PBL教學病案某晚10pm分診臺來了一名腹痛的男病人，56歲。患者主訴腹部悶脹疼痛不適，惡心想吐，但還未吐出，肩背部感覺酸痛不適。分診臺護士予腹部觸診發現：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活動。經詢問患者有高血壓、冠心病和膽結石病史。護士將患者送入搶救室先請內科醫師診視病人。入室后測BP188/112mmHg，HR114次/分，

SPO295%，醫囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高，T波倒置。此時你考慮患者是何疾病？在搶救室應立即做哪些急救措施？后醫囑予5%GS250ml+硝普鈉25mg(V)gttst,5-10滴/分開始，血壓控制平穩后送入CCU病區。作為你在使用硝普鈉藥物過程中應注意什么？PBL教學病案某晚10pm分診臺來了一名腹痛的男病人，56歲1考慮的診斷急性下壁心梗高血壓Ⅲ期考慮的診斷急性下壁心梗2診斷的依據病史典型臨床表現特異心電圖腹部悶脹疼痛不適，惡心想吐ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高，T波倒置。冠心病診斷的依據病史腹部悶脹疼痛不適，惡心想吐ECG示Ⅱ、Ⅲ、aV3血壓理想水平及高血壓分級

(2005年高血壓防治指南）

理想血壓<120<80高血壓≥140≥90分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）單純收縮期高血壓≥140<90正常高值120-13980-891級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110

血壓理想水平及高血壓分級

(2005年高血壓防治指南）理想4診斷要點1典型臨床表現2特異心電圖3實驗室檢查診斷要點1典型臨床表現2特異心電圖3實驗室檢查5臨床表現先兆：癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭

惡心、嘔吐、腹脹發熱、心動過速、WBC升高血沉增快壓榨性窒息性，位于上腹部，可放射至下頜、頸背部，常伴煩躁、出汗、恐懼、瀕死感。24小時內多見，以室性最多發病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，心絞痛發作較以前頻繁、性質劇烈、持續較久、硝酸甘油療效差.臨床表現先兆：惡心、嘔吐、腹脹發熱、心動過速、WBC升高血沉6特異心圖變化T波倒置ST段弓背向上抬高病理性Q波特異心圖變化T波倒置ST段弓背向上抬高病理性Q波7正常心電圖P波:在avR導聯倒置，在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立,時間<0.11秒.P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s

QRS波：時間（0.06—0.10秒)Q波:正常Q波振幅不超過同導聯R波的1/4，時間不超過0.04s。ST段：一般在等電線上或稍有偏移，但在任何導聯不應壓低≥0.05mv；在肢體導聯及V4—V6抬高不應≥0.1mv；V1—V3不應≥0.3mvT波：應在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置；直立T波應大于同導聯R波1/10U波：為在T波后0.02—0.04秒的低平波，方向一般與T波一致，任何導聯U波不能超過同導聯T波的1/2知識回顧正常心電圖P波:在avR導聯倒置，在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V8ST段的判斷知識回顧ST段的判斷知識回顧9定位診斷心電圖定位：前間隔V1V2V3

局限前壁V3V4V5前側壁V5V6V7AVLAVF下側壁V5V6V7ⅡⅢAVF廣泛前壁V1V2V3V4V5下壁ⅡⅢAVF下間壁V1V2V3ⅡⅢAVF定位診斷心電圖定位：10急性下壁心梗心電圖急性下壁心梗心電圖11實驗室檢查起病24～48h后白細胞可增加，中性粒細胞增多，血沉增快。血心肌壞死標記物檢查：肌紅蛋白2h內增高，12h達高峰，24～48h內恢復正常

肌鈣蛋白3～4h后升高，11～24h達高峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小時內升高，16－24小時達高峰，3～4天恢復正常．實驗室檢查起病24～48h后白細胞可增加，中性12急救護理3監護4建立靜脈通道遵醫囑用藥56協助相關檢查嚴密觀察病情78心理護理絕對臥床休息12吸氧高流量持續吸氧。2-5L/min抽血EKGBPPRSPO2急救護理3監護4建立靜脈通道遵醫囑用藥56協助相關檢查嚴密觀13常用藥鎮靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴管類藥物：硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注。控制心衰藥:可達龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物：尿激酶(UK)100萬～200萬U,30minIV，鏈激酶(SK)150萬U／30minIV，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

5O～100mg/90minIV，rSK(重組鏈激酶)150萬U/30minIV。常用藥鎮靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10m14病情觀察并發癥的觀察:BP↓P↑→休克脈律改變→心律不齊呼吸頻率太慢→嗎啡中毒如發現以下征象立及通知醫生收縮壓>170mmHg或<100mmHg

