淀粉樣變性腎損害

淀粉樣變性腎損害1定義淀粉樣變（amyloidosis）是一種以全身多臟器細胞外不溶性纖維絲蛋白（淀粉樣物質）沉積并導致組織損害為特征的臨床綜合征腎臟淀粉樣變是指淀粉樣物質沉積于腎臟引起腎臟組織學改變和一系列癥狀的臨床綜合征

1842年Rokitansky首先發現淀粉樣變現象1954年Virchow根據這種物質對碘的反應與淀粉相似而取名為“淀粉樣物質”

定義淀粉樣變（amyloidosis）是一種以全身多臟器細胞2病因

1.原因不明的淀粉樣變（原發性淀粉樣變）此類患者常無基礎病因，年齡常大于40歲，心臟受累較多，約40%累及腎臟，其中發生于老年患者的又稱老年性淀粉樣變

病因

1.原因不明的淀粉樣變（原發性淀粉樣變）此類患者3

2.原因明確的淀粉樣變常見于下列疾病：

（1）慢性感染性疾病如結核病、骨髓病、支氣管擴張、梅毒、海洛因成癮者、慢性腎盂腎炎、膿胸、及血吸蟲病等

（2）風濕病如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎及炎癥性腸病等

（3）腫瘤如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、甲狀腺髓樣癌、腎細胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系統腫瘤、胰島細胞癌等

（4）其他如血液透析伴發的淀粉樣變、遺傳性家族性疾病及內分泌相關性疾病等

2.原因明確的淀粉樣變常見于下列疾病：

（4

淀粉樣物質的類型（一）

1.AL蛋白最常見，來源于免疫球蛋白輕鏈，見于原發性淀粉樣變及M蛋白病（多發性骨髓瘤等漿細胞增生性疾病）

2.AA蛋白來源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉樣蛋白A（SAA）。SAA主要見于繼發性淀粉樣變

3.AP蛋白為淀粉樣物質P成分，與腦部淀粉樣斑塊以外的各種類型淀粉樣變均有密切關系

4.AIPP和AE蛋白與內分泌疾患有關。AIPP為胰島淀粉樣多肽，與Ⅱ型DM患者的發病可能有關；AE蛋白為內分泌淀粉樣沉著物，與內分泌腺體的腫瘤有關

淀粉樣物質的類型（一）

5淀粉樣物質的類型（二）

5.家族性多發性神經病變淀粉樣沉積物

見于家族性多發性神經淀粉樣病變，已經發現多種蛋白成分

6.Aβ2M蛋白

主要發現于長期維持血液透析的患者，故亦稱為“血液透析相關性淀粉樣沉積物”，其本質是β2微球蛋白

7.AANP蛋白即ASCI蛋白，又稱老年性心臟淀粉樣沉著物，沉積于老年患者心臟的心肌及其傳導組織中8.AH蛋白為免疫球蛋白γ鏈的片段

淀粉樣物質的類型（二）

5.家族性多發性神經病變6發病機制

淀粉樣變發生在有過量抗原刺激時，或免疫系統有某種成分發生惡變時。淀粉樣蛋白通過毛細血管時，部分沉積于血管壁，其余則彌散到組織間隙，蓄積于細胞外，在局部引起組織增生、肥大、萎縮等變化，造成組織損傷和功能障礙。在組織損傷的病理生理過程中，各種細胞因子、生長因子及有關炎癥介質可能起著不同程度的作用

發病機制

淀粉樣變發生在有過量抗原刺激時，或免7病理改變（一）

1.大體形態

早期腎臟大小正常或增大，晚期腎功能衰竭時則可有雙腎萎縮。

病理改變（一）

1.大體形態早期腎臟大小正常或增大，晚期腎8病理改變（二）

光鏡檢查：早期腎小球系膜區有淀粉樣物質沉積，但系膜細胞不增多；晚期淀粉樣物質沉積于毛細血管基底膜，使之增厚，血管腔閉塞，整個小球呈無結構的淀粉樣蛋白團塊。腎間質小動脈壁可見沉積物。 剛果紅染色(+)病理改變（二）

