傅山學院講課教案《西醫內科學》第一單元導論——3w（是什么？為什么？怎么樣？）方法：精講點撥、提要鉤玄（點線面）概念內科學是研究內科疾病（病因病機、發生發展、診斷防治）的一門臨床醫學。包括呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、免疫、理化因素所致疾病傳染病、老年病、N-P-S(神經病學、精神病學)、職業病、腫瘤病學。現代臨床醫學各學科的基礎。重要性１．涉及面廣、整體性強（全科通科）２．在理論與實踐方面具有普遍意義（兒、婦、外、五官等）３．現代內科學取得重大進展（病因、病機、新藥物、新技術）4、有利于促進中醫藥學及中西醫結合醫學的發展學習方法三、學習方法與要求１．動力（三種境界）２．刻苦鉆研３．理論聯系實際４．突出“三基”５．醫學新模式貫徹６．遵循循證醫學原則７．學會自學８．貫徹中西醫結合原則9、培養良好的臨床思維（膽大心細、行方智圓）10、增強法律意識，減少醫療糾紛。總之要做到醫德美好術精湛深鉆細研驪珠探勤奮苦讀抓三基理論定要聯實踐臨床思維是關鍵循證醫學需貫穿所謂循證醫學就是強調醫生要：①應用最好的臨床科研信息與最佳證據；②結合患者的期望、需求、關注；③作出深思熟慮的、正確明智的決策。第二單元呼吸系統疾病知識點1慢性支氣管炎[課堂目標]簡述“慢支”病因、病機、病理與預防（了解）觀察并描述“慢支”的臨床表現、并發癥并說出其診斷標準（熟悉）學會“慢支”的治療方法（掌握）[基本目標]記憶目標2型3期4菌5毒診斷標準（三條）病理與癥征知識目標理解目標咳痰喘急炎病因與防治應用目標治療歌訣定義三要點臨床表現內涵（二方面）分析綜合目標診斷三步曲治療兵分兩路鑒別點到為止急支與慢支的比較霧化成分與操作技能目標血痰常規與血氣分析儀的感性認識肺功能測定方法醫療體操態度目標通過WHO將每年11月20日定為COPD日，引導學生認識到“慢支”的重要，從而重視本病發生發展和治療預防。樹立良好的醫德，引導學生關心“慢支”病人。結合附列資料中的三子養親湯樹立并強化“百善孝為先、萬惡淫為首”的觀念。一、概念1、定義：慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異炎癥，臨床特征為咳嗽、咳痰、哮喘及反復發作的慢性過程，本病歸屬于中醫學“久咳”、“喘癥”等范疇。2、發病：①中老年15%；②吸煙10-20%；③北方高于南方，工礦區高于城區，山區高于平原。二、病機與病因外因內因吸煙（纖毛、塵細胞、支痙）理化（嚴寒與公害）感染（4B5V）過敏（喘息型）自主神經功能失調（副占優勢）年老體弱（老慢支）上皮修復↓（維生素↓）遺傳（免疫功能↓）三、病理粘膜充血水腫——咳壞死細胞增生、粘液分泌亢進——痰管腔狹窄——喘局部擴張、彈性↓并發肺氣腫急四、臨床表現★★★（一）癥與狀癥征咳：晨多睡前痰：白粘偶血喘：喘息型急：并發肺氣腫肺底：散在干濕啰音啰音↑哮鳴音、呼氣↑并發肺氣腫（四句話）（二）分型分期——二型三期五、并發癥最常見——肺氣腫其它——支擴、支氣管肺炎、肺心病等六、診斷（一）依據慢支診斷三步曲癥征輔檢與病史二型三期要明確四菌五毒需牢記簡注二型指單純型、喘息型；三期指急性發作期、慢性遷延期與臨床緩解期；四菌指卡他莫拉奈瑟球菌、甲型綠色鏈球菌、肺炎球菌及流感嗜血桿菌；五毒指鼻病毒、腺病毒、流感病毒、粘液病毒與呼吸道合胞病毒。