脈搏>110次/分或<60次/分出現心律不齊呼吸>24次/分或<12次/分體溫>38.5℃

心電圖出現頻發室早室顫→利多卡因房室傳導阻滯→阿托品或異丙腎室上速→心律平或維拉帕米病情觀察并發癥的觀察:室顫→利多卡因15硝普鈉的藥理作用

為強有力的血管擴張劑，能直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌，降低血壓，減輕心臟的前、后負荷，從而減輕心肌負荷，降低心肌氧耗量，能使衰竭的左心室排血量增加。硝普鈉的藥理作用為強有力的血管擴張劑，能直接松弛小動脈16用硝普鈉的注意事項避光,使用避光輸液器.藥液現配現用,超過6h或變色不得使用,不能與其它藥配伍防止藥液外滲,選擇粗直富有彈性的血管滴速從小劑量開始逐漸增加根據BP調滴速,不宜降得過快控制BP≥90/60mmHg或動脈壓下降不超過20mmHg心電血壓監護出現低血壓惡心嘔吐煩躁、肌肉痙攣頭痛、厭食心悸、出汗發熱、皮疹焦慮、意識障礙等癥狀,應做相應處理監護觀察穿刺配藥用硝普鈉的注意事項避光,使用避防止藥液外滴速從小劑量出現低血17謝謝謝謝18PBL教學病案某晚10pm分診臺來了一名腹痛的男病人，56歲。患者主訴腹部悶脹疼痛不適，惡心想吐，但還未吐出，肩背部感覺酸痛不適。分診臺護士予腹部觸診發現：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活動。經詢問患者有高血壓、冠心病和膽結石病史。護士將患者送入搶救室先請內科醫師診視病人。入室后測BP188/112mmHg，HR114次/分，

SPO295%，醫囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高，T波倒置。此時你考慮患者是何疾病？在搶救室應立即做哪些急救措施？后醫囑予5%GS250ml+硝普鈉25mg(V)gttst,5-10滴/分開始，血壓控制平穩后送入CCU病區。作為你在使用硝普鈉藥物過程中應注意什么？PBL教學病案某晚10pm分診臺來了一名腹痛的男病人，56歲19考慮的診斷急性下壁心梗高血壓Ⅲ期考慮的診斷急性下壁心梗20診斷的依據病史典型臨床表現特異心電圖腹部悶脹疼痛不適，惡心想吐ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高，T波倒置。冠心病診斷的依據病史腹部悶脹疼痛不適，惡心想吐ECG示Ⅱ、Ⅲ、aV21血壓理想水平及高血壓分級

(2005年高血壓防治指南）

理想血壓<120<80高血壓≥140≥90分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）單純收縮期高血壓≥140<90正常高值120-13980-891級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110

血壓理想水平及高血壓分級

(2005年高血壓防治指南）理想22診斷要點1典型臨床表現2特異心電圖3實驗室檢查診斷要點1典型臨床表現2特異心電圖3實驗室檢查23臨床表現先兆：癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭

惡心、嘔吐、腹脹發熱、心動過速、WBC升高血沉增快壓榨性窒息性，位于上腹部，可放射至下頜、頸背部，常伴煩躁、出汗、恐懼、瀕死感。24小時內多見，以室性最多發病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，心絞痛發作較以前頻繁、性質劇烈、持續較久、硝酸甘油療效差.臨床表現先兆：惡心、嘔吐、腹脹發熱、心動過速、WBC升高血沉24特異心圖變化T波倒置ST段弓背向上抬高病理性Q波特異心圖變化T波倒置ST段弓背向上抬高病理性Q波25正常心電圖P波:在avR導聯倒置，在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立,時間<0.11秒.P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s

QRS波：時間（0.06—0.10秒)Q波:正常Q波振幅不超過同導聯R波的1/4，時間不超過0.04s。ST段：一般在等電線上或稍有偏移，但在任何導聯不應壓低≥0.05mv；在肢體導聯及V4—V6抬高不應≥0.1mv；V1—V3不應≥0.3mvT波：應在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置；直立T波應大于同導聯R波1/10U波：為在T波后0.02—0.04秒的低平波，方向一般與T波一致，任何導聯U波不能超過同導聯T波的1/2知識回顧正常心電圖P波:在avR導聯倒置，在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V26ST段的判斷知識回顧ST段的判斷知識回顧27定位診斷心電圖定位：前間隔V1V2V3

局限前壁V3V4V5前側壁V5V6V7AVLAVF下側壁V5V6V7ⅡⅢAVF廣泛前壁V1V2V3V4V5下壁ⅡⅢAVF下間壁V1V2V3ⅡⅢAVF定位診斷心電圖定位：28急性下壁心梗心電圖急性下壁心梗心電圖29實驗室檢查起病24～48h后白細胞可增加，中性粒細胞增多，血沉增快。血心肌壞死標記物檢查：肌紅蛋白2h內增高，12h達高峰，24～48h內恢復正常

肌鈣蛋白3～4h后升高，11～24h達高峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小時內升高，16－24小時達高峰，3～4天恢復正常．實驗室檢查起病24～48h后白細胞可增加，中性30急救護理3監護4建立靜脈通道遵醫囑用藥56協助相關檢查嚴密觀察病情78心理護理絕對臥床休息12吸氧高流量持續吸氧。2-5L/min抽血EKGBPPRSPO2急救護理3監護4建立靜脈通道遵醫囑用藥56協助相關檢查嚴密觀31常用藥鎮靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴管類藥物：硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注。控制心衰藥:可達龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物：尿激酶(UK)100萬～200萬U,30minIV，鏈激酶(SK)150萬U／30minIV，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

5O～100mg/90minIV，rSK(重組鏈激酶)150萬U