光鏡檢查：早期腎小球系膜區有淀粉樣物質沉積，9腎臟淀粉樣變課件10腎臟淀粉樣變課件11CongoredstainCongoredstain12病理改變（三）免疫熒光檢查：IgG、IgA、IgM、C3、C1q可呈陽性，但無特殊診斷價值抗AA、抗κ或λ、抗β2微球蛋白抗血清與其相應的淀粉樣蛋白反應呈陽性，具有診斷和鑒別意義常規（-）或背景染色， 抗輕鏈蛋白(,)陽性，以陽性率高病理改變（三）免疫熒光檢查：13ABA:glomeruli(+)B:arteriole(+)ABA:glomeruli(+)14病理改變（四）電鏡檢查：淀粉樣蛋白呈僵直的、無分支的細纖維紊亂分布，部分區域呈束狀，纖維直徑9-12nm，分 布于Ms、GBM、小動脈壁及腎間質內病理改變（四）電鏡檢查：15腎臟淀粉樣變課件16腎臟淀粉樣變課件17腎臟淀粉樣變課件18臨床表現腎臟表現腎外表現

臨床表現腎臟表現19（二）腎臟表現

1.蛋白尿依其發展過程可分為4期：①臨床前期無癥狀，往往因其他原因進行腎臟活組織檢查時發現淀粉樣變②蛋白尿期腎小球基底膜通透性增加，蛋白尿程度與腎小球病變程度x相關③腎病綜合征發生率約為35%～50%，提示腎小球濾過膜對蛋白的通透性嚴重增加，中后期往往伴有顯著腎小管功能障礙④腎功能不全期約20%～30%，先有高血壓，繼而腎功能衰竭

（二）腎臟表現

20

2.血尿相對少見

3.白細胞尿不常見

4.管型尿不常見

5.高血壓約有半數患者可有不同程度的高血壓

6.腎小管功能障礙可表現為腎性糖尿、腎性尿崩、酚紅排泄速度減慢及小分子蛋白重吸收能力下降

21

7.腎功能衰竭慢性腎功能衰竭較為常見。腎臟淀粉樣變者在腎缺血及腎中毒時易發生急性腎衰竭。少數患者可發生急進性腎炎

8.腎靜脈血栓形成是常見并發癥，表現為腎功能下降，蛋白尿增多，血栓形成側的腎臟體積增大，腰痛明顯。淀粉樣變患者發生腎靜脈血栓與腎病綜合征時凝血機能變化及靜脈發生淀粉樣變有關

7.腎功能衰竭慢性腎功能衰竭較為常見。腎臟淀22（一）腎外表現1.原發病的表現

2.腎外淀粉樣變的表現

心臟受累可致心臟增大、心律失常和心力衰竭胃腸受累可出現便秘、腹瀉、吸收不良、巨舌、肝脾腫大皮膚受累則出現瘀點、瘀斑、色素沉著及皮膚增厚等改變侵及神經系統可致感覺異常、肌力減退及腕管綜合征

（一）腎外表現1.原發病的表現

2.腎外23

診斷

淀粉樣變的臨床表現缺乏特異性，有下列情況時，應考慮腎臟淀粉樣變的可能：

①既往健康40歲以上的患者新近發生蛋白尿或腎病綜合征，尤其是同時出現其他器官受累時②慢性感染性疾病或類風濕性關節炎的患者發生蛋白尿或腎病綜合征③多發性骨髓瘤或其他惡性腫瘤患者發生大量蛋白尿

診斷

淀粉樣變的臨床表現缺乏特異性，有下列情況時，應考慮腎24

淀粉樣變的診斷包括：①淀粉樣變的定性②原發病③淀粉樣物質的類型④重要臟器受累程度⑤并發癥

淀粉樣變的診斷包括：25

腎臟活組織光鏡及電鏡檢查是公認的淀粉樣變診斷金標準腎臟活組織切片做剛果紅染色、偏光顯微鏡檢查的特征性表現（蘋果綠雙折光）是腎臟淀粉樣變的主要診斷依據診斷依據：LM+EM+剛果紅染色

