冠心病診治(zhěnzhì)的常見誤區

第一頁，共八十二頁。病例(bìnglì)資料

患者男，24歲，

因突發胸悶、氣促、咳嗽、不能平臥、大汗淋漓10小時，于2006年3月29日急診入院。患者入院前十天有過度勞累史。查體：BP：156∕90mmHg，HR：135次∕分，R：28次∕分，雙肺聞及大量(dàliàng)濕性啰音，無哮鳴音，雙下肢無浮腫。第二頁，共八十二頁。輔助(fǔzhù)檢查：

1.入院ECG示：竇性心動過速,V1-V5ST段抬高mv

2.心肌酶示：CK：652U∕L;CK-MB:91U∕L

3.血脂:

正常

4.心超:室間隔心尖部室壁稍薄，運動(yùndòng)幅度低，

室壁運動異常，EF:35％。

第三頁，共八十二頁。第四頁，共八十二頁。第五頁，共八十二頁。診療經過(jīngguò)

1.入院診斷：冠心病,急性廣泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心臟擴大，竇性心動過速心功能Ⅳ級。

2.治療經過：入院后即予波立維、阿司匹林，克賽、硝酸甘油治療，并予尿激酶150萬u溶栓，臨床指標提示血管未開通。3.即刻行冠脈造影示：冠脈無明顯(míngxiǎn)狹窄。

第六頁，共八十二頁。冠脈造影(zàoyǐng)（RCA）第七頁，共八十二頁。冠脈造影(zàoyǐng)（LCA）第八頁，共八十二頁。問題1、入院診斷是否錯誤？2、根據目前臨床(línchuánɡ)資料，您的診斷？第九頁，共八十二頁。目前(mùqián)針對冠心病診斷及其確

診手段是什么？1、臨床典型心絞痛癥狀及ECG改變2、活動平板檢查(jiǎnchá)3、冠狀動脈造影

4、多層（多排）CT5、血管內超聲（IVUS）第十頁，共八十二頁。冠心病心絞痛的典型(diǎnxíng)特點：

誘因：常于勞累及情緒激動時發作（而不是勞累后出現）。部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，也有少數出現腹痛、牙痛。性質：壓榨性，緊縮性疼痛，胸部沉重感。持續時間及緩解(huǎnjiě)方式：1～15分鐘，多為3~5分鐘。如＞15分鐘，應考慮AMI或AMI前表現，或非冠心病心絞痛，一般經休息或含服硝酸甘油可緩解。第十一頁，共八十二頁。心絞痛疼痛的常見(chánɡjiàn)部位第十二頁，共八十二頁。

不典型心絞痛：

伴有嚴重糖尿病、成人夜間(yèjiān)睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS），高齡等患者癥狀可不典型或無以上特點。另外，亦有少部分患者可因冠脈痙攣而在休息及夜間發生心絞痛（變異型心絞痛）。第十三頁，共八十二頁。

因此，心絞痛主要靠詳細(xiángxì)而準確的病史，結合發作時常規12導聯心電圖診斷。如不能肯定是否存在心肌缺血（癥狀性及無癥狀性），首先考慮做無創性的心電圖運動試驗，必要時行冠脈造影。心絞痛的診斷(zhěnduàn)第十四頁，共八十二頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)診斷

確診冠脈造影①解剖部位及程度②冠脈血流情況

血管(xuèguǎn)內超聲①病灶性質②病變血管腔內解剖臨床三項①典型胸痛不明原因休克及嚴重心律失常②心電圖改變：STEMI及

NSTEMI③心肌酶第十五頁，共八十二頁。一.冠脈造影正常(zhèngcháng)≠排外冠心病第十六頁，共八十二頁。存在(cúnzài)問題

冠脈造影主要能反映冠脈管腔有無狹窄及狹窄程度，而不能更好反映冠脈管壁粥樣硬化病變情況。因此，CAG應作為診斷冠心病的一種重要手段，而不是唯一的“金標準”，彌補此項不足的是“IVUS”。通過“IVUS”檢查，可發現(fāxiàn)冠脈內膜和中層病變，在CAG正常的患者中的51.1%檢出不同性質斑塊。第十七頁，共八十二頁。（—）冠狀動脈病變：1、冠狀動脈持續痙攣使冠狀動脈急性閉塞；2、各種血液學異常在冠脈正常的背景下導致血栓形成（如血液高凝狀態(zhuàngtài)）；3、繼發于毒血癥、失血或藥物等因素導致的低血壓；4、解剖學的變異：如冠狀動脈開口異常，冠狀動、靜脈瘺或心肌橋。冠脈造影正常AMI的可能(kěnéng)病因第十八頁，共八十二頁。

