神經系統評估1-神經系統評估1-相關知識1、神經系統包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的周圍神經即腦神經、脊神經和內臟神經。2、神經系統是人體結構和功能最復雜的系統，在體內起主導作用。其功能是：控制和調節其他系統的活動，使人體成為一個有機的整體；維持機體與外環境之間的統一。3、神經系統評估是護理系統評估的重要組成部分。及時、準確的神經系統護理評估，可以判斷神經系統的功能及變化，為進一步的診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶救贏得寶貴的時間。2-相關知識1、神經系統包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連評估前準備

1、手電筒2、洗手3、向患者或家屬作自我介紹4、評估病房環境、床單位及患者，解開約束具。5、詢問睡眠情況，關注患者及家屬情緒。解釋檢查目的及配合要點。6、放下同側床欄，如病情允許，置患者平臥位。3-評估前準備1、手電筒3-評估記錄內容1、意識（GCS總分、各分項分數）、瞳孔大小、對光反射、肢體肌力、肌張力、感覺、反射等。2、生命體征及其它發現的陽性癥狀和體征。4-評估記錄內容1、意識（GCS總分、各分項分數）、瞳孔大小、

意識評估意識是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。

意識障礙是指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。患者可出現興奮不安、思維紊亂、語言表達能力減退或失常、情感活動異常、無意識動作增加等。根據意識障礙的程度可將其分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。5-

意識評估意識是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態意識評估正常（清醒）:意識清晰，定向力正常，反應敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好。6-意識評估正常（清醒）:意識清晰，定向力正常，反應敏銳精確，思意識評估嗜睡：為最輕的意識狀態，是一種病理性的倦睡，病人處于持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，一旦刺激去除則又迅速再入睡。

7-意識評估7-意識評估意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。8-意識評估意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障意識評估昏睡：是接近人事不省的意識障礙。病人處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈刺激下，如大聲喚其名字、搖動身體或壓迫眶上神經等，勉強可喚醒，但毫無表情，答非所問，很快又再入睡。9-意識評估昏睡：是接近人事不省的意識障礙。病人處于熟睡狀態，不意識評估昏迷：是最嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。

按程度可分為淺昏迷和深昏迷。

10-意識評估昏迷：是最嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應，對強烈刺激（如壓迫眶上神經）可出現痛苦表情各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留11-深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完意識評估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。12-意識評估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失意識評估有定向力：就是對時間、地點、人物很清楚。無定向力：就是對時間、地點、人物模糊不清。13-意識評估有定向力：就是對時間、地點、人物很清楚。13Glasgow昏迷評分法病人的意識水平和對環境的反應是神經系統功能障礙的最敏感指標。格拉斯哥評分標準為判斷意識水平提供了一條有益的捷徑。最高分為15分，最低分為3分。總分≤8分與昏迷有關，若時間一長可能預示著日后的功能恢復較差。(該評分系統用來對病情不穩定的急性病人以及嚴重受傷的病人作快速評價，它不用于評價長期昏迷或嚴重的大腦損傷恢復期的病人。)E睜眼反應V言語反應M運動反應14-Glasgow昏迷評分法病人的意識水平和對環境的反應是神經系GCS評分

E睜眼反應正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無反應1分

V言語反應回答正確5分回答錯誤4分含混不清3分唯有聲嘆2分無反應1分

M運動反應能按指令動作6分對刺痛能定位5分對刺痛能躲避4分刺痛肢體屈曲反應3分刺痛肢體過伸反應2分無反應1分15-GCS評分E睜眼評估意識清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。2、如果呼喚無反應，用力搖晃患者的肩膀。3、仍無反應，評估患者氣道、呼吸、循環，按CPR流程。4、排除患者心肺驟停后，給予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關節沿胸骨施壓滑動等。5、觀察患者睜眼反應：