腎臟活組織光鏡及電鏡檢查是公認的淀粉樣變診斷金標準26治療

去除病因及治療基礎原發病殊為重要

治療

去除病因及治療基礎原發病殊為重要

27（一）AL型腎淀粉樣變的治療

降低淀粉樣物質產生抑制淀粉樣物質的聚集和沉積促進已沉積的淀粉樣物質的溶解

（一）AL型腎淀粉樣變的治療

降低淀粉樣物質產生28腎淀粉樣變藥物治療化學治療藥物：馬法蘭（melphalan）和強的松秋水仙堿作用：減少蛋白尿、改善癥狀、穩定腎功能腎淀粉樣變藥物治療化學治療藥物：29其他治療1995年VanBuren報道大劑量馬法蘭治療隨后骨髓移植或干細胞治療。有1個病人化療失敗，接受骨髓移植后臨床癥狀緩解，最后證實肝、脾淀粉樣物減少1996年Comenzo報道大劑量馬法蘭治療隨后干細胞治療追蹤12-17個月：5個中3個病人完全緩解VitaminE和干擾素2不肯定其他治療1995年VanBuren報道30推薦AL型腎淀粉洋變治療方法1.馬法蘭和強的松治療(MP)：馬法蘭:0.15mg-0.25mg/kg/dayx46W循環（總量＜600mg）+強的松:1.5mg/kg/dayx46W循環2.秋水仙堿0.6mgbid副作用：白細胞、血小板減少、胃腸道癥狀推薦AL型腎淀粉洋變治療方法1.馬法蘭和強的松治療(MP)：31（二）非AL型腎淀粉樣變的治療

治療原發疾病，如結核、慢性感染等，常可使臨床癥狀好轉。（三）腎淀粉樣變發生急進性腎小球腎炎的療

激素沖擊治療、免疫抑制劑沖擊治療及血漿置換等。（四）淀粉樣變并發出血及血栓形成的治療

全身給予抗凝治療有效。（五）支持治療與對癥治療

（二）非AL型腎淀粉樣變的治療

治療原發疾病，如結核、慢性感32肯定診斷：剛果紅EM+LMAAAmyl:慢性炎癥-RA.慢感染.炎癥腸病.海洛因ALAmyl:心.腎消化.骨.骨髓治療:炎癥+秋水仙堿AL:馬法蘭+強的松+秋水仙堿伴MM:MM系統淀粉樣變肯定診斷：剛果紅AAAmyl:慢性炎癥-RA.ALAmyl:33預后本病預后不佳AL型確診時Scr<115umo/L者的平均存活時間為25.6個月，高于此值平均存活時間為14.9個月AA型平均存活時間為45個月，3年存活率40%。心腎衰竭為主要死因預后本病預后不佳34謝謝謝謝35

淀粉樣變性腎損害

淀粉樣變性腎損害36定義淀粉樣變（amyloidosis）是一種以全身多臟器細胞外不溶性纖維絲蛋白（淀粉樣物質）沉積并導致組織損害為特征的臨床綜合征腎臟淀粉樣變是指淀粉樣物質沉積于腎臟引起腎臟組織學改變和一系列癥狀的臨床綜合征

1842年Rokitansky首先發現淀粉樣變現象1954年Virchow根據這種物質對碘的反應與淀粉相似而取名為“淀粉樣物質”