冠脈造影(zàoyǐng)正常AMI的可能病因

（二）冠狀動脈病變

1、血管內皮功能異常；2、冠脈病變發生在很小的血管、造影(zàoyǐng)無法顯示3、冠狀動脈血栓形成后發生再通（繼發自溶或經溶栓后再通）第十九頁，共八十二頁。

體會：,年輕人，無冠心病易患因素，冠脈造影正常的AMI的發病原因多與冠脈痙攣、不穩定斑塊破裂有關。持續而劇烈的冠脈痙攣可導致內膜損傷，繼而血小板聚集，凝血系統活化致血栓形成(xíngchéng)。冠脈痙攣通常由勞累、激動等應激因素或大量吸煙所致（患者在AMI前可有精神創傷：如下崗、離異、痛失親人等應激狀態）。第二十頁，共八十二頁。不穩定(wěndìng)斑塊≠嚴重狹窄心梗或死亡(sǐwáng)在初發冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998第二十一頁，共八十二頁。狹窄大小(dàxiǎo)與新的心肌梗死發生率之間的關系ABBAAB破裂區域脂質核心粥樣斑塊管腔第二十二頁，共八十二頁。第二十三頁，共八十二頁。第二十四頁，共八十二頁。三.心律失常(xīnlǜshīchánɡ)≠冠心病1.早搏:1-hHolter>1室性早搏無冠心病男性：33%冠心病男性：58%無冠心病女性(nǚxìng)：32%冠心病女性(nǚxìng)：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%Framingham心臟(xīnzàng)研究第二十五頁，共八十二頁。2.心房顫動:冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影證實的冠心病，房顫發生率0.6%Framingham心臟(xīnzàng)研究男性和女性冠心病，房顫發生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關，與冠心病本身無關第二十六頁，共八十二頁。 四.心絞痛≠冠心病

引起心絞痛的其他(qítā)原因主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度貧血第二十七頁，共八十二頁。五.CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標志物僅CK升高，或升高倍數CK>CK-MB×6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運動后甲狀腺功能低下(dīxià)（TSH干擾CK測定結果）非特異性的原因第二十八頁，共八十二頁。病例(bìnglì)1多發性肌炎誤診為急性心肌梗死女，45歲無誘因出現胸背部疼痛，感覺行走無力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG無ST段抬高心前區背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側股內側肌壓痛血沉66mm/h；抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發性肌炎經糖皮質激素治療后，病情(bìngqíng)緩解CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十九頁，共八十二頁。病例2干性心包心肌炎誤診為急性(jíxìng)心肌梗死男，20歲無誘因發熱1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未見節段性室壁運動異常CAG冠脈管壁(ɡuǎnbì)光滑2周后心電圖、CK恢復正常，好轉出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第三十頁，共八十二頁。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死病例(bìnglì)3服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死

男，71歲因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術術后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治療術后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT檢測陰性ECG無動態改變(gǎibiàn)停服辛伐他汀，復查CK，逐漸降至正常范圍第三十一頁，共八十二頁。六.胸痛(xiōnɡtònɡ)≠冠心病胸痛(xiōnɡtònɡ)占心內科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病第三十二頁，共八十二頁。

有助于鑒別胸痛原因(yuányīn)的幾個問題問題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運動時，10次會有幾次出現胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有幾次是在休息時出現？<2/10≥2/10胸痛通常持續幾分鐘？<5≥5第三十三頁，共八十二頁。

七.