4—自主睜眼

3—呼喚睜眼

2—經疼痛刺激睜眼

1—沒有反應16-評估意識清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。16-評估意識清醒程度應避免造成患者損傷。因眼肌麻痹、眼瞼腫脹不能睜眼用“C”表示。醒狀昏迷患者睜眼評分為“1分”。去皮質綜合癥無動性緘默癥17-評估意識清醒程度應避免造成患者損傷。去皮質綜合癥無動性緘默癥評估意識清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過詢問患者評估其定向力：6.1問患者：“你在什么地方？”氣管插管或切開患者可問：“這里是你家嗎？”“這是醫院嗎？”等閉合性問題。（地點）6.2問患者：“現在是幾月份？”“今天是幾號？”“現在是上午還是下午？”（時間）6.3就床邊的家屬或醫務人員，問患者：“他/是你什么人（人物）18-評估意識清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過詢問患評估意識清醒程度7、評估患者是否能講話？講話清楚？詞不達意？發音含糊？就語言反應進行評分：

5—回答正確

4—回答錯誤

3—語無倫次

2—只能發聲

1—沒有反應氣管插管或切開患者，語言用“T”表示。患者意識清醒，但有言語障礙，用“D“表示。19-評估意識清醒程度7、評估患者是否能講話？講話清楚？詞不達意？評估意識清醒程度8、評估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手。”“搖一下你的頭。”等，觀察其運動反應：

6—遵令動作

5—疼痛刺激有定位動作

4—疼痛刺激有退縮動作

3—疼痛刺激肢體屈曲

2—疼痛刺激肢體伸展

1—沒有反應20-評估意識清醒程度8、評估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手瞳孔評估瞳孔評估的意義：瞳孔常可反映中樞神經系統的一般功能狀態，為危重病人的主要監測項目。自然光線下正常人兩側瞳孔等大，直徑約2-5mm,呈圓形，居中，隨光線強弱而縮小與擴大，反應靈敏（++）。21-瞳孔評估瞳孔評估的意義：瞳孔常可反映中樞神經系統的一般功能狀瞳孔評估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒光照在患者鼻梁部位，（清醒患者囑其注視遠處）觀察兩側瞳孔的大小是否相等，是否圓形、居中；直接或間接對光反射的靈敏度。

檢查對光反射，以手電筒從側面由外向內分別照射瞳孔，感光側的瞳孔縮小，稱直接對光反射；如用手隔開雙眼，未直接感光側的瞳孔也縮小，則稱間接對光反射，正常人均存在（瞳孔調節反射、眼球運動等）22-瞳孔評估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒瞳孔評估①瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。②瞳孔縮小：指瞳孔的直徑小于2毫米。③瞳孔對光反應遲鈍（+）:當用手電筒照射瞳孔時，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，稱為對光反應遲鈍。④瞳孔對光反應消失（-）：當瞳孔對光反射毫無反應時，稱為對光反應消失。多見于病情危重或臨終時表現。23-瞳孔評估①瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。23-瞳孔評估瞳孔縮小:有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；

瞳孔散大:視神經萎縮、酒精、氫化物、阿托品中毒、癲癇、低血糖、深昏迷病人；

兩側瞳孔大小不等:提示顱腦病變，如顱腦出血及腦疝等。24-瞳孔評估瞳孔縮小:有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；24-肌力評估肌力的概念：肌力指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試被查者對阻力的克服力量，并注意兩側對比。肌力評估的意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。不同部位和不同組合的癱瘓可分別命名為：單癱（脊灰）、偏癱（顱內病變及腦卒中）、交叉性偏癱（為一側偏癱及對側腦神經損害）截癱(為雙下肢癱瘓,見于脊髓外傷\炎癥等脊髓橫貫性損傷).25-肌力評估肌力的概念：肌力指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令2肌力評估肌力的記錄：采用0-5級的六級分級法：

0級肌肉無任何收縮,完全癱瘓

1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作

2級肢體在床面上能移動,但不能抬離床面

3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常

5級正常肌力26-肌力評估26-評估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側，前方無阻礙，暴露雙腿。2、如果患者清醒合作，檢查者伸出中指和食指，讓患者伸手緊握，感覺患者的握力，評定上肢肌力。檢查者不易將手抽回，肌力為5級，容易將手抽回，肌力為4級。3、讓患者盡量抬高下肢，檢查者施予下壓的阻力，評定下肢肌力。

