關(guān)于肝小靜脈閉塞綜合征第1頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五肝小靜脈閉塞綜合征

（HepaticVeno-occlusiveDisease,HVOD）

由Willmot和Robertson于1920年首先描述，指肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈損傷導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞而產(chǎn)生的肝內(nèi)竇后性門靜脈高壓癥，故又稱肝竇阻塞綜合征（hepaticsinusoidalobstructionsyndr-ome,HSOS)。HVOD為少見病，臨床報(bào)道不多，但發(fā)病呈增高趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)多樣化，無特異性，常易漏診或誤診，導(dǎo)致治療延誤，確診需依賴肝臟穿刺病理檢查。第2頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五一、病因吡咯烷類生物堿（pyrfolizidinealkalioids，PAs）研究發(fā)現(xiàn)，3％以上的開花植物含有一種或多種PAs，常見植物有土三七、千里光、豬屎豆、琉璃、天芥菜屬、青檀和接骨草等。干細(xì)胞移植包括異體或自體干細(xì)胞移植。HVOD是干細(xì)胞移植后常見并發(fā)癥之一。③

肝移植第3頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五二、發(fā)病機(jī)制HVOD發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，迄今尚未完全明確。可能機(jī)制：腫瘤細(xì)胞減滅釋放的毒性代謝產(chǎn)物及接觸PAs等直接損傷肝小葉中心區(qū)域第3竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞，后觸發(fā)了一系列復(fù)雜的細(xì)胞活動(dòng)，包括激活補(bǔ)體和細(xì)胞因子如內(nèi)皮素，腫瘤壞死因子a、白細(xì)胞介素1；激發(fā)凝結(jié)因子改變?nèi)缃M織因子、內(nèi)皮細(xì)胞因子等增加，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶降低，上述細(xì)胞因子造成肝臟及多器官的損傷。第4頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五三、診斷

有服用PAs藥物史、干細(xì)胞移植或者肝移植病史，存在以下臨床癥狀：體重增加明顯、肝腫大疼痛、黃疸、腹水需高度警惕存在HVOD可能。第5頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五三、診斷單獨(dú)脾栓

巴爾的摩標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)脾栓

西雅圖標(biāo)準(zhǔn)SCT后20d內(nèi)有以下2條或2條以上表現(xiàn)者高膽紅素血癥,血清膽紅素≥2mg/dl肝腫大,伴右上腹疼痛腹水或由于水潴留導(dǎo)致體重增加超過原體重2%誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎

肝腫大,通常疼痛體重增加超過原體重5%腹水SCT后21天內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥(血清膽紅素≥2mg/dl),同時(shí)至少有以下2條表現(xiàn)第6頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五三、診斷金標(biāo)準(zhǔn)：

組織學(xué)病理檢查，特征為肝小葉內(nèi)直徑<300μm的中央靜脈和小下葉靜脈內(nèi)皮損傷內(nèi)膜腫脹內(nèi)膜增生增厚和結(jié)締組織增生纖維化。但由于可能存在血小板減少、凝血異常和廣泛的腹水等肝臟活檢禁忌癥，此項(xiàng)檢查經(jīng)常被推遲且輕癥患者病變可能不均勻，活檢率可能不高。第7頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五第8頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五三、診斷1.一般檢查肝功能以總膽紅素、直接膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高多見，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等也可有升高，伴不同程度血小板減少及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血清膽紅素（SBil）升高程度被認(rèn)為是判斷預(yù)后的良好指標(biāo)，輕度HVOD患者SBil僅輕度升高，中毒患者SBil可升至143μmol/L,重度可達(dá)615μmol/L。膽紅素升高的程度及速度對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有一定的價(jià)值。第9頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五三、診斷

2.特殊檢查

彩色多普勒超聲對(duì)HVOD的診斷具有重要參考價(jià)值，對(duì)治療效果評(píng)估有一定的臨床價(jià)值，典型表現(xiàn)：①提示門靜脈高壓；②提示肝靜脈受損表現(xiàn)；③肝動(dòng)脈阻力增高，具有重要診斷和鑒別診斷意義，但升高程度與病情嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。

第10頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五三、診斷

2.特殊檢查

CT對(duì)HVOD的診斷具有一定的指導(dǎo)意義，特別是肝臟增強(qiáng)CT表現(xiàn)特異且方便、無創(chuàng)，有明顯優(yōu)勢(shì)：①平掃表現(xiàn)為肝腫脹、腹水、肝實(shí)質(zhì)密度均勻或不均勻減低等急性期表現(xiàn)；②增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為全肝彌漫的密度不均勻改變，肝內(nèi)紊亂網(wǎng)狀血管，肝臟有小斑片狀強(qiáng)化化；③門靜脈期以右肝為主，具有特征性的“地圖狀”、斑片狀強(qiáng)化和低灌注區(qū)；④延遲期肝內(nèi)仍可有斑片、地圖狀的低密度區(qū)存在。第11頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五三、診斷

2.特殊檢查

經(jīng)靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔壓(WHVP)和肝靜脈壓力梯度(HVPG）：是一種傳統(tǒng)的診斷方法，能夠確定有無門脈高壓，并獲取組織標(biāo)本，但為有創(chuàng)性檢查，目前尚未普及。第12頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五四、治療

早期診斷與干預(yù)是決定HVOD治療的成功與否的關(guān)鍵。避免繼續(xù)接觸可疑毒物，避免使用其他肝毒性、腎毒性藥物。第13頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五四、治療1.對(duì)癥支持治療維持有效循環(huán)血量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持等；伴水腫、腹水，需要限鈉利尿，腎功能不全需行透析治療，難治性腹水及門脈高壓癥可用TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。2.藥物治療HVOD的發(fā)病機(jī)制研究較多的有細(xì)胞因子激活參與，故抑制細(xì)胞因子顯得很有用。①去纖苷②內(nèi)源性重組組織纖維蛋白溶酶激活物③甲潑尼龍④低劑量及低分子量肝素⑤抗血凝酶Ⅲ、前列腺素E1⑥熊去氧膽酸3.肝移植中重度HVOD患者及其他治療無效的慢性HVOD可考慮進(jìn)行肝移植治療。

第14頁，共17頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)13分，星期五五、預(yù)后

HVOD病死率為20%～50%。輕型HVOD沒有明顯的肝臟損害，病程多為自限性,可自愈;中型HVOD經(jīng)過積極對(duì)癥治療后,多數(shù)可好轉(zhuǎn);重型HVOD常并發(fā)多器官功能衰竭病死率接近100%。隨著HVOD發(fā)病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),可不斷降低該病的誤診、漏診率,達(dá)到早期診