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病ST段輕度壓低，T波異常：正常人群(rénqún)男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見：

女性老年人血電解質紊亂抗心律失常藥物Framingham心臟(xīnzàng)研究第三十四頁，共八十二頁。女性，50歲，未絕經，無HBP、DM、高脂血癥，無冠心病家族史

ECG：ST-T改變，平時(píngshí)偶有胸悶發作

CAG：正常

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病第三十五頁，共八十二頁。男性，65歲，HBP史20余年，無DM、高脂血癥CAG：正常UCG：左室心尖(xīnjiān)部、室間隔肥厚

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病第三十六頁，共八十二頁。僅根據(gēnjù)心電圖誤診心肌梗死男性，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史體檢時被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監測(jiāncè)心電圖無動態演變早期(zǎoqī)復極綜合征第三十七頁，共八十二頁。

LVHST-T異常的特點相關導聯QRS波群振幅增大多數ST段呈下斜型壓低，T波呈非對稱型倒置在R波高大(gāodà)的導聯T波振幅可正常甚至增大不同時間ECGST-T變異大

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病第三十八頁，共八十二頁。特殊人群

女性敏感性與特異性低于男性(nánxìng)假陽性率高大于60歲者與男性相似

無癥狀者適用于DM患者多個危險因素患者男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規篩選第三十九頁，共八十二頁。運動心電圖－不同(bùtónɡ)人群價值不同(bùtónɡ)運動心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定(pàndìng)中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高第四十頁，共八十二頁。1.預激綜合征2.起搏心律3.左束支傳導阻滯(zǔzhì)

4.運動前基線ST段壓低大于1mm

運動心電圖－不是(bùshi)所有患者都適合第四十一頁，共八十二頁。運動(yùndòng)心電圖的診斷價值低危人群：假陽性率高，排除診斷意義(yìyì)更大高危人群：即使假陰性，也不應放棄第四十二頁，共八十二頁。運動心電圖有定位(dìngwèi)診斷價值嗎？病例：

男，55歲。胸痛2年，活動中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認高血壓、糖尿病病史(bìnɡshǐ)，有血脂異常病史(bìnɡshǐ)3年，服用“舒降之”ECG：正常為了解患者運動耐量，行運動心電圖檢查第四十三頁，共八十二頁。運動心電圖有定位(dìngwèi)診斷價值嗎？運動(yùndòng)后運動(yùndòng)前第四十四頁，共八十二頁。左冠正常右冠嚴重(yánzhòng)狹窄運動心電圖有定位(dìngwèi)診斷價值嗎？第四十五頁，共八十二頁。冠心病治療(zhìliáo)中的誤區第四十六頁，共八十二頁。?-受體阻滯劑使用率仍低中國急性心肌梗死臨床診治(zhěnzhì)情況調查

（全國近2,000家醫院調查結果）

35.3

43.0?-受體阻滯(zǔzhì)劑使用率（%）心梗后二級預防(yùfáng)住院期急性心肌梗死住院期

第四十七頁，共八十二頁。?-受體阻滯劑使用劑量(jìliàng)不足

美托洛爾劑量（/日）

<50mg50-100mg>100mg

使用比率(bǐlǜ)（%）58.835.2%0.7%

指南推薦使用劑量美托洛爾50-200mg/日

中國急性(jíxìng)心肌梗塞臨床診治情況調查

（全國近2,000家醫院調查結果）

CMA心血管病分會不穩定心絞痛治療指南

第四十八頁，共八十二頁。無并發癥AMI不必(bùbì)臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床(wòchuánɡ)增加深靜脈血栓和肺栓塞的發生率早期康復治療使患者早期回歸工作無心律失常、心力衰竭者應在24h內下床第四十九頁，共八十二頁。心臟事件(shìjiàn)0.03%非致死性MI0.09%嚴重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后運動(yùndòng)試驗的安全性第五十頁，共八十二頁。

?-受體阻滯劑耐受性沒有種族(zhǒngzú)差異

研究期間(qījiān)口服藥提前終止率（%）

研究名稱 倍他樂克組(%)安慰劑組(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

兩項研究所用的劑量均為200mg第五十一頁，共八十二頁。禁用于：收縮壓<90mmHg嚴重(yánzhòng)心動過緩(HR<50bpm)慎用于：下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都適合(shìhé)使用硝酸類藥物第五十二頁，共八十二頁。平均(píngjūn)壓<80mmHg時，可使MI面積AMI不都適合使用(shǐyòng)硝酸類藥物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面積(miànjī)P<0.005第五十三頁，共八十二頁。劑量偏低顯效標準：收縮壓下降(xiàjiàng)