（二）標準★★★咳痰喘息三二喻紋理多網肺功低血痰總中酸增高排除其他心肺疾1.三二喻指每年發病累計3個月并連續2年以上者。2、總中酸指白細胞總數、嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞。3、排除其它心肺疾病（心衰、四鑒）4、不足3月則要明確客觀依據⑴X線：紋理多粗亂紊、肺氣腫征⑵R功能↓，殘氣量↑MBC↓<預計值80%FEV1<70%（正常83%）七、鑒別、五病——支氣管哮喘（包括變異性）肺結核、肺癌、支氣管擴張、肺纖維化八、治療★★★（一）治則（二）急性發作期與慢性遷延期（控制感染、鎮咳祛痰、解痙平喘）（三）緩解期治療要分急緩期止咳平喘痰霧去必嗽平與氨茶堿霧化吸入蛋白糜抗炎頭青紅氨沙耐旱鍛煉增免疫九、預防首先戒煙（心理行為療法）小結十、附列資料中醫辨證實證寒熱濁郁飲三拗麻杏桑菊用三子養親合二陳桑白皮與小青龍虛證肺氣脾腎虛補肺六君玉屏風肺腎陰虛二方合沙參麥冬六味并針灸療法急發天突風池合肺俞風門與尺澤慢遷肺脾腎俞用三里豐隆留針可前沿動態茶堿類有控釋型和緩釋型。新免疫調劑劑：必思添（克雷伯桿菌提取的糖蛋白）。長效β2R激動劑如沙美特羅、福莫特羅。煙草可使自由基增多，破壞彈力纖維。十一、心悟——慢性支氣管炎的診斷要點與治則（一）歌訣慢支診斷三步曲癥征輔檢與病史病因診斷最主要分型分期也應知兵分兩路分期療急則治標緩本治（二）簡注1、參見“慢支”診斷要點（圖1-3）病因診斷三步曲分型分期診斷（B4V5）（二型三期）病史癥征輔檢慢咳肺血X呼性痰底痰線吸咳喘散常檢功嗽急在規查能咳羅痰音史圖1-3“慢支”診斷要點2、參見“慢支”的分期治療（圖1-4）兵分兩路急性期緩解期鎮抗耐提咳感寒高平染鍛免喘煉疫祛痰（咳痰喘炎互為因果）圖1-4“慢支”的分期治療測評：（了解目標實現率）病毒與細菌感染都與“慢支”的發生發展有關。“慢支”起病多緩，病程較長。呼吸衰竭是“慢支”最常見的并發癥。慢支患者自主神經功能失調表現為“交感”占優勢。慢支常見的致病菌是病毒以多見。根據臨床表現，“慢支”分為型期。每日吸煙20支以上，其慢支發病率比不吸煙者高以上。“慢支”肺功能減退表現在。“慢支”最常見的并發癥是A肺部感染B肺氣腫C肺心病D肺性腦病E呼吸衰竭“慢支”慢性遷延期指咳、痰、喘遷延A半個月B1周內C1個月以上D3個月以上E半年以上關于“慢支”診斷標準下列哪項正確？A每年發病至少三個月而連續三年以上者B每年發病至少二個月而連續二年以上者C每年發病至少二個月而連續三年以上者D每年發病至少三個月而連續二年以上者“慢支”喘息型患者常用的霧化吸入藥物有（多選題）A沙丁胺醇B異丙托溴銨C慶大霉素Dα-糜蛋白酶E地塞米松思考題：慢性支氣管炎是怎樣發生發展的？慢性支氣管炎有哪些臨床表現？診斷標準是？怎樣治療慢性支氣管炎？知識點2慢性阻塞性肺（氣腫）疾病一、概述（一）定義終末細支氣管遠端（肺）↓氣腔過度充氣、氣流持續受阻↓以致腔壁過度膨脹，容積擴大的病理狀態（二）分類阻塞性最常見老年性——指胸肺氣腫簡質性非阻塞性代償性——成對疤痕性二、病因病機（一）病因1.引起慢支多因素（內外因）2.