4、意識不清，不能配合肌力檢查的患者，觀察其有無自發運動。27-評估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側，前方無阻礙，暴肌張力評估肌張力：指靜息狀態下的肌肉緊張度。檢查時根據觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。肌張力增高：肌肉堅實，伸屈肢體時阻力增加。1、痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現象，為椎體束損害現象。2、強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，稱鉛管樣強直，為椎體外系損害現象。28-肌張力評估28-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節活動范圍擴大，見于周圍神經炎，前角灰質炎和小腦病變等。29-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節活動范圍擴大，感覺評估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.檢查時要注意左右側和遠近端部位的差別,從感覺缺失區向正常部位逐步移行檢查.檢查時被檢者宜閉目,以避免主觀或暗示作用.淺感覺:痛覺\觸覺\溫度覺;過敏\減退\消失深感覺:運動覺\位置覺\震動覺復合感覺:皮膚定位感覺\兩點辨別覺\形體覺\體表圖形覺30-感覺評估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.感覺系統檢查－－淺感覺痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。

觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。溫度覺：用盛有熱水(40℃～

50℃)或冷水(5～

10℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。31-感覺系統檢查－－淺感覺痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢感覺系統檢查－－深感覺運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大的關節。位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿。振動覺：用振動著的音叉柄置于骨隆起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動感覺和持續時間，并兩側對比。32-感覺系統檢查－－深感覺運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢感覺系統檢查－－復合感覺檢查定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。33-感覺系統檢查－－復合感覺檢查定位覺：患者閉目，檢查者以手指或其它神經系統評估頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。為臨床的常見癥狀，各種原因刺激顱內外的疼痛敏感結構都可引起頭痛。

評估要點：發病情況頭痛部位頭痛的程度與性質頭痛出現的時間及持續時間加重減輕或激發頭痛的因素伴隨癥狀34-其它神經系統評估頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。為臨床的常其它神經系統評估眩暈：是患者感到自身或周圍環境物有旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙。一般無意識障礙。頭暈：“頭暈”病人并不會有強烈的天旋地轉感覺,可能只是覺得頭重重的，走路不是很穩的樣子。暈厥：是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態，發作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發作，迅速恢復，少有后遺癥。評估要點：發作時間、誘因、伴隨癥狀

35-其它神經系統評估眩暈：是患者感到自身或周圍環境物有旋轉或搖動患者/家屬教育1、神經系統評估要求準確性較高，需要護患雙方的充分信任與合作。

2、評估過程中可能會對患者造成不適，但卻可以及時發現患者的病情變化。

3、在評估過程中，需家屬共同協助護士防止患者發生拔管、墜床、傷人等意外情況。

4、指導家屬：患者出現意識清醒程度下降，如難以喚醒、鼾聲加重、大小便控制力下降和煩躁不安、劇烈頭痛、嘔吐等情況，及時告訴護士。36-患者/家屬教育1、神經系統評估要求準確性較高，需要護患雙方的

謝謝37-謝謝37-

神經系統評估38-神經系統評估1-相關知識1、神經系統包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的周圍神經即腦神經、脊神經和內臟神經。2、神經系統是人體結構和功能最復雜的系統，在體內起主導作用。其功能是：控制和調節其他系統的活動，使人體成為一個有機的整體；維持機體與外環境之間的統一。3、神經系統評估是護理系統評估的重要組成部分。及時、準確的神經系統護理評估，可以判斷神經系統的功能及變化，為進一步的診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶救贏得寶貴的時間。39-相關知識1、神經系統包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連評估前準備

1、手電筒2、洗手3、向患者或家屬作自我介紹4、評估病房環境、床單位及患者，解開約束具。5、詢問睡眠情況，關注患者及家屬情緒。解釋檢查目的及配合要點。6、放下同側床欄，如病情允許，置患者平臥位。40-評估前準備1、手電筒3-評估記錄內容1、意識（GCS總分、各分項分數）、瞳孔大小、對光反射、肢體肌力、肌張力、感覺、反射等。2、生命體征及其它發現的陽性癥狀和體征。41-評估記錄內容1、意識（GCS總分、各分項分數）、瞳孔大小、