定義淀粉樣變（amyloidosis）是一種以全身多臟器細胞37病因

1.原因不明的淀粉樣變（原發性淀粉樣變）此類患者常無基礎病因，年齡常大于40歲，心臟受累較多，約40%累及腎臟，其中發生于老年患者的又稱老年性淀粉樣變

病因

1.原因不明的淀粉樣變（原發性淀粉樣變）此類患者38

2.原因明確的淀粉樣變常見于下列疾病：

（1）慢性感染性疾病如結核病、骨髓病、支氣管擴張、梅毒、海洛因成癮者、慢性腎盂腎炎、膿胸、及血吸蟲病等

（2）風濕病如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎及炎癥性腸病等

（3）腫瘤如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、甲狀腺髓樣癌、腎細胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系統腫瘤、胰島細胞癌等

（4）其他如血液透析伴發的淀粉樣變、遺傳性家族性疾病及內分泌相關性疾病等

2.原因明確的淀粉樣變常見于下列疾病：

（39

淀粉樣物質的類型（一）

1.AL蛋白最常見，來源于免疫球蛋白輕鏈，見于原發性淀粉樣變及M蛋白病（多發性骨髓瘤等漿細胞增生性疾病）

2.AA蛋白來源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉樣蛋白A（SAA）。SAA主要見于繼發性淀粉樣變

3.AP蛋白為淀粉樣物質P成分，與腦部淀粉樣斑塊以外的各種類型淀粉樣變均有密切關系

4.AIPP和AE蛋白與內分泌疾患有關。AIPP為胰島淀粉樣多肽，與Ⅱ型DM患者的發病可能有關；AE蛋白為內分泌淀粉樣沉著物，與內分泌腺體的腫瘤有關

淀粉樣物質的類型（一）

40淀粉樣物質的類型（二）

5.家族性多發性神經病變淀粉樣沉積物

見于家族性多發性神經淀粉樣病變，已經發現多種蛋白成分

6.Aβ2M蛋白

主要發現于長期維持血液透析的患者，故亦稱為“血液透析相關性淀粉樣沉積物”，其本質是β2微球蛋白

7.AANP蛋白即ASCI蛋白，又稱老年性心臟淀粉樣沉著物，沉積于老年患者心臟的心肌及其傳導組織中8.AH蛋白為免疫球蛋白γ鏈的片段

淀粉樣物質的類型（二）

5.家族性多發性神經病變41發病機制

淀粉樣變發生在有過量抗原刺激時，或免疫系統有某種成分發生惡變時。淀粉樣蛋白通過毛細血管時，部分沉積于血管壁，其余則彌散到組織間隙，蓄積于細胞外，在局部引起組織增生、肥大、萎縮等變化，造成組織損傷和功能障礙。在組織損傷的病理生理過程中，各種細胞因子、生長因子及有關炎癥介質可能起著不同程度的作用

發病機制

淀粉樣變發生在有過量抗原刺激時，或免42病理改變（一）

1.大體形態

早期腎臟大小正常或增大，晚期腎功能衰竭時則可有雙腎萎縮。

病理改變（一）

1.大體形態早期腎臟大小正常或增大，晚期腎43病理改變（二）

光鏡檢查：早期腎小球系膜區有淀粉樣物質沉積，但系膜細胞不增多；晚期淀粉樣物質沉積于毛細血管基底膜，使之增厚，血管腔閉塞，整個小球呈無結構的淀粉樣蛋白團塊。腎間質小動脈壁可見沉積物。 剛果紅染色(+)病理改變（二）

光鏡檢查：早期腎小球系膜區有淀粉樣物質沉積，44腎臟淀粉樣變課件45腎臟淀粉樣變課件46CongoredstainCongoredstain47病理改變（三）免疫熒光檢查：IgG、IgA、IgM、C3、C1q可呈陽性，但無特殊診斷價值抗AA、抗κ或λ、抗β2微球蛋白抗血清與其相應的淀粉樣蛋白反應呈陽性，具有診斷和鑒別意義常規（-）或背景染色， 抗輕鏈蛋白(,)陽性，以陽性率高病理改變（三）免疫熒光檢查：48ABA:glomeruli(+)B:arteriole(+)ABA:glomeruli(+)49病理改變（四）電鏡檢查：淀粉樣蛋白呈僵直的、無分支的細纖維紊亂分布，部分區域呈束狀，纖維直徑9-12nm，分 布于Ms、GBM、小動脈壁及腎間質內病理改變（四）電鏡檢查：50腎臟淀粉樣變課件51腎臟淀粉樣變課件52腎臟淀粉樣變課件53臨床表現腎臟表現腎外表現

