55[參考值]

24h尿量為1000-2000ml

晝尿量與夜尿量之比3～4：1

12h夜尿量不應(yīng)超過750ml

尿液最高比重應(yīng)在1.020以上

最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009

[參考值]

24h尿量為1000-2000ml

56臨床意義：少尿+高比重：腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:腎小管濃縮功能差臨床意義：少尿+高比重：腎前性少尿572、尿滲量測定（urineosmol，Uosm）

（1）定義：

尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言，

與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。

它可反映溶質(zhì)和水相對排泄速度。

1滲量：溶質(zhì)顆粒使1kg水的冰點(diǎn)下降1.86度

（2）方法

晚飯后禁飲8h

清晨一次送尿檢查

靜脈取血后分離血清

測定滲量

2、尿滲量測定（urineosmol，Uosm）

（1）定58(3)臨床意義

Uosm>Posm尿已濃縮高滲尿

Uosm<Posm尿已稀釋低滲尿

Uosm=Posm等滲尿

Uosm下降示腎小管濃縮功能減退尿滲量比尿比重受影響的因素少，更能準(zhǔn)確反映腎小管的濃縮稀釋能力(3)臨床意義

Uosm>Posm尿已濃縮高593、滲透清除率(Cosm)測定（滲量清除率）

（1）定義：

表示單位時間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中的滲透性溶質(zhì)清除出去。

Uosm×V

Cosm=————————

Posm

3、滲透清除率(Cosm)測定（滲量清除率）

（1）定義604、自由水清除率（CH2O）測定

（1）定義：

指單位時間內(nèi)使尿液達(dá)到等滲，而應(yīng)從尿中減去或加入的純水量。即單位時間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量的差。尿液：等滲尿+純水V=Cosm+CH2O濃縮尿=等滲尿量—被吸收的純水稀釋尿=等滲尿量+血漿中清除的純水（2）方法

CH2O=V—Cosm=（1-Uosm/Posm）V

（3）參考值：-25～-100ml/h

（4）意義

正值示腎臟排水量多，腎稀釋能力；

負(fù)值代表腎臟潴留水分，腎濃縮能力。

CH2O為0，表示尿液為等滲如持續(xù)為0，示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重減退。4、自由水清除率（CH2O）測定

（1）定義：

指單61三、有效腎血漿流量測定一定時間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量稱腎血流量。酚紅、馬尿酸鹽在隨血流經(jīng)腎循環(huán)時，幾乎完全被腎清除，其腎的最大清除率即相當(dāng)于腎有效血漿流量（effectiverenalplasmaflows,ERPF)。目前臨床多采用放射性核素或其標(biāo)記物的腎清除能力反映ERPF。三、有效腎血漿流量測定一定時間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量稱腎血流量。62四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)定義：腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。分類：I型：遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙II型：近端腎小管酸中毒，近端腎小管HC03-重吸收或/和泌H+障礙。III型:近、遠(yuǎn)端腎小管功能障礙IV型：代謝性酸中毒合高血鉀四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)定義：631、氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)正常：口服NH4Cl，產(chǎn)生酸血癥遠(yuǎn)端腎小管排泌H+，與NH3結(jié)合，形成NH4+與Cl-形成NH4Cl尿液明顯酸化，血液pH正常異常血液pH下降，尿液pH不下降對鑒別I型RTA1、氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)正常：642、碳酸氫根離子重吸收排泄試驗(yàn)正常：口服NaHCO3，90%HCO3-被近端腎小管重吸收，10%被遠(yuǎn)端腎小管重吸收II型腎小管性酸中毒近端腎小管對HCO3-的重吸收功能減退HCO3-自尿液排出，尿液呈堿性血液呈酸性2、碳酸氫根離子重吸收排泄試驗(yàn)正常：65小結(jié)

腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

小結(jié)

腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

66腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（1）

尿液一般檢查蛋白尿紅、白細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞和管型腎小球?yàn)V過功能

內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)

血清尿素、肌酐、尿酸測定血β2-MGSPIcysCCarHbFDP尿AlbIg遠(yuǎn)端腎小管功能

濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B量、血漿滲量滲透清除率自由水清除率

近端腎小管功能

排泌功能：

酚紅排泄試驗(yàn)