意識評估意識是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。

意識障礙是指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。患者可出現興奮不安、思維紊亂、語言表達能力減退或失常、情感活動異常、無意識動作增加等。根據意識障礙的程度可將其分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。42-

意識評估意識是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態意識評估正常（清醒）:意識清晰，定向力正常，反應敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好。43-意識評估正常（清醒）:意識清晰，定向力正常，反應敏銳精確，思意識評估嗜睡：為最輕的意識狀態，是一種病理性的倦睡，病人處于持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，一旦刺激去除則又迅速再入睡。

44-意識評估7-意識評估意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。45-意識評估意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障意識評估昏睡：是接近人事不省的意識障礙。病人處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈刺激下，如大聲喚其名字、搖動身體或壓迫眶上神經等，勉強可喚醒，但毫無表情，答非所問，很快又再入睡。46-意識評估昏睡：是接近人事不省的意識障礙。病人處于熟睡狀態，不意識評估昏迷：是最嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。

按程度可分為淺昏迷和深昏迷。

47-意識評估昏迷：是最嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應，對強烈刺激（如壓迫眶上神經）可出現痛苦表情各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留48-深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完意識評估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。49-意識評估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失意識評估有定向力：就是對時間、地點、人物很清楚。無定向力：就是對時間、地點、人物模糊不清。50-意識評估有定向力：就是對時間、地點、人物很清楚。13Glasgow昏迷評分法病人的意識水平和對環境的反應是神經系統功能障礙的最敏感指標。格拉斯哥評分標準為判斷意識水平提供了一條有益的捷徑。最高分為15分，最低分為3分。總分≤8分與昏迷有關，若時間一長可能預示著日后的功能恢復較差。(該評分系統用來對病情不穩定的急性病人以及嚴重受傷的病人作快速評價，它不用于評價長期昏迷或嚴重的大腦損傷恢復期的病人。)E睜眼反應V言語反應M運動反應51-Glasgow昏迷評分法病人的意識水平和對環境的反應是神經系GCS評分

E睜眼反應正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無反應1分

V言語反應回答正確5分回答錯誤4分含混不清3分唯有聲嘆2分無反應1分

M運動反應能按指令動作6分對刺痛能定位5分對刺痛能躲避4分刺痛肢體屈曲反應3分刺痛肢體過伸反應2分無反應1分52-GCS評分E睜眼評估意識清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。2、如果呼喚無反應，用力搖晃患者的肩膀。3、仍無反應，評估患者氣道、呼吸、循環，按CPR流程。4、排除患者心肺驟停后，給予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關節沿胸骨施壓滑動等。5、觀察患者睜眼反應：

4—自主睜眼

3—呼喚睜眼

2—經疼痛刺激睜眼

1—沒有反應53-評估意識清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。16-評估意識清醒程度應避免造成患者損傷。因眼肌麻痹、眼瞼腫脹不能睜眼用“C”表示。醒狀昏迷患者睜眼評分為“1分”。去皮質綜合癥無動性緘默癥54-評估意識清醒程度應避免造成患者損傷。去皮質綜合癥無動性緘默癥評估意識清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過詢問患者評估其定向力：6.1問患者：“你在什么地方？”氣管插管或切開患者可問：“這里是你家嗎？”“這是醫院嗎？”等閉合性問題。（地點）6.2問患者：“現在是幾月份？”“今天是幾號？”“現在是上午還是下午？”（時間）6.3就床邊的家屬或醫務人員，問患者：“他/是你什么人（人物）55-評估意識清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過詢問患評估意識清醒程度7、評估患者是否能講話？講話清楚？詞不達意？發音含糊？就語言反應進行評分：

5—回答正確

4—回答錯誤

3—語無倫次

2—只能發聲

1—沒有反應氣管插管或切開患者，語言用“T”表示。患者意識清醒，但有言語障礙，用“D“表示。56-評估意識清醒程度7、評估患者是否能講話？講話清楚？詞不達意？評估意識清醒程度8、評估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手。”“搖一下你的頭。”等，觀察其運動反應：