臨床表現腎臟表現54（二）腎臟表現

1.蛋白尿依其發展過程可分為4期：①臨床前期無癥狀，往往因其他原因進行腎臟活組織檢查時發現淀粉樣變②蛋白尿期腎小球基底膜通透性增加，蛋白尿程度與腎小球病變程度x相關③腎病綜合征發生率約為35%～50%，提示腎小球濾過膜對蛋白的通透性嚴重增加，中后期往往伴有顯著腎小管功能障礙④腎功能不全期約20%～30%，先有高血壓，繼而腎功能衰竭

（二）腎臟表現

55

2.血尿相對少見

3.白細胞尿不常見

4.管型尿不常見

5.高血壓約有半數患者可有不同程度的高血壓

6.腎小管功能障礙可表現為腎性糖尿、腎性尿崩、酚紅排泄速度減慢及小分子蛋白重吸收能力下降

56

7.腎功能衰竭慢性腎功能衰竭較為常見。腎臟淀粉樣變者在腎缺血及腎中毒時易發生急性腎衰竭。少數患者可發生急進性腎炎

8.腎靜脈血栓形成是常見并發癥，表現為腎功能下降，蛋白尿增多，血栓形成側的腎臟體積增大，腰痛明顯。淀粉樣變患者發生腎靜脈血栓與腎病綜合征時凝血機能變化及靜脈發生淀粉樣變有關

7.腎功能衰竭慢性腎功能衰竭較為常見。腎臟淀57（一）腎外表現1.原發病的表現

2.腎外淀粉樣變的表現

心臟受累可致心臟增大、心律失常和心力衰竭胃腸受累可出現便秘、腹瀉、吸收不良、巨舌、肝脾腫大皮膚受累則出現瘀點、瘀斑、色素沉著及皮膚增厚等改變侵及神經系統可致感覺異常、肌力減退及腕管綜合征

（一）腎外表現1.原發病的表現

2.腎外58

診斷

淀粉樣變的臨床表現缺乏特異性，有下列情況時，應考慮腎臟淀粉樣變的可能：

①既往健康40歲以上的患者新近發生蛋白尿或腎病綜合征，尤其是同時出現其他器官受累時②慢性感染性疾病或類風濕性關節炎的患者發生蛋白尿或腎病綜合征③多發性骨髓瘤或其他惡性腫瘤患者發生大量蛋白尿

診斷

淀粉樣變的臨床表現缺乏特異性，有下列情況時，應考慮腎59

淀粉樣變的診斷包括：①淀粉樣變的定性②原發病③淀粉樣物質的類型④重要臟器受累程度⑤并發癥

淀粉樣變的診斷包括：60

腎臟活組織光鏡及電鏡檢查是公認的淀粉樣變診斷金標準腎臟活組織切片做剛果紅染色、偏光顯微鏡檢查的特征性表現（蘋果綠雙折光）是腎臟淀粉樣變的主要診斷依據診斷依據：LM+EM+剛果紅染色

腎臟活組織光鏡及電鏡檢查是公認的淀粉樣變診斷金標準61治療

去除病因及治療基礎原發病殊為重要

治療

去除病因及治療基礎原發病殊為重要

62（一）AL型腎淀粉樣變的治療

降低淀粉樣物質產生抑制淀粉樣物質的聚集和沉積促進已沉積的淀粉樣物質的溶解

（一）AL型腎淀粉樣變的治療

降低淀粉樣物質產生63腎淀粉樣變藥物治療化學治療藥物：馬法蘭（melphalan）和強的松秋水仙堿作用：減少蛋白尿、改善