其次支哮支擴TB塵肺等3.少數與遺傳有關（二）病機1.兩定律支慢炎→細支不定阻塞→肺泡壓力↑→肺泡破裂2.肺泡彈性↓→肺泡破裂→肺大泡→肺氣腫3.α1AT↓→彈性蛋白E（蛋白分解E）↑→彈力纖維分解↑→肺氣腫4、氧化應激自由基5、自主神經功能失調、營養不良等三、臨床表現（一）原發病局部：RW（二）肺氣腫癥征癥：咳痰——→喘急悶全身：——→頭痛嗜睡等征：A型氣腫型紅喘B型氣管炎型紫紺特征性體征（四句話）（三）晚期肺動脈高壓合并右心衰、呼衰四、診斷1.病史——慢支、支哮2.臨床表現——①兩期：穩定期、急性加重期；②特征性體征（四句話）3.輔助檢查實驗室檢查：RBC↑Hb↑WBC↑N↑紋理少X線：透亮度↑間隙↑肋骨//橫膈↓心影⊥肺功能檢查：FEV1<60%MBC<80%RV>40%血氣分析：PO2↓PCO2↑CO2CP↓PH↑AB﹤SB有助于分級診斷：輕度（Ⅰ級）、中度（Ⅱ級）、重度（Ⅲ級）、極重度（Ⅳ級）五、并發癥：肺心病、氣胸、呼衰六、治療（治分穩定加重期，兩期大同與小異，擴張氣管與祛痰，氧療激素抗炎最）1.藥物抗生素、支擴劑、祛痰藥、激素與R興奮劑2.氧療院內、長期家庭低流量（1-2升／分）3.一般：營養支持4.手術：減容術5.康復治療：穩定期提高生活質量（散步、太極、醫療體操、登梯、心理治療—心理康復）測評：肺氣腫長期家庭氧療應提倡高流量吸氧肺氣腫主要和遺傳有關我國最常見阻塞性肺氣腫多為慢支并發癥肺氣腫視診是叩診呈心界聽診X線檢查肺氣腫診斷最可靠是A病史B體征CX線D血氣E肺功下列體征那里錯A桶胸B紅↑C過清音DP2↑E肺泡R音↓引起肺氣腫最常見的是A慢支B支哮C支擴D塵肺、矽肺E肺結核補充一、定義阻塞性肺氣腫指終末細支氣管遠端充氣過度膨脹氣腔彈性減退和肺容量增大的病理狀態，本病與中醫學“肺脹”相類似，它與“慢支”、支氣管哮喘統稱為慢性阻塞性肺病（COPD）。二、診斷（一）歌訣特征體征“慢支”史影象血氣肺功異AB混合共三型病因診斷莫忘記（二）簡注1、“慢支”病史。2、肺氣腫特征；主要指肺氣腫體征，其視觸叩聽四診的特征性體征是：1）視診：胸廓飽滿呈桶狀胸、呼吸動度減弱，嚴重時出現紫紺。2）觸診：語顫減弱或消失。3）叩診：呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肺肝濁音界下移。4）聽診：心音遙遠，心率快，肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，并發感染時肺部可有干濕羅音。3、影象主要指X線檢查，胸透與胸片可見：肋間隙增寬，肋骨平行。胸廓活動減弱，膈降低或低平。兩肺透亮度增加。局限性肺氣腫或肺大泡。肺紋理增粗或紊亂。心臟呈垂直位，心影狹長。4、動脈血氣分析：動脈血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高。5、肺功能降低：1）FEV1（用力呼氣量第一秒率）<60%2）MVV（最大通氣量）<80%3）殘氣量（RV）>40%6、分型診斷：臨床上將肺氣腫分為A、B與混合三型。A型又稱氣腫型，老人多見；B型又稱氣管炎型，肥胖者多見，又稱匹克威克（pickwickian）綜合征。7、病因診斷⑴原發病為“慢支”。