醫院評審應知應會醫療藥事分冊編寫說明為了方便臨床醫生記憶，醫務處組織人員摘選醫療衛生相關法律法規，本院醫療制度、職責、流程、應急預案等方面部分內容編寫了《應知應會·醫療分冊》，關于相關內容進行了解讀，關于核心內容進行了標注，關于現場評審訪談問題進行了收集和整理，并且摘選了部分試題和答讀》。但由于時間倉促、編者水平有限，醫療制度和流程繁多，囊括應急參考，執行制度、流程等要以原文為準。年10目 錄第一篇醫療核心制度速記 1第一節醫療藥事類制度流程及預案數量1一.醫療藥事類制度有多少？1二.醫療質量與安全管理工作流程有多少？1三.醫療事件處治預案有多少？1第二節醫療核心制度速記2一.《首診負責制》解讀2二.三級醫師查房時限2三.《會診制度》核心內容3四.分級護理制度速記3五.疑難病歷討論制度3六.《危重病人搶救制度》核心內容 4七.《手術分級管理制度》核心內容 4八.術前討論制度重點內容 5九.手術安全核查制度主要內容 5十.醫療查關于制度 5十一病歷管理制度 6十二醫師值班與交接班制度 6十三臨床用血審核制度 6十四死亡病歷討論制度 7十五醫療新技術和新項目準入制度 7十六抗菌藥物分級管理制度 7十七危急值報告制度 7十八信息安全管理制度 8第三節醫療相關授權速記 9一.授權部門 9二.授權流程 9第四節教學查房指南 10一.教學查房概念 10二.我院開展教學查房的舉措 10三.市中心醫院暨醫藥學院第五臨床學院教學查房評分表 11第五節急診六大病種 13第二篇 臨床醫技人員測試 14第六節醫院授權相關測試14第七節15第八節病歷書寫知識測試20第九節 醫療安全（不良）事件測試 24一、醫療安不)事件的定義是什么？ 24二、醫療安不)事件的分級如何？ 24三、我院醫療安不事件管理的責任部門、上報流程、特點和方式？ 25第三篇 等級醫院評審現場評判醫療藥事組訪談問題集 26第十節 醫療組現場訪談問題集 26一、受檢科室：超聲影像科 26二、受檢科室室 26三、受檢科室：介入科 27四、受檢科室：普外科三病區 27五、受檢科室28六、受檢科室：心血管內科二病區 28七、受檢科室：泌尿外科 29八、受檢科室：呼吸內科 29九、受檢科室：核醫學科 30十、受檢科室：內分泌科 30十一、受檢科室：急診醫學科 30十二、受檢科室：醫務處 32十三、受檢科室：季梁院區門診部 33十四、受檢科室：中醫科 33十五、訪談臨床科室的其他問題 33十六、訪談醫技科室的其他問題 35第十一節 藥事管理訪談臨床醫生、護士內容 37一、藥事管理訪談臨床醫生內容： 37二、藥事管理訪談臨床護士內容 40第十二節 藥事管理訪談臨床科主任和護士長要點 41一、臨床科主任 41二、臨床科室護士長 42第四篇 醫務處人員必讀 44第十三節 醫務處人員應知應會 44一、醫院文化 44二、平安醫院九點要求 44三、患者十大安全目標 44四、醫疔衛生行風建設“九不準” 45五、醫療核心制度囊括18項 45六2020年醫務處質量控制指標 46七、醫院九大委員會（辦公室） 46八、科員崗位職責 46九、心肺復蘇、消防和手衛生知識（略） 47十、應急預案 47PAGEPAGE11第一篇醫療核心制度速記第一節醫療藥事類制度流程及預案數量一.醫療藥事類制度有多少？答：《隨醫規章醫療管理分冊（20205月印刷版醫療藥事類制度共計632（公共衛生類制度42項不囊括在內，其中院級共性醫療制183（核心醫療制度18，個性科室（如急診醫學科、麻醉科、手術室、重癥醫學科等）工作制度389項，藥事管理制度60項。二.醫療質量與安全管理工作流程有多少？答：醫療質量與安全管理工作流程有281個（共性92個，個性科室152個，藥事個。三.醫療事件處治預案有多少？發意外傷害事件搶救應急預案、臨床緊急用血預案、輸血反映應急預案21第二節醫療核心制度速記一.《首診負責制》解讀門（急）首先接診的醫師或科室。實行首診負責制的目的是防止推諉病人、使病人得到即時診療和搶救、保證醫療安全、改善患者就醫體驗、提高患者滿意度。首診醫師職責：即時必要檢查，初步診斷處理，認真書寫病歷，做好交接。師下班前與下一班醫師書面交接（寫好門診病歷，交代患者病情和注意事項，做好醫患溝通。②需要轉科門診診療的情況—首診醫師與待轉科室會診醫師口頭和書面交接（歷，門診病歷中有首診醫師記錄，同時有會診醫師簡要記錄，做好醫患勾通。③需要住院（囊括在病區、還未辦理住院收治的患者）由首診醫生負責搶救，并且召集急診科或相關科室協助搶救C病區首診醫師與值班醫師做好病人交接和病情介紹：做好交接班記錄和床邊交接。病區管床醫師或值班醫師寫好醫療文書，由護士（危重患者由醫生和護士一起）護送到待轉科室，做書面和口頭交接。需要轉院的情況：由現診科室主任負責安排轉運和書面交接。二.三級醫師查房時限三級醫師首次查房時限一線值班醫師授權二級醫師授權三級醫師（授權一級醫師）（主治醫師或副主任（主任醫師、副主任醫師醫師）或科主任）非危、重患者病重患者即時接診*立即接診、上報48h內（224h內5天內（一般在第3天完成）3天急危搶救患者立即接診、上報立即立即*關于于新入院的一般病員除值班醫生于患者入院時接診外，管床醫生須在8小時內察看病員授權一級醫師（住院 授權二級醫師（主治授權一級醫師（住院 授權二級醫師（主治授權三級醫師（主任醫師、醫師或其他職稱的管 醫師或副主任醫師） 副主任醫師或科主任床醫生）非危、重患者每日至少2次每日至少一次每周至少2次病重患者每日至少2次每日至少一次每周至少2次急危搶救患者值班醫生隨時查隨叫隨到隨叫隨到三.《會診制度》核心內容① 凡遇疑難危重病歷，應當即時申請會診。② 主治醫師及以上職稱醫師。③ 10④ 4⑤ 院內大會診：一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務處。四.分級護理制度速記護理一共分四級，特級加上一二三。病情自理為依據，根據病情動態調。特級護理：契合以下情況之一①維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；②病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；③各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。一級護理:契合以下情況之一，或AL評分≤40分①病情趨向穩定的重癥患者；②病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；③手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；④自理能力重度依賴的患者。二級護理:契合以下情況之一，或AL評分41-60分①病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；③病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。三級護理:病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，或AL評分61-99分五.疑難病歷討論制度科內會診討論指征：經科主任查房，治療效果不佳、病情危重或住院3日仍不能確診者院內會診討論指征：①經科內討論，住院7②病情危重，需要其他專科協助處理；③涉及多系統的疾病，需要多科協作；④有其他特殊、緊急情況需要他科會商處理。院內會診流程：上級醫師提出管床醫生書寫會診申請科主任簽字后報送醫務處。醫務處提前通知各相關科室、專家。會診由醫務處主持或由醫務處安排申請會診的科主任或大科主任主持主持人、管床醫生和總住院醫師訣別在醫務處討論記錄單、病程記錄和疑難危重病歷討論本中做好記錄。討論后做好醫患勾通、執行討論意見。六.《危重病人搶救制度》核心內容① 主診醫師（醫療組長（或二線班）組織，重大搶救應由科主任組織，必要時醫務處協調、院領導參加，一切參加搶救人員聽從指揮，分工協作。