重吸收功能：

尿氨基酸、葡萄糖重吸收TmGβ2-MGα1-MG腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（1）

尿液一般檢查腎小球?yàn)V過功能

內(nèi)67腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（2）腎血流量試驗(yàn)

PAH清除試驗(yàn)

尿酶檢查丙氨酸氨基肽酶（AAP）N-乙酰--D-氨基葡萄糖苷酶堿性磷酸酶-谷氨酸轉(zhuǎn)換酶組織蛋白酶B腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（2）腎血流量試驗(yàn)

尿酶檢查68教學(xué)要求掌握：常用腎功能檢查項(xiàng)目及臨床意義。熟悉：腎臟的主要功能。了解：腎功能試驗(yàn)應(yīng)用注意點(diǎn)。教學(xué)要求掌握：常用腎功能檢查項(xiàng)目及臨床意義。69名詞解釋：

腎臟清除率

內(nèi)生肌酐清除率滲透清除率自由水清除率腎血流量

問題：

1、內(nèi)生肌酐清除率測定的臨床意義？2、腎小球功能測定的常用方法有哪些？

3、測定腎小管功能常用試驗(yàn)有哪些？復(fù)習(xí)思考題名詞解釋：

腎臟清除率

內(nèi)生肌酐清除率復(fù)習(xí)思考題70常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測

Renalfunctiontests常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測

Renalfunctiont71腎臟的主要功能

1.排瀉功能

尿素urea

體內(nèi)代謝產(chǎn)物肌酐creatinine

尿酸uricacid

藥物drug

外來物質(zhì)毒物toxin

腎臟的主要功能

1.排瀉功能

72

2、調(diào)節(jié)功能

水、電解質(zhì)

滲透壓Osmoticpressure

酸堿平衡

2、調(diào)節(jié)功能

水、電解質(zhì)

滲透壓733.內(nèi)分泌功能

（1）腎素renin

腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素

原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。

（2）促紅細(xì)胞生成素erythropoietin

促進(jìn)血紅蛋白合成。

3.內(nèi)分泌功能

（1）腎素renin

腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生74（3）羥化的VitD3

1，25-（OH）2-VitD3，對Ca2+、P3-

代謝有調(diào)節(jié)作用。

（4）前列腺素

排鈉、降壓作用。

（5）激肽釋放素

促進(jìn)水、鈉排出

增加腎血流量

降血壓

（3）羥化的VitD3

1，25-（OH）2-V75外層：皮質(zhì)cortex內(nèi)層：髓質(zhì)medulla（腎錐體）外層：皮質(zhì)cortex76

腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：

腎單位（nephron）

腎小體

腎小球glomerulus

renalcorpuscle腎小囊renalcapsule

腎小管近端小管proximalconvolutedtubule

髓袢細(xì)段loopofHenle

遠(yuǎn)端小管distalconvolutedtubule

近端小管遠(yuǎn)端小管renaltubule

腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：

腎單位（nephron）77

78濾過重吸收分泌濾過重吸收分泌79腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：80一、腎小球功能檢查

一、腎小球功能檢查

81腎小球?yàn)V過（glomerularfiltration）:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，通過濾過膜濾過入腎小囊形成原尿的過程。

原尿的成分除了不含有血細(xì)胞和部分血漿蛋白質(zhì)以外，與血漿成分相同。

腎小球?yàn)V過（glomerularfiltration）:82腎小球?yàn)V過率（GFR）(glomerularfiltrationrate):單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量腎小球?yàn)V過率（GFR）83

腎臟清除率（clearance)

（1）定義：

腎臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。

（2）表示方法

UV

C=————

P

C：清除率(ml/min)V：每分鐘尿量(ml/min)

U:尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L)

P:血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）

UV1.73

C=————x————

PA

A：個體的體表面積

腎臟清除率（clearance)

（1）定義：

84物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸。物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，85（一）內(nèi)生肌酐清除率測定