6—遵令動作

5—疼痛刺激有定位動作

4—疼痛刺激有退縮動作

3—疼痛刺激肢體屈曲

2—疼痛刺激肢體伸展

1—沒有反應57-評估意識清醒程度8、評估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手瞳孔評估瞳孔評估的意義：瞳孔常可反映中樞神經系統的一般功能狀態，為危重病人的主要監測項目。自然光線下正常人兩側瞳孔等大，直徑約2-5mm,呈圓形，居中，隨光線強弱而縮小與擴大，反應靈敏（++）。58-瞳孔評估瞳孔評估的意義：瞳孔常可反映中樞神經系統的一般功能狀瞳孔評估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒光照在患者鼻梁部位，（清醒患者囑其注視遠處）觀察兩側瞳孔的大小是否相等，是否圓形、居中；直接或間接對光反射的靈敏度。

檢查對光反射，以手電筒從側面由外向內分別照射瞳孔，感光側的瞳孔縮小，稱直接對光反射；如用手隔開雙眼，未直接感光側的瞳孔也縮小，則稱間接對光反射，正常人均存在（瞳孔調節反射、眼球運動等）59-瞳孔評估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒瞳孔評估①瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。②瞳孔縮小：指瞳孔的直徑小于2毫米。③瞳孔對光反應遲鈍（+）:當用手電筒照射瞳孔時，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，稱為對光反應遲鈍。④瞳孔對光反應消失（-）：當瞳孔對光反射毫無反應時，稱為對光反應消失。多見于病情危重或臨終時表現。60-瞳孔評估①瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。23-瞳孔評估瞳孔縮小:有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；

瞳孔散大:視神經萎縮、酒精、氫化物、阿托品中毒、癲癇、低血糖、深昏迷病人；

兩側瞳孔大小不等:提示顱腦病變，如顱腦出血及腦疝等。61-瞳孔評估瞳孔縮小:有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；24-肌力評估肌力的概念：肌力指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試被查者對阻力的克服力量，并注意兩側對比。肌力評估的意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。不同部位和不同組合的癱瘓可分別命名為：單癱（脊灰）、偏癱（顱內病變及腦卒中）、交叉性偏癱（為一側偏癱及對側腦神經損害）截癱(為雙下肢癱瘓,見于脊髓外傷\炎癥等脊髓橫貫性損傷).62-肌力評估肌力的概念：肌力指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令2肌力評估肌力的記錄：采用0-5級的六級分級法：

0級肌肉無任何收縮,完全癱瘓

1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作

2級肢體在床面上能移動,但不能抬離床面

3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常

5級正常肌力63-肌力評估26-評估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側，前方無阻礙，暴露雙腿。2、如果患者清醒合作，檢查者伸出中指和食指，讓患者伸手緊握，感覺患者的握力，評定上肢肌力。檢查者不易將手抽回，肌力為5級，容易將手抽回，肌力為4級。3、讓患者盡量抬高下肢，檢查者施予下壓的阻力，評定下肢肌力。

4、意識不清，不能配合肌力檢查的患者，觀察其有無自發運動。64-評估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側，前方無阻礙，暴肌張力評估肌張力：指靜息狀態下的肌肉緊張度。檢查時根據觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。肌張力增高：肌肉堅實，伸屈肢體時阻力增加。1、痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現象，為椎體束損害現象。2、強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，稱鉛管樣強直，為椎體外系損害現象。65-肌張力評估28-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節活動范圍擴大，見于周圍神經炎，前角灰質炎和小腦病變等。66-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節活動范圍擴大，感覺評估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.檢查時要注意左右側和遠近端部位的差別,從感覺缺失區向正常部位逐步移行檢查.檢查時被檢者宜閉目,以避免主觀或暗示作用.淺感覺:痛覺\觸覺\溫度覺;過敏\減退\消失深感覺:運動覺\位置覺\震動覺復合感覺:皮膚定位感覺\兩點辨別覺\形體覺\體表圖形覺67-感覺評估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.感覺系統檢查－－淺感覺痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。

觸覺：用棉簽或軟紙片輕