⑵遺傳因素：屬常染色體隱性基因遺傳，是由于先天性缺乏α1—胰蛋白酶（α1—AT）所致。三、治療（一）西醫治療1.歌訣舒張氣管與激素抗菌氧療和手術醫療體育腹式呼康復治療措施五2.簡注肺氣腫治療的目的在于改善呼吸功能，提高患者的工作與生活能力，具體措施為：應用舒張支氣管的藥物，如抗膽堿藥（如異丙托品）、茶堿類（如氨茶堿）、β2腎上腺受體激動劑（如沙丁胺醇）。如有過敏因素存在，可適當選用糖皮質激素，可經口服、靜脈注射或霧化吸入等方式。急性發作期，根據病原菌或經驗應用有效抗菌藥物如青霉素、慶大霉素、頭孢菌素、環丙沙星等。家庭氧療：每天10—15小時，1—2升/分，持續給氧吸入，能延長壽命，改善生活質量。局限性肺氣腫或肺大泡，可選擇減容手術與肺移植術，單側移植比全肺效果好。呼吸功能鍛煉：作腹式呼吸與應用縮唇呼吸法：一手置腹部，一手放胸前，深吸氣緩呼氣，鼻吸氣口呼氣且作口哨狀，以加強呼吸肌活動，增加膈的活動能力。康復治療：由訓練有素的理療師指導，可進行氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習（五種方法）。（二）中醫辨證1、歌訣：郁肺壅肺與內飲越婢“三二”小青龍實證雷同慢支證虛證兩征有不同肺脾氣虛四君子肺腎兩虛應固本2、簡注（圖1-5）（1）圖示實證外寒內飲證——小青龍湯實證痰熱郁肺證——越婢加半夏湯或桑白皮湯肺脹痰濁壅肺證——三子善親湯合二陳湯虛證肺脾氣虛證——補肺湯合四君子湯虛證脾腎兩虛證——平喘固本湯合補肺湯圖1-5肺氣腫的辨證論治（2）對照“慢支”，可見二病實證基本相同，而虛證則不同（三）中成藥劑1.歌訣蘇子降氣腎氣丸哈蚧定喘蛇貝液2.簡注：①蘇子降氣丸；②金匱腎氣丸；③蛤蚧定喘丸（膠囊）；④蛇膽川貝液（四）針灸療法：1、歌訣：痰阻豐隆足三里膻中正澤合谷取腹腎兩虛三陰交太淵孔最腎太溪2、簡注：（1）痰濕阻肺應取豐隆、足三里、膻中、尺澤、合谷等穴。（2）肺腎兩虛應取三陰交、太淵、孔最、太溪等（太溪屬足少陰腎經）。四、心悟——肺氣腫的特征性體征（一）歌訣常有紫紺桶狀胸語顫減弱過清音心界縮小肝下移雙肺干濕與哮鳴（二）簡注1、A型肺氣腫與B型肺氣腫的體征皆然，參見表1-2。表1-2A型肺氣腫與B型肺氣腫肺氣腫體征氣腫型氣管炎型別名紅喘型PP型A型紫腫型BB型B型視診喘息外貌消瘦（老人）桶狀胸紫紺明顯肥胖（年齡輕）顏面臃腫觸診語顫↓R動度↓尚有奇脈叩診過清音心界↓肺肝濁音界↓心界↓肺肝濁音界↓聽診心音遙遠HR↑肺泡呼吸音↓呼氣↑干濕啰音、哮鳴音尚有P2↑上述體征概括為：3236上述體征概括為：33272、WHO將每年11月20日定為COPD日，可見慢性阻塞性肺病的防治十分重要。3、阻塞性肺氣實質是慢性支氣管炎最常見的并發癥，參見肺氣腫的分類（圖1-6）。肺肺氣腫阻塞性肺氣腫（最常見）氣腫型（A型）氣管炎型（B型）混合型非阻塞性肺氣腫老年性肺氣腫間質性肺氣腫疤痕性肺氣腫代償性肺氣腫圖1-6肺氣腫的分類知識點3慢性肺源性心臟病概述（一）分類急慢▲（二）定義肺、胸廓疾病或肺血管病變→肺A高壓→右心肥厚進而右心衰（三）發病率和死亡率1.40歲↑4.8%（90年代）2.寒冷、高原、農村、吸煙區、冬季3.