（1）原理：

①肌酸的代謝產(chǎn)物

②肌肉1mg/min將肌酐排入血液

③血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，

其變化受內(nèi)源性肌酐的影響

④從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少分泌

單位時間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)（一）內(nèi)生肌酐清除率測定

（1）原理：

①肌酸的代謝產(chǎn)物86（2）表示方法

尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min)

Ccr=————————————————

血漿肌酐濃度(mol/L)

UcrV

=——————

Pcr

校正：

UcrV1.73

Ccr=————————

PcrA

[正常值]

80-120ml/min/1.73m2（2）表示方法

尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿87腎功能不全的試驗(yàn)室生物化學(xué)診斷課件88(3)臨床意義

①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

急性腎小球腎炎

Ccr減低至正常的30%，血清尿

素、肌酐仍可為正常。

②估價腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：51-80ml/min

腎功能不全失代償期：20-50ml/min

腎功能衰竭期：<20ml/min

尿毒癥終末期：<10ml/min

腎小球?yàn)V過率檢測比尿素和肌酐檢測更加敏感(3)臨床意義

①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

急性腎小89③指導(dǎo)臨床治療

<40ml/min限制蛋白攝入

<30ml/min利尿劑治療無效

<10ml/min透析治療

③指導(dǎo)臨床治療

<40ml/min限制蛋白攝90

（二）血清肌酐（creatinine,Cr)測定

正常參考范圍：

男性53-106μmol/L

女性44-97μmol/L

（三）血清尿素（BloodUrea，BU）測定

（二）血清肌酐（creatinine,Cr)測定

91血清尿素（Urea）測定

[原理]血清尿素測定可觀察腎小球的濾過功能氨基酸代謝終產(chǎn)物胃腸道皮膚腎臟腎小球尿液血液循環(huán)血清尿素（Urea）測定

[原理]血清尿素測定可觀察腎小球92

血清尿素和肌酐測定的臨床意義

（1）腎前性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正常或輕度增高失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加

（2）腎后性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正常或輕度增高

腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

（3）腎性氮質(zhì)血癥

兩者同時增高，表示腎功能嚴(yán)重受損

血清尿素和肌酐測定的臨床意義93尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期：Urea輕度增高>7mmol/LCr正常或輕度增高腎功能衰竭失代償期：Urea中度增高17.9-21.4mmol/LCr中度增高442μmol/L尿毒癥：Urea>21.4mmol/LCr可達(dá)1.8mmol/L尿素與肌酐的臨床意義94（四）氨甲酰血紅蛋白（carbamylatedhemoglobulin，CarHb）尿素血液紅細(xì)胞銨+氰酸鹽Hb氨甲酰血紅蛋白反映近4星期左右期間尿素的平均水平不可逆（四）氨甲酰血紅蛋白尿素血液紅細(xì)胞銨+氰酸鹽Hb氨95（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（cystatinC，cysC）

特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過腎小球?yàn)V膜途徑：cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（cystatinC，cy96腎小球?yàn)V膜有核細(xì)胞腎小管重吸收分解血液極少尿排（0.03-0.3mg/L)cysC非糖基化堿性蛋白質(zhì)特點(diǎn)：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球?yàn)V過率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐腎小球?yàn)V膜有核細(xì)胞腎小管重吸收血液極少尿排（0.03-0.397（六）菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特點(diǎn)：不被機(jī)體分解、結(jié)合、破壞自由通過腎小球不被腎小管分泌和重吸收因此可以較好反映腎小球的濾過率是目前GFR檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”（六）菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特點(diǎn)：因此可以較98（2）計(jì)算公式：

尿菊粉含量

菊粉清除率（Cin）=x尿量

血漿菊粉含量x稀釋倍數(shù)

