關于脊髓損傷的康復治療第1頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第一節概述與評定脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起脊髓結構和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）的障礙。第2頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊髓損傷與“死亡”脊髓損傷最早描述見于公元前2500年古埃及的醫生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內死亡。1940年以后，由于磺胺類抗菌素及抗生素應用于臨床，脊髓損傷的并發癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明顯提高，平均存活時間延長。第3頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六一、脊柱7頸椎12胸椎5腰椎尾椎椎間盤，椎體；中間有椎管；脊髓在椎管中走行；所以，當脊柱發生骨折或脫位時，椎管被破壞，脊髓受到損傷。第4頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊柱的結構第5頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第6頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六二、脊髓成人脊髓直徑1.5CM，全長45CM。上端在枕骨大孔與延髓相連，下端呈圓錐狀，稱為脊髓圓錐。終止于1、2腰椎。腰、骶、尾的脊神經根在脊髓圓錐下方圍繞，聚集成束，形成馬尾。脊髓被硬脊膜、脊蛛網膜、軟脊膜，包裹。脊髓由灰質和白質構成。第7頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六三、周圍神經腦，脊髓是中樞神經；中樞神經到身體各部的枝叫周圍神經。與腦相連的叫腦神經，12對；與脊髓相連的叫脊神經，31對。第8頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊髓損傷類型的識別1．病因分類（1）外傷性脊髓損傷：包括直接外力和間接外力兩類。在發達國家其發病率為每年20-60例/每百萬人口，在我國目前尚無準確統計，據文獻報道，20世紀80年代我國脊髓損傷的主要病因為墜落，90年代交通事故明顯增加，主要發生在青壯年，61%的患者受傷時年齡在16-30歲之間。第9頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六（2）非外傷性脊髓損傷：無正確的發病率，有估計認為與外傷性脊髓損傷相近。分為發育性和獲得性兩類，前者包括脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等；后者包括感染（脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代謝性疾病及醫源性疾病等。第10頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六2.神經功能分類92’ASIA標準主要內容包括以下四個方面：（1）脊髓損傷的水平（2）脊髓損傷的程度（3）ASIA殘損指數（4）功能獨立性評定第11頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六（1）脊髓損傷的水平

脊髓神經解剖結構的節段性特點決定了脊髓損傷的節段性表現，脊髓損傷水平的確定反映了脊髓損傷的嚴重性脊髓損傷水平是確定患者康復目標的主要依據，對完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復目標基本確定；對不完全性脊髓損傷患者來說，應具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評分。第12頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六1）運動水平2）感覺水平3）脊髓功能部分保留區：完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1-3個脊髓節段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節段，稱為脊髓功能部分保留區。不完全性脊髓損傷患者不存在脊髓功能部分保留區。4）脊髓損傷水平與康復目標第13頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊髓及神經根損傷的檢查脊髓損傷影響病變部位感覺和運動信息的傳導。通過系統地檢查皮區和肌節，可以判斷脊髓損傷所影響的脊髓水平，其內容包括神經元損害平面、感覺損害平面、運動損害平面（左側和右側），感覺評分（針刺和輕觸）、運動評分及部分殘留區域。第14頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六感覺檢查感覺檢查必查項目：感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側各自的28個皮區關鍵點。每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢查。（56，112，224）第15頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級。兩側感覺關鍵點的檢查部位如下（見圖）。星號指位于鎖骨中線上的關鍵點。第16頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六除對這些兩側關鍵點的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。第17頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第18頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六運動檢查運動檢查必查項目：運動檢查的必查項目為檢查身體兩側各自10對肌節中的關鍵肌。檢查順序為從上向下。除下面這些肌肉的兩側檢查外，還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。C5-屈肘肌（肱二頭肌，肱肌）C6-伸腕肌（橈側伸腕長肌和短肌）C7-伸肘肌（肱三頭肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）第19頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六T1-小指外展肌（小指外展肌）L2-屈髖肌（髂腰肌）L3-伸膝肌（股四頭肌）L4-踝背伸肌（脛前肌）L5-長伸趾肌（拇長伸肌）S1-踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚肌）第20頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六運動功能評分第21頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊髓損傷康復目標基本確定脊髓損傷水平基本康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、能乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具，雙拐T5-8同上，可應用支具治療性行走同上T9-12同上，長下肢支具治療性行走輪椅，長下肢支具，雙拐第22頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六L1同上，家庭內支具功能性行走同上L2同上，社區內支具功能性行走同上L3同上，肘拐社區內支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具第23頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六（2）脊髓損傷的程度盡管MRI的臨床應用為脊髓損傷的診斷提供了一定的客觀依據，但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據國際統一的92’ASIA標準，通過認真仔細的臨床神經系統檢查來確定。1）完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺、運動功能完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。第24頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六2）不完全性脊髓損傷：脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有運動或（和）感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示，脊髓損傷平面未發生完全性的橫貫性損害。在臨床上，不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復的可能。第25頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六不完全性脊髓損傷常出現的脊髓損傷綜合征①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現為上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴重，運動障礙比感覺障礙重，鞍區感覺有殘留等。②前脊髓損傷綜合征：脊髓前柱和側柱損害為主，臨床表現為損傷平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。第26頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側損害，臨床主要表現為受損平面以下同側的運動及本體感覺障礙，對側的溫痛覺障礙。④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內腰段脊神經損害，臨床表現除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。第27頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六⑤馬尾綜合征：椎管內腰骶神經損害，臨床表現除相應的運動或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運動障礙，下肢功能包括反射活動的喪失。第28頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六（3）ASIA殘損指數A：完全損傷，骶段S4、5無任何運動、感覺功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無運動功能而有感覺的殘留。第29頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但一半以下關鍵肌在的肌力在3級以下。D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，且一半以上關鍵肌肌力均大于或等于3級。E：正常，運動、感覺功能正常。第30頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊柱脊髓損傷診斷包括以下5個方面：①脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類型，脊柱穩定性；②脊髓損傷診斷：ASIA分類診斷，包括脊髓損傷水平、程度，運動指數，感覺指數和FIM評分等；第31頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六③復合損傷診斷：包括頭部、四肢及內臟的損傷；④并發癥的診斷：包括壓瘡、泌尿系感染等一系列脊髓損傷并發癥；⑤其他疾病診斷：包括患者傷前已有或傷后發現的其他疾病。第32頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第二節并發癥的預防與處理壓瘡：原因；好發部位（骶尾部，坐骨結節，脛骨粗隆）；預防；治療原則（清理創面，防止感染，解除壓迫，促進愈合，必要時手術）排尿障礙及泌尿系感染第33頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六3.尿潴留和尿失禁