慢支→肺氣腫→肺心病（晚期病死率15%）∣6-10年呼衰病因最常見COPD80-90%1.支—肺病最常見慢支、肺氣腫2.嚴重胸廓情形較少見：脊柱TB強直性脊柱炎3.肺血管病甚少見：原發性肺A高壓、高原病4.N-M病罕見：脊髓灰質炎、肌營養不良、格林—巴、睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）病機肺血管器質變→管壁炎癥→狹窄閉塞→毛細血管床↓肺血管功能變→缺氧呼酸→細小動脈痙攣肺血管重建→彈力纖維膠原纖維↑→肺血管變硬→阻力↑血容量↑血粘↑→肺血管阻力↑肺動脈高壓→右心衰臨床表現代償期（緩解期）原發病咳、痰、喘、急、悸、啰肺氣腫體征肺動脈高壓和右心肥大P2↑SM搏動失代償期（加重期）呼衰O2↓頭暈痛胸悶悸CO2↑多汗失眠煩頸靜脈怒張心衰肥大返流征（+）下肢腫脫水征SM奔馬律并發癥失代償期▲1.肺性腦病O2↓CO2↑N-P-S(腦水腫)死亡首因抽搐震顫驚厥嗜睡昏睡昏迷2.水電紊亂、酸堿失衡3.心律失常——房早、室上速4.休克①感染中毒性—中毒性肺炎②心源性③失血性5.消化道出血—應激性潰瘍6、腎衰、DIC診斷（歌訣）根據肺胸疾病史典型臨床表現輔助檢查①X線1/5②EKG1/7③其他（血紅血氣WCG）X線右肺下肺動脈干擴張橫徑≥15mm肺動脈段突出高度≥3mm中心肺動脈擴張外支線西對比鮮明肺動脈錐高≥7mm右室增大（三位流）后前位比率＞1/2右前斜心前△↓左前斜面延長EKGP波高尖電軸右偏≥90°重順鐘電位V5-R/S＜1RV1+SV5＞1.05mVV1-V3呈QS波aNRR/S≥1RBBβ或低電壓治療（歌訣）急性加重期吸氧：低流低濃度持續呼衰通氣：R興奮劑切開插管抗感染：關鍵抗球抗真菌氟喹酮利尿：少量聯合間歇短療程心衰強心：1/2-2/3西地蘭前提擴血管：頑固（酚妥拉明硝普鈉ACEINO）緩解期營養支持調節免疫轉移因子、胸腺素、干擾素R鍛煉處理并發癥1.心律失常：房性——西地蘭室性——利多卡因2.肺腦：糾正水電酸堿20%甘露醇3.消化道出血：雷尼替丁洛賽克4.降低血粘度肝素、山莨菪測評：肺心病導致缺氧伴CO2潴留必須爭分奪秒高濃度純氧搶救肺性腦病常出現N-P-S肺心病心衰時強心苷應用大劑量（1/2-2/3）肺心病可引起左室肥大和左心衰竭肺心病常見并發癥強心劑應用指征是感染已控，呼吸功能已改善，合并室上性快速心律失常，無感染誘因，出現右心衰、急性左心衰竭者肺性腦病吸氧A低流量高濃度持續B高流量高濃度間斷吸氧C低流量低濃度持續D純氧吸入E以上都不是肺動脈高壓形成包括A肺血管器質改變B肺血管功能變C肺血管重建D血容量↑E血粘度↑肺心病首位死因是A心律失常B消化道出血C休克D肺性腦病E水電酸堿失衡急性加重期關鍵A改善R功能，搶救呼衰B控制心衰C控制RW感染D控制心律失常E處理并發癥補充一、定義本病是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺動脈高壓進而引起的右室肥厚甚至發生右心衰竭的心臟病，簡稱慢性肺心病。歸屬于中醫“肺脹”、“心悸”等范疇。二、診斷（一）西醫診斷1.歌訣肺胸血管慢病變呼衰心衰都可見五項之一倫琴線七條之一是心電再參血氣心動圖肺功血粘生化檢2.簡注患者有“慢支”、肺氣腫或其它肺胸疾病或肺血管病變。