實(shí)際尿量+沖洗液量

稀釋倍數(shù)=

實(shí)際尿量

（2）計(jì)算公式：

99（七）血尿酸（uricacid,UA)來源：嘌呤代謝產(chǎn)物外源：食物（20%）內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑：腎小球?yàn)V過，90%近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙攝取過多的富含嘌呤的食物增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥：慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤長期禁食和糖尿病、子癇（七）血尿酸（uricacid,UA)來源：嘌呤代謝產(chǎn)物增100（八）尿蛋白選擇性指數(shù)（selectiveproteinuriaindex，SPI）檢測選擇性蛋白尿：指腎小球?yàn)V膜對血漿蛋白質(zhì)能否通過具有一定的選擇性，相對分子量較大的不易濾過，反之則易濾過。尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)排出，這些蛋白尿稱為選擇性蛋白尿。（八）尿蛋白選擇性指數(shù)（selectiveproteinu101非選擇性蛋白尿：指不論蛋白質(zhì)相對分子量大小，以同樣的速率濾過。尿中有大量的大分子蛋白質(zhì)濾出，稱為非選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿：102選擇性指數(shù)測定Ig清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。尿IgG/血IgGSPI=尿TRF/血TRFSPI<0.1選擇性蛋白尿SPI>0.2非選擇性蛋白尿（IgG，分子量150kD）與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf，分子量77kD）選擇性指數(shù)尿IgG/血IgGSPI<0.1選擇性蛋白尿103由于IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）均為內(nèi)源性蛋白，腎小球?yàn)V過增加時腎小管的重吸收和分解也明顯增加，而且兩者所帶的電荷量也不同，其可靠性受到一定影響。由于IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）均為內(nèi)源性蛋白，腎小球?yàn)V過增加時104意義：1）SPI反映濾過膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān)2）SPI高則預(yù)后差。3）SPI高不能區(qū)分是由于腎小球?yàn)V過膜孔徑增大原因還是由于負(fù)電荷屏障受損引起的蛋白尿。意義：105SPI對分子大小和電荷的選擇性測定1）分子大小選擇性測定：選擇不帶電荷，分子量不同的右旋糖苷較準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)損害程度2）電荷選擇性測定：選擇分子大小相同，帶不同電荷，測定尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值SPI對分子大小和電荷的選擇性測定1）分子大小選擇性測定：106濾過重吸收分泌濾過重吸收分泌107（一）近端腎小管功能試驗(yàn)

1、β2-微球蛋白測定

（β2-microglobulin,β2-MG）

淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生

分子小（11800）、生成量恒定

自由通過腎小球

近端小管重吸收并分解二、腎小管功能試驗(yàn)（一）近端腎小管功能試驗(yàn)

1、β2-微球蛋白測定

（β2-m1081)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收β2-m的閾值為5mg/L，超過此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-m排泄，故應(yīng)同時測血β2-m，只有血β2-m＜5mg/L時，尿β2-m升高才反映腎小管損傷。1)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈1092)β2-m清除率（Cβ2-m）是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。無腎小管損傷時，Cβ2-m多正常。腎小管損傷時，因其重吸收率只要減少10%，尿中β2-m排泄量就要增加30倍左右2)β2-m清除率（Cβ2-m）是鑒別輕度腎小管損傷的良好指1103)血清（漿）β2-微球蛋白可較好地評估腎小球?yàn)V過功能。腎小球?yàn)V過功能受損時，血清（漿）β2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著。3)血清（漿）β2-微球蛋白可較好地評估腎小球?yàn)V過功能。腎小1114)腎移植成功后，血β2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時，由于排異引起的淋巴細(xì)胞增多及腎功能下降而使β2-m合成增加，血β2-m常升高，往往比血肌酐升高更明顯。4)腎移植成功后，血β2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時，由于112意義