急救藥安剖瓶、輸液袋、輸血袋要集中放置，以便查關于。③醫患勾通：《病危通知單一式三份通知單》次日報醫務處。④ 搶救記錄：管床（或值班）做好各種記錄并且注明搶救時間（具體到分鐘急情況下搶救后6搶救記錄。⑤即定品種數量（用完即時補充定專人負責，定期消毒滅菌，定期檢查維修。七.《手術分級管理制度》核心內容（住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）實際能力水平每年授權必。手術分級:① 一級手術：風險較低，進程簡單，技術難度低的普通手術。② 二級手術：有一定風險，進程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。③ 三級手術：手術風險較高，進程較復雜，技術難度較大的手術。④ 手術審批權限：① 審批；② 審批；③ 醫務處審批；④ 醫務處院領導審批。八.術前討論制度重點內容①關于三、四級手術、病情較重或難度較大的手術、特殊手術、新開展的手術、介入診斷治療的高危患者必需進行術前討論并且記錄。②討論內容囊括：臨床診斷、患者術前病情評估；手術指征、擬施行的手術方式、手術風險與利弊、術前準備情況、明確是否需要分次完成手術等術前準備、術中注意事項、預后估量、麻醉和術中及術后可能出現的意外及防范措施等。③急診手術為搶救患者贏取時間可先緊急討論和手術，術后補記術前討論記錄。④外請專家手術，術前討論記錄應有外院專家發言記錄。九.手術安全核查制度主要內容①目的：為提高手術安全性，嚴禁出現手術部位、手術方式和患者身份等錯誤。醉實施前、手術開始前out“術前暫停”）和患者離開手術室前，共通關于患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。③核查內容詳實記錄在核查表中并且簽名,不得提前填表和簽名。十.醫療查關于制度臨床科室：① （就診卡號。② 后查。關于床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。③ 兩人查關于，無誤后，方可輸入。輸血科：① 接受配血標本時，要雙方逐項核關于受血者血樣與輸血申請單。② 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要自己重新復核。③ 果、采血日期、血液質量。準確無誤后雙方共通簽字。十一.病歷管理制度三級病歷質量監控體系：① 歷的書寫進行質控。② 質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。③ 別是重視關于病歷內涵質量的審查。出院病歷一般應在2依照衛生部《病歷書寫基本規矩》書寫醫事管理/。依照《省醫療機構病歷質量考核評分標準》評判病歷質量。依照衛生部《醫療機構病歷管理規則》管理病歷。十二.醫師值班與交接班制度① 值班實行24及以上職稱醫師擔任二線；科主任任三線（履行職責。② 急診處理事項時，應由備班（副班、二線、總住院醫師）進行即時處理。③ 3（接班后、在值班室睡覺前和交班前。④ 交班報告內容：將24化及處理等情況，向主管醫師交接清楚，寫好交接班記錄，必要時應床前交班。十三.臨床用血審核制度① 少于800毫升中級以上后，方可備血。② 在800毫升至1600毫升的中級以上上級醫師審核后，方可備血。③ 1600毫升中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。④ “急救”字樣。⑤ 錄單上。十四.死亡病歷討論制度死后一周要討論，糾紛刑事即時辦。尸檢病歷等報告，最遲需在2周內。討論內容囊括診斷、死亡原因、搶救進程、經驗教訓及本病國內外診治進展等十五.醫療新技術和新項目準入制度① 我院醫療新技術和新項目定義：首次在我院開展的診斷治療技術項目。② 由醫院醫療技術管理組織（委員會）授權準入。③ 申請（函評或答辯會議評審（入文件（）十六.抗菌藥物分級管理制度① 根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分三級（用級：限制使用級：特殊使用級。② 我院已經過信息手段實現分級管理。③ 使用。住院部應用特殊使用級抗菌藥物需經醫務授權會診審批相應處方權師開具醫囑。十七.危急值報告制度① 狀態，需要臨床緊急處理，該種結果為“危急值”② 并且動態調整。③ “危急值”結果經審核后，檢查、試驗科室應立即將結果話網絡室，并且做好記錄。④ 通知到各病區護士站，由值班護士負責立即通知醫師。同時應在“危急值”登記本上做好完整登記并且簽名。⑤值班醫師在接獲信息后應立即作相應醫學處治，必要時，報告上級醫師或科主任，并且在病程中記錄“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施、復查結果。⑥使用網絡報告時，接受科室發現“危急值”信息時立即10分鐘內復述一遍確認，以免口誤。十八信息安全管理制度這是國家衛計委2020-10月出臺的《醫療質量管理辦法》規則的第18項“醫療質量安全核心制度”，要求從2020年11月1日起執行。我院即時修訂了信息安全管理制度。具體內容囊括六個方面：中心機房管理制度、計算機設備管理制度、操作員安全管理制度、密碼與權限管理制度、數據備份管理制度、信息科保密工作制度。請重點記住《密碼與權限管理制度》：1密碼設置應具有安全性、保密性，不能使用簡單的賬號和標記。密碼是保護系統和數據安全的控制賬號，也是保護用戶自身權益的控制賬號。2、為避免帳號被盜用，密碼長度不小于六位，建議數字與字母接合使用。3、密碼應定期修改，間隔時間不得超過一個月，如發現或懷疑密碼遺失或泄漏應立即修改并且報信息科登記。4、密碼不可告知他人，用戶帳號不可轉借他人使用；如特殊崗位操作用戶的權限臨時授予其他用戶。5、帳號的注冊一切者應關于該帳號在系統中所做的操作及結果負全部責任。6、當用戶由于工作變動、調動或離職等原因需要關于用戶的訪問權限進行修改或注銷。7、人員離職時人力資源部須有系統管理員簽字表明用戶權限已經注銷，才能辦理離崗手續。第三節醫療相關授權速記一.授權部門① 處方權（囊括麻醉處方權、POCT② 三級醫師查房授權部門—黨政聯席會③ 醫療質量與安全管理委員會（如下表所示）動態醫療授權明細序授權類別 授權組織機構 授權時間 下載地址號2020-10-132020-8-1三級醫師查房動態授權1 院黨政聯席會 2020-7-7（囊括重癥醫學科醫師授權） 2020-3-222020-2-142020-7-12麻醉藥品及第一類精神藥品處方權動態授 2020-3-222權 醫務處

2020-3-262019-10-123 POCT（床旁血糖、血氣）授權 2020-3-302020-7-15醫師手術麻醉和其他有創診療項目分級授

OA辦公系統4權（囊括高風險手術和介入手術）抗菌藥物分級授權臨床試驗和特殊診療分級授權（射治療等）激素和腫瘤化療藥物使用分級授權二.授權流程

醫療質量與安全管理委員會

2020-4-62019-9-302020-1-182014-10-272020-8-222020-7-72020-3-172020-7-72020-3-17本人申請、科室質量與安全管理小組技術能力考評和討論醫務處審核資料、資質醫療質量與安全管理委員會等授權組織會商、發文執行按上述程序再評判、動態授權管理9PAGEPAGE24第四節教學查房指南一.教學查房概念主要是學生。查房教師需要提前告知學生查房目的、需要掌握的知識點，并且要求學生提前準備。查房時學生問診、體檢、閱片、判讀試驗結果，老師補充、糾錯，指導學生分析診斷、辨別診斷、病情評估、安排治療。查房后部署作業、評判查房效果。②廣義的教學查房還囊括是帶教學內容的醫療查房。在日常三級醫生醫療查房進程中體現關于規培學員、實習進修醫生進行帶教，受益者是患者和帶教關于象。二.我院開展教學查房的舉措①2014年以來，院領導高度重視人才培養和查房質量，特聘醫學院專2名在我院進行教學查房培訓，并且在醫務處組織下訣別在手術科室、非手術科室進行示范教學查房。②隨后醫務處組織舉辦了大科主任主持的出院后病歷大型討論，全院各相關臨床、醫技科室參加，要求低年資醫生和學生提前準備、會中積極發言。③各臨床科室也相繼開展了教學查房。④202年還安排了教學查房比賽活動12月執行。三市中心醫院暨醫藥學院第五臨床學院教學查房評分表科室： 時間： 查房專家：主治醫師或上級醫生：（一）查房前準備