10%，心率增加10次/分

劑量需調整根據血壓調整出現耐藥性后應增加劑量硝酸(xiāosuān)類藥物的應用誤區第五十四頁，共八十二頁。危險分類LDL目標高危：CHD或CHD等危（10年危險>20%）<100mg/dl

任選目標：<70mg/dl中度高危：2+危險因子（10年危險10~20%）<130mg/dl任選目標：<100mg/dl中危：2+危險因子（10年危險<10%）<130mg/dl低危：0-1危險因子<160mg/dl使用他汀≠治療(zhìliáo)達標NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第五十五頁，共八十二頁。70mg/dl冠心病高危患者(huànzhě)的推薦治療目標

同時有冠心病的多種主要危險因素（尤其伴DM）嚴重的或控制不良的危險因素（尤其繼續(jìxù)吸煙者）代謝綜合征的多種危險因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脈綜合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治療(zhìliáo)達標第五十六頁，共八十二頁。根據我國“血脂異常防治建議”（1997）標準(biāozhǔn)血脂控制達標率僅為26.5％2002年全國高膽固醇血癥控制(kòngzhì)狀況多中心研究協作組調查使用他汀≠治療(zhìliáo)達標第五十七頁，共八十二頁。治療(zhìliáo)達標≠停用他汀他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用他汀類藥物一般(yībān)不必減量第五十八頁，共八十二頁。未使用(shǐyòng)他汀類藥物的原因北京同仁醫院2001.12-2003.12住院經冠脈造影等確診CHD患者(huànzhě)258例，平均隨訪17個月。期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示：第五十九頁，共八十二頁。冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用率仍低中國(zhōnɡɡuó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

第六十頁，共八十二頁。癥狀(zhèngzhuàng)緩解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高(táiɡāo)急性冠脈綜合征發生率第六十一頁，共八十二頁。長期阿司匹林(āsīpǐlín)≠出血率升高小劑量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危險(wēixiǎn)和胃腸道不良事件發生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林(āsīpǐlín)安慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件第六十二頁，共八十二頁。

小劑量：75-150mg首劑：300mg服用時間(shíjiān)：沒有特殊要求冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用的具體方法第六十三頁，共八十二頁。PCI正成為(chéngwéi)冠心病的首選治療方式

大部分患者可采取PCI治療ACS的首選血運重建措施(cuòshī)擇期PCI將來可在門診進行因急性血管閉塞需CABG的比例非常低DES進一步擴展了PCI治療的適應證第六十四頁，共八十二頁。血管(xuèguǎn)重建術后≠冠心病治愈冠心病藥物(yàowù)使用率（%）P<0.001

劉曉惠等,DESIRE注冊(zhùcè)研究第六十五頁，共八十二頁。戒煙對中國老年人的益處(yìchu)

總死亡危險↓56%冠心病↓93%戒煙(jièyān)

—亡羊補牢，猶未為晚戒煙與中國老年人群死亡(sǐwáng)的前瞻性研究

(何耀等AnnalsEpidemiol2002，)

我國中老年吸煙者普遍存在一種誤解：長期吸煙的人突然戒煙，會促進死亡

第六十六頁，共八十二頁。冠心病治療(zhìliáo)不能只救不管主要的二級預防(yùfáng)包括:他汀阿司匹林ACE-IΒ受體阻斷劑合并糖尿病的二級預防還包括:口服降糖藥逆轉(nìzhuǎn)斑塊，防病變逆轉左室重構，防心衰防血栓防猝死第六十七頁，共八十二頁。冠心病治療(zhìliáo)不能只救不管二級預防的目標：三達標血壓(xuèyā)達標血糖達標血脂達標第六十八頁，共八十二頁。冠心病治療(zhìliáo)不能只救不管血糖達標三步曲：問糖尿病病史查空腹(kōngfù)血糖查餐后2小時血糖第六十九頁，共八十二頁。術后更應重視二級預防(yùfáng)——

改善高危因素戒煙體育鍛煉健康(jiànkāng)飲食健康的心態冠脈血運重建術≠治愈(zhìyù)冠心病第七十頁，共八十二頁。