尿中增高：（1）敏感地反映近端重吸收功能受損

（2）血<5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷

血清中增高：

（1）腎小球?yàn)V過功能受損

（2）惡性腫瘤、炎癥意義

尿中增高：1132、1-微球蛋白肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大部分被腎小管重新吸收測定可以不受尿pH值影響正常人<20mg/g肌酐2、1-微球蛋白肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生114臨床價值：血中1-M、β2-M與肌酐呈正相關(guān)尿1-M增高主要與腎小管重吸收功能障礙有關(guān)，而且對于腎小管的重吸收障礙1-M要優(yōu)于β2-M，能夠反映腎臟的早期改變。臨床價值：115①尿液α1-m升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標(biāo)。α1-m產(chǎn)生較恒定，測定不受尿pH等因素的影響，故尿α1-m比尿β2-m更敏感地反映腎小管早期損害。②血清α1-m升高提示腎小球?yàn)V過率降低。在Ccr＜100ml/min時，血清α1-m即出現(xiàn)升高。所以血清α1-m可用以評估腎小球?yàn)V過功能，且比血Ccr和β2-m更靈敏。血清和尿α1-m均升高，表明腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能均受損。③由于α1-m由肝細(xì)胞產(chǎn)生，一些嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變，可導(dǎo)致血清α1-m降低①尿液α1-m升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的1163、其他小分子蛋白

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）血液中低分子量蛋白質(zhì)，通過腎小球?yàn)V過，但近曲小管幾乎全部吸收。RBP在酸性條件下穩(wěn)定，易于檢測RBP特異性好，僅與腎功能衰竭有關(guān)。尿中RBP排量與腎小管間質(zhì)損害程度明顯相關(guān)，作為監(jiān)測、治療、預(yù)后的指標(biāo)3、其他小分子蛋白

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）血液中低分子量117尿蛋白-1（CC16）分子量16KD，是位于呼吸道Clara細(xì)胞分泌，通過腎小球?yàn)V過，但近曲小管幾乎全部吸收。CC-16的特點(diǎn)：敏感性高，是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)尿蛋白-1（CC16）分子量16KD，是位于呼吸道Clara118尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-βglucosaminidase，NAG）

NAG是一種溶酶體水解酶，廣泛分布于多種組織細(xì)胞中，分子量約為130~140KD，正常腎小球不能濾過。尿路中NAG主要存在于腎近曲小管上皮細(xì)胞中，通常認(rèn)為尿NAG活性升高可作為腎小管損傷的標(biāo)志物。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-βg119組織蛋白酶B（cathepsinB）

組織蛋白酶B（cathepsinB）是位于腎近曲小管內(nèi)的一種溶酶體水解酶，其排出量增加與腎近曲小管細(xì)胞吞飲作用受損直接相關(guān)。尿組織蛋白酶B（cathepsinB）活性升高是反映早期糖尿病腎病最敏感的指標(biāo)之一，升高大多早于尿微量清蛋白。組織蛋白酶B（cathepsinB）

組織蛋白酶B（cat120（二）遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)

功能:濃縮和稀釋尿液

當(dāng)腎臟病變時，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，對水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。

（二）遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)

功能:濃縮和稀釋尿液

當(dāng)腎1211、濃縮稀釋試驗(yàn)(concentrationdilutiontest)

（1）3h尿比重試驗(yàn)

（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）1、濃縮稀釋試驗(yàn)(concentrationdilutio122（1）3h尿比重試驗(yàn)

[方法]

病人按正常飲食和活動

上午8時排尿棄去

每隔3h留尿1次，直至次晨8時

分裝8個容器

測定尿量及比重

（1）3h尿比重試驗(yàn)

[方法]

病人按正常飲食和123[參考值]

白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3--3/4

其中必有一次尿比重大于1.025

一次小于1.003。

[參考值]

白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3--3/4

其中124

（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）

[方法]

正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過600ml

上午8時排尿棄去

自上午10時、12時、下午2、4、6、8時及次晨8時各留尿1次

分別測定尿量及比重

（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）

[方法]

正常進(jìn)食，125[參考值]

24h尿量為1000-2000ml

晝尿量與夜尿量之比3～4：1

12h夜尿量不應(yīng)超過750ml

尿液最高比重應(yīng)在1.020以上

最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009

[參考值]

24h尿量為1000-2000ml

126臨床意義：少尿+高比重：腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:腎小管濃縮功能差臨床意義：少尿+高比重：腎前性少尿1272、尿滲量測定（urineosmol，Uosm）

（1）定義：

尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言，

與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。

它可反映溶質(zhì)和水相對排泄速度。

1滲量：溶質(zhì)顆粒使1kg水的冰點(diǎn)下降1.86度

（2）方法

晚飯后禁飲8h

清晨一次送尿檢查