住院醫師/實習醫師姓名：項 目 分 得數 分10分查房目的不明確扣3分。應參加查1、主持人提前2天告知參加教學查房人員本次

房的醫生及學生有一個未準備扣3查房的目的和任務，重點應具體、突出，參加查 3分分。本科室至少6人參加查房，缺房的醫生及學生提前做相關知識準備。

一個扣0.5分。2、病歷準備 不是典范病歷扣2分 3分病歷、記錄本、檢查報告、影像片、3、資料和器械準備工作（二）教學查房進程

4分查房用的器械，缺一項扣1分80分10第一階段：匯報病情（可在示教室、醫生辦公室或床旁進行）分1、本院管床醫生（或規培學員、實習學生）將病歷交查房主持者，向主持者脫稿報告病歷（病史、體征、實驗室和器械檢查資料、入院后診斷、治療和病情演變情） 7分（沒有實習醫師的，由規培學員或管床醫生代替）2、上級醫生（主治醫師或副主任醫師）作補充說明。 3分20第二階段：病房查房分1、進入病房后的站位 1分2、主持者根據匯報情況及病情記載情況，補充詢問病史。（能否獲得有診斷價值的病5分史）3、實習醫師體檢（查房主持者導致或指導體檢重點：測血壓+心肺叩聽診+腹部觸診+7分專科體檢（沒有實習醫師的，由規培學員或管床醫生代替）4、查房主持者糾錯或示范體檢。（體檢的規矩性，能否發現有診斷價值的陽性體征及7分其示范）備注：中醫科室體現中醫特色（如：望聞問切）51第三階段 示教室（或醫生辦公室點評、分析、互動、總結分1、主持者關于病歷書寫、病史匯報、學生體檢進行評判. 6分2、病歷分析：根據查房目的，從患者最主要的問題入手，根據有價值的病史、體征和檢查資料展開診療和預后分析。要求：目的明確，闡述清楚；概念準確；重點突出，難點講透；培養年青醫生和醫學生主動學習的習慣和正確的臨床思維方法，接合“三 35基”進行啟發式教育，注重臨床分析，不但純靠臨床檢查；師生互動；講解新進展； 關于一些關鍵的詞語用外語讀寫出來，提高學術氛圍。（）3、點評診療優缺陷。 3分要問題（臨床思維切入點，醫生的思維方式與邏輯思維能力。（三）其他9分1、科主任負責組織、護士長或責任護士參與。2分2、查房進程體現人文關懷、愛傷意識。1分3、查房態度認真、情結飽滿、儀表端莊、語言親切。1分4、時間控制在90±10分鐘。2分5、專注查房、保持查房環境安靜（）1分6、在教學工作本上記錄。2分4、總結學習內容與收獲，部署作業。5、查房總體質量：體現醫生收集信息（病史詢問、體格檢查）的能力，抓住患者的主2分4、總結學習內容與收獲，部署作業。5、查房總體質量：體現醫生收集信息（病史詢問、體格檢查）的能力，抓住患者的主2分5分核計100教管人員（聯絡員：第五節急診六大病種傷、急性呼吸衰竭。急診綠色通道管理關于六大病種的規則：建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規則。重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。第二篇 臨床醫技人員測試第六節 醫院授權相關測試1、我院手術分級授權組織為醫療質量與安全管理委員科室質量與安全管理小組考評，并且留下記錄，形成科室授權建議，提交醫務處審核2800mL或800-1600mL師申請，科主任核準；同一患者單日輸血量達到或超過1600mL時，應由中級或中級以上職稱的醫師申請，科主任核準，_審批；3、醫師手術麻醉和其他有創診療項目的授權組織機構是醫療質量與安全管理委員會。4、三級醫師查房的授權組織機構是醫院黨政聯席會5、獲得麻醉藥品及第一類精神藥品處方權之前提及第一類精神藥品處方權和調劑權的最終授權組織是醫務處。、市中心醫院POCT授權的組織機構是醫務處 。7、激素和腫瘤化療藥物使用的授權組織是醫療質量與安全管理委員會，腫瘤化療藥物授權給相關專科二級和三級醫師。8、醫師手術麻醉和其他有創診療項分級授權流程中，由科室質量與安全管理小組進行技術能力考評、討論、申請，交 醫務處 審核、執行進程中，相關組織再定期考核、再授權，形成動態授權機制。

討論、授權。在9、三級醫師查房授權流程中，先由臨床醫師本人申請，科室質量與安全管理小組進行經過，報院黨政聯席會研究同意、授權發文執行，考核與動態授權。10、常規劑量療程≥31天的糖皮質激素治療方案和糖皮質激素沖擊療法，需授權給相應專科副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師。11師進行動態考核評判和再授權。一般年進行一次再授權。特殊情況下可關于部分醫師臨時增補或取消授權。A.1 B.2 C.3 .412、市中心醫院臨床試驗和特殊診療分級授權的授權組織機構是。A.醫院倫理管理委員會 B.醫院黨政聯席員會

C.醫務處 .醫療質量與安全管理委13、各級抗菌藥物處方權及調劑權的授權組織機構是。A.藥劑科 B.醫院黨政聯席會 C.醫務處 .醫療質量與安全管理委員會14、緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的糖皮質激素，但僅限于(C)天的用量。A.1 B.2 C.3 .4第七節 衛生相關法律法規《隨醫規章》測試1《中華人民共和國傳染病防治法年 12月 1日正式實施。2、甲類傳染病囊括 鼠疫和 霍亂

2004 年 8月28 日修訂經過于2004、關于乙類傳染病中傳染性非典范肺炎，炭疽中的肺炭疽 ，人感染高致病性禽流要采取甲類傳染病的預防、控制措施。4、日前已證實，艾滋病主要經過血液、體液、母嬰途徑傳遞。布魯氏菌病是由布魯氏菌屬的細菌侵入機體后，引起的人畜共患的傳染病，是傳染防治法規則報告的 乙 類傳染病5、在新修訂的傳染病防治法中，傳染性非典范肺炎：（B）A、甲類；B、乙類；C、丙類；、不屬于傳染屬于下列哪一類病法中的法定傳染病。6A、甲類；、乙類；、丙類；、不屬于傳染病法中的法定傳染病。、下列哪一組乙類傳染病采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施：（ A）A、傳染性非典范肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、人感染高致病性禽流感。8、甲類傳染病是指：（A）A、鼠疫、霍亂；B、猩紅熱、淋病；C、艾滋病、鼠疫；、霍亂、登革熱9、《中華人民共和國傳染病防治法》規則管理的傳染病可分為）A、兩類，39種；B、三類，35種；C、三類，37種；、三類，39種。10者醫療機構報告：（A）A、任何單位和個人；B、護士；C、醫生；、防疫人員。11依照分類管理原則，關于甲類傳染病就實行何種管理：（A）、強制管理；B、嚴格管理；C、監督管理；12、病原攜帶者是指：（）A、感染病原體無臨床癥狀但能排出病原體的人。13、傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，在治愈前或者在排除傳染病嫌疑前，不得從事法律、行政法規和國務院衛生行政部門規則禁止從事的下列哪項：（C）A、任何工作；B、任何與人接觸的工作；C、易使該病傳染擴散的工作；、飲食和托兒工作。14、醫療事故技術鑒定分級標準()A.1； B.2； C.3； .4。15、《中華人民共和國執業醫師法》自（B）起實行。A.1998.6.26； B.1999.5.1； C.2000.1.1； .2001.1.116、關于不合理使用激素類藥物的醫務人員將依照（C）有關規則進行處理。