膀胱引流（間歇導尿，留置導尿）；排尿訓練。4.腎結石與膀胱結石第34頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六5.植物神經反射亢進6.排便障礙7.痙攣第35頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第三節運動療法脊髓損傷的康復治療大致可分為：急性期，離床期，后期。根據患者評價結果設計具體治療方案。第36頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六一.急性期的運動療法1.保持正確體位1）仰臥位：四肢癱患者上肢體位

下肢體位2）側臥位：見圖第37頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六2.呼吸訓練呼吸由膈肌，肋間肌，腹肌三組肌肉組成。膈肌是主要的吸氣肌肉，由C4支配肋間肌，吸氣肌肉，由t1---t7支配腹肌，主要的呼氣肌肉，并在嘔吐，咳嗽及排便中發揮作用，由T6-----T12支配。第38頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六吸氣訓練呼氣訓練上肢上舉呼吸排痰訓練：叩擊排痰；振動；體位排痰第39頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六3.被動運動被動活動順序：由近到遠，活動全身關節，除脊柱和對脊柱有影響的肩關節屈曲外展限制在90°，直腿抬高不超過45°外，每個關節均應該做ROM。第40頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六被動運動需要注意以下幾方面：髖關節屈曲時要同時外展；膝關節伸展緩慢，不得出現過伸。髖關節內外旋要在髖屈曲90°，膝關節屈曲90°下進行。患者下段胸椎或腰椎有骨折時，屈膝，屈髖要更加小心，不要使腰椎活動。第41頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六患者仰臥位時被動屈曲膝關節，需要同時外旋髖關節。在對頸椎損傷的患者進行腕關節和手指被動活動時，禁止同時屈曲腕關節和手指，以免造成伸肌肌腱的損傷。不得出現異常的運動模式動作緩慢而有節奏第42頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第43頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第44頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六4.主動運動與輔助主動運動訓練強化殘存的肌力與日常生活動作相結合。注意使用正常運動模式。第45頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六二.離床期的運動療法本期訓練目標：①掌握坐位平衡②提高坐位耐力③獨立完成在輪椅上的坐位保持、減壓和移動④獨立完成從輪椅到床的轉移第46頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六1.體位適應性訓練起立床訓練：先從30°開始，患者無不良反應時，提高角度和延長時間，直至直立為止。起立床訓練適用于C5----T12損傷的患者。站起立床的同時，可以做作業治療。第47頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六2.減壓動作訓練。3.關節活動度訓練。4.肌力增強訓練：

①背闊肌訓練，在撐起訓練中背闊肌起到固定肩胛骨的作用；適用于C7----T12的患者。

②上肢肌訓練

③軀干肌訓練第48頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六5.功能性動作訓練1）翻身訓練①頸部損傷患者的翻身訓練（C6、C7損傷）第49頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六②胸腰段損傷患者的翻身訓練方法一，同C6方法二，直接用肘和手支撐向一側翻身第50頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六2）做起訓練C6以下完全損傷坐起方法第51頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第52頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第53頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第54頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第55頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第56頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第57頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六T10以下損傷患者坐起方法上肢完全正常。可自如翻身。第58頁，共78頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六3）作為訓練①長坐位支撐平衡②長坐位支撐訓練