《醫務人員醫德規矩及實施辦法》 B.《中華人民共和國藥品管理條例》 《方管理制度》 .《醫療事故處理條例》17A.醫師本人接到邀請后直接去會診；醫師本人接到邀請后向醫務處和科主任匯報、完備手續后去會診；手續即可。醫師外出會診屬于個人行為，責任自負，所以不必要向本院醫務處申請衛生法調整的關于象是衛生社會關系，衛生法是有關衛生AB）的總和。A.法律 B.法規 C.規矩 .責19、衛生法基本原則A.保護原則 B.預防為主原則 C.公平原則 .保證社會健康原則、患者自主原21、以下屬法律范疇的是A.《執業醫師法》B.《獻血法》C.《人口與計劃生育法》.《藥品管理法》22、以下屬行政法規矩疇的是（ABC）A.《醫療事故處理條例》B.《醫療機構管理條例》C.《護士管理條例》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、以下屬部門規章范疇的是A.《醫療事故技術鑒定暫行辦法》《衛生信訪工作辦法》.《處方管理辦法》24、醫療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額（ABC）醫療事故等級；醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；.不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。25202054腦下垂體酒精毀損術治療固執性疼痛（安全性、有效性存在重大問題）克隆治療技術（存在重大倫理問題）代孕技術（存在重大倫理問題）除醫療目的以外的肢體延長術（衛生計生行政部門明令禁止）角膜放射狀切開術（淘汰技術）問答1：請舉出衛生相關法律法規10個以上名稱、實施日期答：》中華人民共和國主席令第5號，199951。21號，2009.12.26,201071。3512002年91日起施行。《抗菌藥物臨床應用管理辦法84號，8（5） [2010]112010年3月491號，2007.3.31,200751《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席[2004]第17號，2004.8.282004121。380,2003.6.16（9） 45720063148,自91。《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法（41228《母嬰保健法》（33號，6月1。《中麻醉藥品和精神藥品管理條例》（2005.8.3，2005111

442號，《中華人民共和國獻血法》（93號，1997.12.29,1998年101。《醫療機構臨床用血管理辦法》（858日實施。處方管理辦法》（53號，2007.2.14，2007年5月1日實施)。《醫務人員醫德規矩及實施辦法》（衛醫政發2010】11。2004年印發的《抗菌藥物臨床應用指導原2004〕285420..201行。2019〕43。202054答：擬新開展《省限制臨床應用的醫療技術（2020版》在列醫療技術臨床應用的醫療機構，應當依照相關醫療技術臨床應用管理規矩進行①自我評估及，契合條件的方可開展臨床應用，并且向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生計生行政部門提交③備案申請書，由核發其《醫療機構執業許可證》的衛生計生行政部門在該機問答202054號)之規則，如何規矩開展醫療新技術臨床研究？不得向受試者收取相關費用。問答4：我院《高風險診療技術授權審批制度》的主要內容？答：1.制定此制度的目的：規矩管理，加強資質的準入，提高醫療質量，降低醫療風險，保證患者醫療安全。歸口管理機構：由醫療質量與安全管理委員會負責，辦公室設在醫務處。并且定期更新高風險診療技術目錄。具體實施方案：由醫療質量與安全管理委員會成員和本科室質量管理小組組成考評操作規程者、周期內發生醫療事故者，取消或降低其進行操作的權力。并且報送醫務處備案。問答5：我院重大手術報告審批流程？答：科內討論→科主任審批→醫務處審核→分管院長審批→醫務處留存備案。第八節 病歷書寫知識測試（一（110分）首診醫師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？）A、讓患者到他院診治；、讓患者請假回家。二級醫師查房至少：A）A12、2日13、以上都不是（A）A、一級手術；B、二級手術；C、三級手術；、四級手術；E、高風險手術4.手術記錄應當在術后（C）內完成A、6小時；B、12小時；C、24小時；、3天；E、以上都不是。死亡病歷，一般情況下應在內組織討論，特殊病歷（有尸檢）應在（）討論。A、1天、6小時；B、3天12小時；、1周2周； 、5天、1天、以都不是。因搶救病人未即時書寫病歷的，在搶救結束后小時據實補記A、3小時 、6小時 C、12小時 、24小時同一患者一天申請備血量達到或超過的需上報醫務處審批A800 B、1600 、2000 、1200《中華人民共和國執業醫師法》自起實行。A.1998.6.26； B.1999.5.1； C.2000.1.1； .2001.1.1急會診時被邀醫師應多少時間內到達。A）A、10、1520、305分鐘。)A、17項；B、15項；C、16項；、14項；E、以上都不是（二）多項選擇題（1.515）危急值報告記錄內容囊括如下：ABC）A、項目科室E、危急值結果

、患者姓名 C、患者住院號 、患者床號2AB）A、感染病情嚴重者 、免疫功能低下并且發感染者 C、發熱超過三日細菌培養關于限制級藥物敏感者E、大量檢查仍未明確發熱原因3.下列哪些選項不契合死亡討論制度規則：AC）A、死亡病歷應在十五天內討論。B、死亡討論病歷必要時由醫務處組織。C、討論內容不囊括國內外治療進展。、討論意見只需記錄在討論記錄本中。E、討論內容不囊括患者診斷。輸血前傳染病檢查應囊括以下哪些檢查A、乙肝五項（或至少應檢查HBsAg）；B、丙肝抗體；C、艾滋病抗體；、梅毒抗體、E、甲型流感（HIN1）病毒核酸下列表述無誤的選項有：BE）A、手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師、病人家屬共通完成。B、手術安全核查囊括患者身份信息、手術部位與標示、麻醉安全檢查醫患雙方核查無誤后在《手術安全核查表》上簽字。、手術安全核查不囊括患者過敏史。E、手術安全核查制度適用于各類手術。C）AB、值班醫師只需要書寫自己所管床位患者的病歷，值班期間其他醫生所管患者發生的病情變化和診療處理有管床醫生本人第二天補記。C、由于在下班前有危重患者搶救，交班之后再補記交班記錄也是契合《病歷書寫基本規矩》的。、有緊急情況需他科會診時，不急著寫會診申請、電話告知關于方是明智之舉。E、如果急診會診醫生10分鐘未趕到，再催促即可，因為本人不懂其他專科情況，不需要針關于病情處理患者，也不需要向科主任或醫務處報告。A、科間普通會診需在48小時內完成。B、急會診應邀醫師應在15分鐘內到達會診地點。C、住院醫師可負責會診。E病情評估內容囊括：ABC）社會活動能力下列抗菌藥物中屬限制性使用級的是A.慶大霉素 B.鏈霉素 C.依替米星 .妥布霉素 E.替考拉寧有關我院會診制度規則內容，下列錯誤的是A.會診醫師必需是總住院醫師或主治醫師及以上職稱醫師；B，申請院內大會診之前必需.因科室診患者是自己的熟人，互相信任，可以不請會診。（三、填空題（120）病歷書寫基本規矩（2010年版規矩。241次，記錄時間應當具體到2天記錄一次病程記錄。關于病情穩定的患者，至3天記錄一次病程記錄。手術記錄特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。務任職資格的醫師主持，關于死亡病歷進行討論、分析的記錄。24簽字督導會，把好出科關；醫療質量與安全管理小組每周抽查科室病歷（20返修病歷經醫師完備后，應交本科室護理人員完備，以保持一致。員書寫的病歷，即使是本院醫師冠簽，也是非法行醫的表現。麻醉藥品簽名與“簽名留樣”不一致，不可以發藥。（四（在題后括號內填“A”或1.515）以前可以手寫醫囑，請有權限醫師冠簽，現在的醫囑只能由具備權限的醫用自己的工號進系統開寫電子醫囑，打印后簽名時只能由本人簽。A（、錯誤）（B、錯誤）師和醫務處（或直接通知醫務處，以便獲得快速審批、快速用藥。（AB、錯誤）信息化管理促進了精細管理和規矩管理，多數臨床醫務人員能夠理解，但是還不適應，、錯誤）了減輕工作負荷，可以不要病理報告，或者不歸于病歷中。B、錯誤）醫療糾紛究竟是少數醫生才碰得到。B（、錯誤）申請輸血時開一次醫囑，執行輸血前再開一次醫囑，這樣即可保證真實客觀，又能避或減少醫療安全隱患（ A（、正確、錯誤）開寫手術、特殊診療（如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡檢查、抗腫瘤化療）醫囑前，應先讓患方知情、理解，征得患方同意并且在書面同意書上簽寫“同XX是先開醫囑、后簽知情同意書。A（、錯誤）也沒有關系，反正手術比較簡單，為了提高效率，醫務人員代患者簽更快。萬一忘了簽名也無大礙。B、錯誤）《病情評估制度規則》在入院時、手術前、麻醉前、手術后、病情變化時一定要關于患者進的形式集體評估。患者出院前病情已經好轉或治愈，沒有評估的（、正確；、錯誤（五、簡答題（40））答：共計18項：首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度、分級護理制度、疑難病歷討論制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、手術安全核查制度、醫療查（每項0.5分）丙級病歷單項否決項（契合1251.5）248小手術缺手術術前小結；擇期中等以上手術缺術前討論記錄；缺急診搶救手術記錄；缺手術記錄或未在患者術后24缺麻醉記錄單或麻醉記錄；手術、麻醉、輸血及特殊檢查治療病歷無患者簽名的知情同意書；有涂改或偽造行為。住院病歷扣10分項目（契合110分，即為乙級病歷）有哪些？81）缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院或死亡）24診斷、治療方案不合理，不契合診療規矩要求缺死亡病歷討論記錄48無有創檢查（治療）24非患者簽名授權委托書；非授權委托人簽署的知情同意書；系拷貝行為導致的嚴重錯誤。申請同型懸浮少白細胞紅細胞4U”，3U，0分答：不契合病歷書寫要求的“真實、客觀、準確”。（3分）血液不等同于藥品，具特殊屬性1分，應先開寫“申請同型懸浮少白細胞紅細4U”2分33U”（2）。病程記錄中的輸血記錄也應書寫“實際發血等。）第九節 醫療安全（不良）事件測試一、醫療安全(不良)事件的定義是什么？結果、增加患者的痛苦和負擔并且可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。二、醫療安全(不良)事件的分級如何？答：按嚴重程度分4個等級：1、Ⅰ級事件（勸告事件）：非預期的死亡或是非疾病自然進展進程中造成永久性功能2或其他人身損害后果。2重功能障礙或造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫療質量安全事件：造成32、Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療進程中因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。3、Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4、Ⅳ級事件（隱患事件）：由于即時發現并且修正錯誤，未形成損害后果和事實影響。三、我院醫療安全(不良)事件管理的責任部門、上報流程、特點和方式？答：醫療裝備處、保衛科、后勤處、輸血科等職能科室，并且實行歸口管理。：主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件，）向醫務處、護理部等職能部門報告（24）24小時內經過院內Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必需報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）以及國家衛生計生委《醫療質量安全事件報告暫行規則》執行。1-2政醫管局醫療質量處。Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點，屬鼓勵上報范疇。我院有獎勵措施并且已落實。面報告和網報接合。25PAGEPAGE53第三篇 等級醫院評審現場評判醫療藥事組訪談問題集第十節 醫療組現場訪談問題集一、受檢科室：超聲影像科問急診彩超在哪做，有沒有便民的醒目的標識（如何）？問是否開展超聲治療方面的項目，如超聲下的介入治療等？問超聲影像圖像質量如何管控？察看電腦存儲的影像圖片。危急情況如何處理？察看詢問病人脹尿檢查飲水服務的便民措施是否到位？蹤改進情況？察看具體PCA原因，是否采取切實、操作性強、行之有效的具體措施促進整改？二、受檢科室：CT室問檢查室有沒有便民的、醒目的標識，導致病人準確快速找到檢查室（扶助科室便民措施搞得如何）？問每天能做多少例在操作間察看有沒有防護服？在操作間看到垃圾桶，建議詢問醫院感染控制處落實最佳放置位置？問密閉環境中的急救設備準備的怎樣？科室是否有危險品？詢問針關于貴重、精密儀器的個性消防器材準備情況？體急救包內應備哪些東西，是否會用？詢問造影檢查進程中發生過敏性休克的搶救措施、流程？問有呢些部門可以協助處理備，心電監護是否處于備用的完好狀態？詢問如何快速轉運處于危急狀態的病人（環節工作的培訓、熟練程度）？CT1察看排班表，了解科室架構管理情況？詢問是否有專業分組，分幾個組？每組有組長嗎？技師分組情況呢？（師組組成科室團隊，強調協作）質量安全活動如何在開展？3年有沒有劑量超標人員，關于檢測結果超標或偏高人員如何處理沒有分析記錄？詢問、察看非正常運轉的設備有沒有分析記錄？強調急診出報告、時間要有保證，要滿足臨床之需？質量評判有差錯時，獎懲措施在績效上應有體現，察看績效分配存根？PCA行，平時是否是這樣在做？科室危急值有哪些？特殊病人（如門診病人）的危急值往哪報，如何報？詢問有沒有不良事件，請列舉，如三四級不良事件應鼓勵上報。三、受檢科室：介入科問科室質量安全管理團隊架構、人員組成情況？問介入科開展的具體病種有哪些？除顫儀是否有自檢記錄（強調生命支持類設備每天必檢，詢問除顫儀有幾個電池，充電是否處于飽和狀態？介入手術進程中突發緊急除顫情況、誰來做？察看搶救車里設備是否完好及具體清單，強調不能鎖死，呼吸支持方面（簡易球囊、面罩，問有沒有吸引器？詢問介入手術室如何消毒？有沒有記錄？上午做過手術、下午還要做，消毒問題怎么處理（中午手動消毒1）？8911

供氧問題怎么在弄？今年元月份至今PCI有多少例，有沒有記錄（）科室質量管理記錄資料、每月質控指標（何在管理。四、受檢科室：普外科三病區問科室質量安全管理團隊架構、人員組成情況？床位使用情況，有沒有加床。手術并且發癥有沒有，有沒有非計劃二次手術，平均住院日達標嗎？住院30天的管理記錄。措施（應用工具搞PC。質量安全活動每月質控重點有沒有計劃，有沒有單病種、臨床路徑管理資料。PCA找護士長看品管圈管理的資料。五、受檢科室：CCU重癥醫學科要監管全院的重癥床位。CCU有沒有轉入和轉出放入標準。CCUICU（比如呼吸機等）危重病人有沒有評分標準。察看一份病歷，問是從哪入院的（看住院證，門診診斷不準確）平，有沒有請會診，問病人如何交接。急診的六大病種與臨床科室之間的協調。問現病史沒有提及急診科給要情況。了解是否在黃金時間開展。六、受檢科室：心血管內科二病區三甲醫院定位是關于疑難重癥的診治。問護士危急值是如何處理，科室有哪些危急值項目，血鉀的危急值具體數值（需要動態管理）不良事件是如何上報的，有哪些上報途徑。關于不良事件中緊急情況如何上報，要察看書面的上報材料。元月份到現在有幾起不良事件，在哪里能查到，有沒有分析。十大安全目標是如何下發的（途徑。醫療上有沒有漏報的？有沒有關于不良事件的討論分析。看科室體重稱。看科室的環境布局頭，剪指甲沒有？問病人拿口服藥出來看，看自備的藥是否交代清楚服用方法。問主任開展的有哪些技術，有沒有授權，科室的人員架構圖，排班上有沒有體現。14主治醫師產房記錄存在復制現象？治療方案有沒有調整。再看主任查房，有沒有關于診斷治療方案的調整。問出院時的主要診斷是如何界定的。看臨時醫囑是否使用針關于性的藥物。1819排班表應該體現一、二、三線及帶教情況。察看質量安全活動記錄。問臨床路徑完成情況怎么樣。藥物不良反映有沒有分析記錄（藥：丹紅）察看科室有沒有PCA單病種、臨床路徑關于平均住院日的作用。關于臨床路徑開展不好的有沒有分析，具體措施、關于退出路徑的有沒有攔截管控。七、受檢科室：泌尿外科訪談耿松醫師三方核查的步驟，切皮前要有停頓。圍手術期的質控管理（科室層面。問護士長護理上有多少人員，職稱，手衛生覆蓋率是多少（）團隊協作。質控目標負性指標的管控，藥占比方面PCA案例要做修改。強調每個科室要案例。用，層級下壓管理，醫學專家要培訓管理方面的知識。藥劑科應該下科室督導。PCAAPCAAAPCA迎檢要主動熱情，不要緊張，醫師關于應知應會、崗位職責、診療指南熟知。八、受檢科室：呼吸內科看3-4床的病人，問晚上12什么，有沒有來看你。問值班的護士有哪些便民措施。專家在地上撒了一灘水，察看科室處理流程。詢問今天值班醫師有沒有資質（看新入職的職工。主任是什么職稱，有多少醫師。察看排班表，強調住培、進修、實習的醫師要排班管理。質量安全活動的頻率、參加人員、資料。詢問有沒有開展血氣、肺功能。8高風險技術開展的資料、授權要有依據。1.如何體現動態授權，無固定的時間，隨時變化，隨時更改，醫務處要有資料。12.訪談醫師工作幾年、資質，問急診的六大病種開了協調會沒有，如何界定呼衰，每天做哪些事，是否有門診值班。九、受檢科室：核醫學科詢問科室的設置情況，是否進修培訓。看科室質量安全小組的活動記錄。看月質控目標計劃，關于存在的問題是否應用管理工具分析整改。十、受檢科室：內分泌科科室有沒有高風險操作技術。問科主任科室的架構圖。討論制度。察看23控系統的攔截。記錄。十一、受檢科室：急診醫學科詢問醫務處醫院有多少臨床科室？察看急診通道？察看急診分布圖（建議按四區三分法處理）？發熱病人白天分診在何處？調閱今晨分診情況？詢問分診臺是固定人員值班還是臨時安排？察看分診記錄本？810.強調急診分診是核心條款、要重視。體溫？察看消防栓，看效期及完好度。經過何種標識識別分區？清創室有沒有阻隔緩沖間，紫外線消毒有沒有記錄？詢問簡易包扎、夾板固定區位置？看消毒劑有效期。搶救室的設置有幾間？洗胃機的放置位置？詢問急診科護士長的職稱。搶救設備的清單？監護儀、呼吸機、除顫儀、心電圖、起搏器。現場觀看呼吸機操作，詢問每天是否自檢，有沒有記錄（）呼吸機有幾臺，型號？全科是否都培訓。故障時有無替代措施，是否有應急演練。察看除顫儀是否處于備用狀態，有無自檢記錄。強調一切生命支持設備一切人都要會，每天都要檢查。的，有沒有可視喉鏡、如何消毒，詢問急診醫師是否都會氣管插管，有沒有培訓。時鐘是否準確，有沒有定期校關于。留觀室有多少床位，醫師配置。15特殊感染傷口在哪處理，如何關于待。EICU綠色通道如何在管理。有沒有醫師交班辦公地點。時間。看急性心梗的專科用藥情況。看急性心梗的搶救流程，追蹤病人的流向。PCI的節假日能否開展。詢問急救藥物儲備地點。針關于急診六大病種醫務處是否召開協調會，察看記錄。察看科室質量安全活動記錄，察看科室關于質量工具的應用。七月份的不良事件，看記錄。求、上報途徑、歸口部門。急診資料要歸類裝訂（急救培訓、預檢分診、六大病種。72120十二、受檢科室：醫務處重癥醫學科的管理規則，要專門下文。關于口支援要有資料納入目標計劃，具體實施方案，在關于口醫院的排班表上要有體現（實追蹤。基本藥物使用是否達標。120與急診的銜接，（專科關于急診科六大病種協作情況（要有監管資料。醫務處關于急診的監管資料，強調應用工具持續改進。臨床試驗藥品的管理（批文。（強調處理流程要模擬演練。詢問靜配中心的建設情況。強調臨床醫生關于醫療法規、診療指南的知曉度。各崗位人員關于核心制度崗位職責的知曉情況（）醫療技術的管理，授權方面分普通授權和高風險授權，現場察看有無越權操作。控活動，加強深度，加大舉度，強化內涵質量監管。強調醫療質量數據庫的管理與應用。察看醫務處具體的PCA截監管，既往資料要保存好。單病種是醫院的亮點，要按病種進行總結分析。詢問癌痛示范病房的建設。麻醉科數據要有監管、分析，體現持續改進（）詢問血透的管理，強調院感是重點。危化品的管理，要有多部門間的勾通與協調。POCT（授權、具體檢查項目。十三、受檢科室：季梁院區門診部詢問門診量有多大。觀看布局，建議導醫臺移至正中，索引圖標更改放置位置。察看應急搶救設備。十四、受檢科室：中醫科詢問是否有批文。優質護理是否在開展。建議微波爐應該在護士視線內，開水電閘應加安全蓋。詢問16床病人的管床護士是否確認患者身份（病人無腕詢問正在輸注什么藥。1415資料。詢問中醫辯證施護如何在開展，察看具體的病歷。詢問有沒有專科護理人員。察看有無亞專業科目的具體關于應病歷。有無省市級的重點專科。察看13床病歷，入院診斷，具體用藥，詢問管床醫師抗菌藥物的使用權限，詢問是PCAS詢問三級查房如何在開展，是否有記錄。抽考周璇主治醫師查房流程，注意事項，點評病人的護理級別、飲食醫囑是否正確。察看科室質量安全資料。5應用管理工具整改具體問題。詢問臨床藥師是否下臨床科室指導治療。強調三個亞專業要有相關資料、具體的病歷。十五、訪談臨床科室的其他問題1、科室負責人如何規則下列事項員工資格和工作職責評估員工履行工作職責的系統2、作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備？3、請問您的崗位職責有哪些？4、請問您科室的診療規矩和操作常規有哪些？5、請問您科室2020年度工作計劃囊括哪些內容？完成情況如何？6、您科室有哪些質量管理目標？完成情況如何？如何關于科室質量與安全指標進行管控與分析，科室不達標指標如何管理，改進？7、請問您常用哪些質量管理工具來解決科室管理問題？請接合實例說明其中一種質量管理工具的使用方法及使用成效。8、您知道醫院在醫療質量和持續改進方面訂了哪些制度？是否有考核辦法？如何反饋與改進？9、請問您科室在質量管理與持續改進方面制訂了哪些制度？是否有考核辦法？如何反饋與改進？10、請問您科室制定了哪些安全制度？11、請問2019-2020年患者安全目標有哪些？12、請問您科室在2020年度共發生不良事件多少例？不良事件上報和處理流程？不良事件整改成效如何？132019和2020采取了哪些具體措施？14、請問您科室關于超過30天住院患者有哪些規則？如何評判住院質量管理采取了哪些具體措施？15、ICU質量控制的情況16、重癥醫學科主任：請談談醫院重癥醫學科的建設與發展歷程及質量管理。（立？從多少床位發展到多少床位？醫務人員怎么配置？醫院關于重癥醫學科如何進行質量監管？重癥醫學科遇到專科問題如何協調處治？在績效分配上是否有傾斜政策？）17、請問您科室在2014、2019和2019年度共派出多少名醫務人員執行關于口支援任務？派出途徑有哪些？18、請問您科室內部制定了哪些應急預案和流程？科室重點環節預案演練如何開展的？科室是否成立突發事件應急處理領導小組？組長是誰？你是小組成員嗎？該小組的職責是什么？是否是醫院應急小組成員，最近一次參加應急演練的時間？角色？內容？19、請問您科室在醫院應急工作體系中的具體職責和任務有哪些？20、請問災禍脆弱性分析囊括哪些內容？21、請問單病種質量控制囊括哪些？22、請問您科室有哪些病種進入臨床路徑管理？完成率如何？影響完成率的原因有哪些？23、請問您科室采取的病歷質量監控措施有哪些？26、請問您科室有哪些高風險診療操作？如何進行授權？27、請問您科室關于重點藥品（毒、麻、精、高濃度、自備等藥品）的管理措施有哪些？28、請問您什么是優質護理？為保證優質護理您科室采取了哪些施？分級護理是如何執行的？29、請問您科室采取了哪些控制院內感染的措施？30、請問您什么時候需要進行手衛生？請示范。科室如何進行手衛生管理（洗手法和手快速消毒）31、請問您醫療衛生行業“九不準”囊括哪些？32、平安醫院九點要求33、住院患者十大安全目標36、作為科主任請根據自己科室特點談談預防和控制醫院感染管理、抗菌藥物管理方面的體會37、請問您科室有哪些防護用具？醫務人員在什么時候需要使用？38、科室醫務人員年度內進行了那些培訓？效果如何？39、醫療糾紛處理的防范和處理，如何改進？40、多學科會診的概念理解（尤其是腫瘤或復雜病歷）41、是醫院哪個質量與安全管理委員會成員，最近一次的會議時間？主要議題是什么？42、科研項目管理制度及審批程序的知曉情況醫院投訴的管理模式、投訴方式、電話？43、你知道醫院有哪些優先使用國家基本藥物的規則和措施？如何獲得我院基本藥物目錄信息？44、麻醉藥品處方權如何獲得？45、超說明書用藥怎樣使用，有什么規則與程序？46、如果住院患者需要開具杜冷丁注射液你如何開處方？47、如果患者要求使用自帶藥品怎么辦？48、科室誰是抗菌藥物使用管理第一責任人？抗菌藥物分級如何管理？醫院抗菌藥物使用率指標？本科室抗菌藥使用率和使用強度指標是多少？49、抗菌藥物分級管理處方權要求？使用特殊使用級抗菌藥物有什么流程？十六、訪談醫技科室的其他問題1、科室負責人如何規則下列事項員工資格和工作職責2、請問您的崗位職責有哪些？3、請問您科室的診療規矩和操作常規有哪些？4、請問您科室2020年度工作計劃囊括哪些內容？完成情況如何？5、您科室有哪些質量管理目標？完成情況如何？如何關于科室質量與安全指標進行管控與分析，科室不達標指標如何管理，改進？6、請問您常用哪些質量管理工具來解決科室管理問題？請接合實例說明其中一種質量管理工具的使用方法及使用成效。7、您知道醫院在醫療質量和持續改進方面訂了哪些制度？是否有考核法？如何反饋與改進？8、請問您科室在質量管理與持續改進方面制訂了哪些制度？是否有考核辦法？如何反饋與改進？9、請問您科室制定了哪些安全制度？10、請問2019-2020年患者安全目標有哪些？11、請問您科室在2020年度共發生不良事件多少例？不良事件上報和處理流程？不良事件整改成效如何？12、作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備？13、你們科的人員招聘、留用和促進員工自我發展的程序是怎樣的？14、科室制度和操作規程保持有效并且定點放置嗎？15、人員資質配備契合國家法律法規嗎？16、關于不良事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你關于流程做了哪些改進？17、臨床“危急值”報告制度和相關流程？18、是否有制度規則各級麻醉醫師權限，授權依據是什么，如何考核？19、麻醉復蘇室的醫護人員配置是否合理？20、輸血科功能布局劃分是否合理，設施設備是否契合國家要求？21、是否嚴格掌握輸血適應證，根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血？22、輸血的適應癥？權限？審批流程怎么辦？先用還是先報？23、是否定期關于臨床用血情況進行考核、反饋、通報？24、是否關于醫務人員開展輸血知識的教育和培訓，促進合理用血？25、出現輸血不良反映怎么辦，是否有應急處理預案？26、你是如何確保每位超聲檢查醫生都能為臨床提供高質量的檢查報告？27、科研項目管理制度及審批程序的知曉情況。28、醫院有哪些優先使用國家基本藥物的規則和措施？如何獲得我院基本藥物目錄信息？29、麻醉藥品處方權如何獲得？30、超說明書用藥怎樣使用，有什么規則與程序？31、如果住院患者需要開具杜冷丁注射液你如何開處方？32、如果患者要求使用自帶藥品怎么辦？33、科室誰是抗菌藥物使用管理第一責任人？抗菌藥物分級如何管理？醫院抗菌藥物使用率指標？本科室抗菌藥使用率和使用強度指標是多少？34、抗菌藥物分級管理處方權要求？使用特殊使用級抗菌藥物有什么流程？第十一節 藥事管理訪談臨床醫生、護士內容一、藥事管理訪談臨床醫生內容：11.2.5.1院基本藥物目錄信息？答：醫院有基本藥物使用管理規則，規則了列入《醫院基本用藥供應目錄》的國家基本藥物品種須占全部藥物品種≥90%，國家基本藥物月出庫量占當月藥品總出庫量≥30%，并且根據我院基本藥物使用情況逐步調整；各科室應首先選擇使用國每月關于科室基藥使用率進行考核，每低1個百分點扣績效5001010OA系統上進行通報。我院基本藥物在HIS系統藥品名稱后標有（基”字。2、3.5.1.1，4.15.2.4麻醉藥品、精神藥品怎樣管理？者。二類精神藥品“四專”管理，專人、專柜、專賬、專用處方（。3、麻醉藥品處方權如何獲得？答：經醫院關于醫師進行麻醉藥品使用和管理培訓，考核合格后由醫務處根據科室業務需要授予麻醉藥品處方權。44.5.2.5行激素類藥物治療，應該遵循什么依據？答：醫院關于激素實行分級授權，分常規劑量小73030應用規矩使用。54.5.2.6中性藥物滲漏該如何處治？如果你不知道如何處治怎么辦（向誰咨詢）？答：醫院關于腫瘤化療治療實行使用授權管理，授予二級，三級醫師使用和把關，授予相關科室和醫師指定病種治療權限；制定有化療藥物臨床應用規矩，按規矩敷，封閉抬高患肢，避免局部受壓等關于癥治療措施。可咨詢藥學部提供藥物、信息支持。6、4.15.2.9如果發現患者服用了假藥、劣藥應怎樣處治？答：如果患者受到損害，應立即救治，并且按醫療質量與安全不良事件上報并且處理。立即追回藥品，控制事態發展，封存藥品，報醫務處和藥學部。7、4.15.3.1在為患者診斷后用藥時應遵循什么原則和規則？答：遵循合理用藥原則：安全、有效、經濟。依照藥品說明書、臨床診療指南、臨床路徑等規則使用。8、4.15.3.1超說明書用藥怎樣使用，有什么規則與程序？規則與審批流程，并且建立有本院超說明書用藥目錄，確需超說明書用藥的必需有診療指南或循證醫學證據支持，本專業中級及中級以上職稱的醫師有開具超說明書用藥的處方和醫囑的權限（超說明書用藥目錄內）（目錄外的）在本院超說明書用藥之前必需填寫首次超說明書用藥審批表，醫務處組織臨床醫療專家和臨床藥師討論、審批同意后方可使用。9、4.15.3.2如果住院患者需要開具杜冷丁注射液你如何開處方？100mg1（說明：杜冷丁不是通用名稱，故應開鹽酸哌替啶注射液，住院患者麻醉藥品只能開逐日開具，杜冷丁只限一次用量）10、4.15.3.3如果患者要求使用自帶藥品怎么辦？帶藥品使用管理規則執行，索取患者合法購買合格藥品的依據，并且簽署使用自帶藥品知情同意書后經醫師開醫囑后給藥，并且在病歷中記錄。11、4.15.3.4關于患者一切的用藥信息是否有記錄，怎樣記錄？稱，并且有用藥依據和分析（察看病歷。124.15.5.1醫院抗菌藥物使用率指標？答：科主任是第一責任人。分三級管理，非限制使用級，限制使用級，特殊使用級抗菌藥物。門診≤20%，急診≤40%，住院≤60%，使用抗菌藥物患者病原學送30%I（時間≤2預防使用抗菌藥物使用率≤30%，住院40S/134.15.5.2流程？答：非限制級的住院醫師有處方權，限制級的中級職稱以上醫師，特殊使用級的副主任醫師以上有處方權。流程：經過OA系統審批特殊使用級抗菌藥物，每次申請只限3天內用量，由科室主任同意，感染疾病專家、臨床藥師、醫務處會診審批經過后打印審批表，藥房見審批表后按數量發藥。也可紙質手工審批。14、如果醫院引進了一種新藥，你關于該藥品的信息不很清楚，請問你如何獲得該藥品的信息知識？答：可咨詢藥學部臨床藥師，另藥學部提供有新藥信息OA網藥物資訊有臨床藥學管理系統（PASS）軟件可查詢。154.15.6.1不良反映如：過敏性休克，應如何處理？品不良反映監測報告，在單病種質量控制系統（康網等級醫院評審系報，每上報并且審核經過1201/嚴重的4011000在藥品不良反映登記本（或醫療安全不良事件登記本）上登記。品，關于事件進行調查分析，在單病種質量控制系統（康網等級醫院評審系列填報，同時將藥品不良反映記錄在病歷中，并且在藥品不良反映登記本（安全不良事件登記本）上登記。16、什么是藥品不良反映（AR)反映上報原則是什么？重藥品不良反映，是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反映：1.導學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。新的藥品不良反映，是指藥品說明書中未載明的不良反映。說明書中已有描述，但不良反映發生的性質、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，依照新的藥品不良反映處理。1517為臨床做哪些工作？答：我院臨床藥師有腎病專業、內分泌專業、ICU專業、呼吸專業及抗感染專業。可電話通知臨床藥學科請臨床藥師會診，臨床藥師接到會診通知后，按時到位。急救會診10分鐘內到位，一般會診當日完成。臨床藥師在臨床協助醫生制定合理用藥方案；審核所在病區患者的用藥醫囑，關于不合理用藥進行干預；為醫生和護士提供合理用藥培訓和咨詢服務；關于患者進行用藥教育，指導安全用藥。二、藥事管理訪談臨床護士內容1、3.5.1.2關于高危藥品、易混淆藥品如何管理？A,B,CAAAABA級低；護理人員執BB有鮮明的警示信息。患者使用高危藥品進程中要加強觀察，一旦發現有不適癥狀，應立即暫停輸液，分析原因，關于癥處理。易混淆藥品有“看似、聽似和一品多規、多劑型藥品，醫院統一印有相應的標識。24.5.2.44.15.2.8如果有患者需要腸道外營養治療（你如何配制該類藥物？答：由靜配中心配制后發放到科室使用。確需科室配制的應由藥學部培訓合格的注冊護士依照靜脈用藥集中配制規矩配制。34.15.2.5了一支怎么辦？如果科室備用藥品品種不夠，需增加備用藥品怎么辦？答：備用藥品一律從藥學部領取備用，有專人管理（管理員不值班時由主班人員負責，按基數管理，定期清查（數量，外觀質量，有效期，備用藥品治療室內每天有兩次溫度、濕度記錄，藥學部每月到科室檢查一次，發現問題即時反饋給護士長整改。6個月加黃色警示卡，提示優先使用，1錄。冰箱內無藥品時也要按時記錄溫度，以保證冰箱處于正常狀態隨時可用4、4.15.2.6如果科室有不需要使用的多余藥品如何處理？答：醫院有相關退藥規則，可退回藥學部，由藥學部做質量驗收后入庫。主要用于義診、三無人員用藥和捐贈救災使用。5、4.15.2.9如果發現患者服用了假藥、劣藥應怎樣處治？答：如果患者受到損害，應立即救治，并且按醫療質量與安全不良事件上報并且處理。立即追回藥品，控制事態發展，封存藥品，報醫務處和藥學部。6、4.15.3.3根據處方或醫囑給藥時應核關于藥品哪些內容信息？如果患者要求使用自帶藥品怎么辦？答：藥品名稱，用法用量，給藥途徑，藥品效期，外觀質量等，并且雙人簽字確認。首先回答原則上不能使用自帶藥品，若追問則回答確需使用的按醫院患者自帶藥品使用管理規則執行，索取患者合法購買合格藥品的依據，并且簽署使用自帶藥品知情同意書后經醫師開醫囑后給藥，并且在病歷中記錄。74.15.3.4關于患者的每次給藥是否有記錄，有哪些記錄，記錄哪些內容？每次給藥均有記錄，治療單，注射治療本，口服藥品給藥記錄本（記錄患者姓名，給藥時間，藥品名稱，用法用量，雙人簽字。8、4.15.6.1醫院關于藥品不良反映有何管理規則？如果發現患者發生藥品嚴重不良反映如：過敏性休克，應如何處理？111000關于事件進行調查分析，填寫藥品不良反映報表報藥學部（可網絡填報9、什么是藥品不良反映反映上報原則是什么？答：AR是指合格藥品在正常用法用量使用時出現的與治療目的無關的有害反映。嚴重藥品不良反映，是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反映：1.導致事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。新的藥品不良反映，是指藥品說明書中未載明的不良反映。說明書中已有描的，依照新的藥品不良反映處理。15第十二節 藥事管理訪談臨床科主任和護士長要點一、臨床科主任81.2.5.1院基本藥物目錄信息？答：醫院有基本藥物使用管理規則，規則了列入《醫院基本用藥供應目錄》的國家基本藥物品種須占全部藥物品種≥90%，國家基本藥物月出庫量占當月藥品總出庫量≥30%，并且根據我院基本藥物使用情況逐步調整；各科室應首先選擇使用國每月關于科室基藥使用率進行考核，每低1個百分點扣績效5001010OA系統上進行通報。我院基本藥物在HIS系統藥品名稱后標有（基”字。9、麻醉藥品處方權如何獲得？答：經醫院關于醫師進行麻醉藥品使用和管理培訓，考核合格后由醫務處根據科室業務需要授予麻醉藥品處方權。3、4.15.3.1超說明書用藥怎樣使用，有什么規則與程序？規則與審批流程，并且建立有本院超說明書用藥目錄，確需超說明書用藥的必需有診療指南或循證醫學證據支持，本專業中級及中級以上職稱的醫師有開具超說明書用藥的處方和醫囑的權限（超說明書用藥目錄內）（目錄外的）在本院超說明書用藥之前必需填寫首次超說明書用藥審批表，醫務處組織臨床醫療專家和臨床藥師討論、審批同意后方可使用。4、4.15.3.2如果住院患者需要開具杜冷丁注射液你如何開處方？100mg1（說明：杜冷丁不是通用名稱，故應開鹽酸哌替啶注射液，住院患者麻醉藥品只能開逐日開具，杜冷丁只限一次用量）5、4.15.3.3如果患者要求使用自帶藥品怎么辦？帶藥品使用管理規則執行，索取患者合法購買合格藥品的依據，并且簽署使用自帶藥品知情同意書后經醫師開醫囑后給藥，并且在病歷中記錄。6、4.15.5.1科室誰是抗菌藥物使用管理第一責任人？抗菌藥物分級如何管理？醫院抗菌藥物使用率指標？本科室抗菌藥使用率和使用強度指標是多少？答：科主任是第一責任人。分三級管理，非限制使用級，限制使用級，特殊使用級抗菌藥物。門診≤20%，急診≤40%，住院≤60%，使用抗菌藥物患者病原學送30%I（時間≤2預防使用抗菌藥物使用率≤30%，住院40S/定相關措施，如進行指標分解，關于每月數據進行分析，不達標的要有懲罰和整改措施。7、4.15.5.2抗菌藥物分級管理處方權要求？使用特殊使用級抗菌藥物有什么流程？答：非限制級的住院醫師有處方權，限制級的中級職稱以上醫師，特殊使用級的副主任醫師以上有處方權。流程：經過OA系統審批特殊使用級抗菌藥物，每次申請只限3天內用量，由科室主任同意，感染疾病專家、臨床藥師、醫務處會診審批經過后打印審批表，藥房見審批表后按數量發藥。也可紙質手工審批。二、臨床科室護士長1、3.5.1.2關于高危藥品、易混淆藥品如何管理？A,B,CAAAAB的風險等級較AB雙人核關于后給藥。B級高危藥品應嚴格依照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥，超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。醫生、護士和藥師工作站在處治B藥品時應有鮮明的警示信息。患者使用高危藥品進程中要加強觀察，一旦發現有不適癥狀，應立即暫停輸液，分析原因，關于癥處理。易混淆藥品有“看似、聽似和一品多規、多劑型藥品，醫院統一印有相應的標識。24.15.2.5了一支怎么辦？如果科室備用藥品品種不夠，需增加備用藥品怎么辦？備用藥品