肺心功能失代償期（包括加重期）主要表現為呼吸衰竭，心力衰竭表現可有可無。倫琴（R?tgen）射線即X射線，因為X射線是由德國科學家倫琴氏于1895年發現的，為此，他獲得了1901年的諾貝爾物理獎，他是世界上第一位獲得諾貝爾獎的人。X線檢查具有下列五項之一者可作為診慢性肺心病的依據：右肺下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm，其橫徑與支氣管橫徑之比值≥1.07。肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。中心肺動脈擴張和外周分支纖細，兩者形成鮮明對比。肺動脈圓錐部顯著突出或錐高≥7mm。右室擴大。心電圖檢查對肺心病診斷陽性率為60.1—88.2%，具有下列七條主要條件之一者可以診斷：1）額面平均電軸≥90°2）V1R/S≥13）重度順鐘向轉位，V5導R/S≤14）RV1+SV5>1.05MV5）aVR導R/S或R/Q≥16）V1—V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）7）肺型P波再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖，肺功能檢查、動脈血氣分析，血液檢查與其他，擇其要者分述如下：超聲心動圖檢查：右心室流出道內徑≥30mm、右心室內徑≥20mm，左右心室內徑的比值<2。動脈血氣分析：可出現低氧血癥或合并高碳酸血癥，如PaO2<60mmHg,和/或PaO2>50mmHg，提示有呼吸衰竭。肺功能檢查對早期或緩解期肺心病患者有意義。血液檢查：紅細胞與血紅蛋白可升高；全血粘度及血漿粘度可增加；合并感染時，白細胞總數與中性粒細胞都增高，部分患者可有肝、腎功能改變；血鉀高于正常值、血鈉、氯、鈣、鎂常低于正常值。三、治療（一）西醫治療1、歌訣：吸氧通氣抗感染利尿強心擴血管處理并發糾酸堿激素營養多鍛煉2、簡注（1）吸氧原則是低流量（1-2L／min）、低濃度（<35%）持續吸氧。（2）強心甙要用小劑量且應在控制感染基礎上。（3）激素應用注意短期與大劑量。（4）進行膈肌鍛煉。（二）中醫辨證1、歌訣急四慢二共六證痰濁蘇子降氣用痰熱越婢半夏湯水泛真武滌痰蒙肺腎氣虛補肺湯血瘀生脈合清任2、簡注（圖1-7）痰濁壅肺——蘇子降氣湯痰熱郁肺——越婢加半夏湯急性期痰蒙神竅——滌痰湯陰虛水泛——真武湯合五苓散肺心病（肺脹、心悸）緩解期肺腎氣虛——補肺湯氣虛血瘀——生脈散合血府逐瘀湯（王清任方）圖1-7肺心病的辨證論治（三）中成藥劑1.歌訣濟生腎氣固本丸桂龍咳喘黃芪液2.簡注①濟生腎氣丸；②固本丸；③桂龍咳喘寧顆粒；④黃芪注射液；（四）針灸療法1.歌訣取穴肺脾腎三俞氣海神門三里足中強刺激加內關老弱艾灸膏肓處2.簡注成人中強制激。老弱者弱刺激或灸膏肓俞。四、心悟——呼吸五病的內在聯系（一）歌訣呼吸五病相關聯首當其沖是上感并發肺腦呼衰等冬春季節尤多見（二）簡注參見圖1-8反復COPD“上感”“慢支”肺氣腫肺心病肺性腦病呼衰內源支氣管哮喘圖1-8呼吸道五病的內在聯系知識點4支氣管哮喘第三章支氣管哮喘概述概念（三要點）：多種炎細胞介導→氣道高反應性、慢性變態反應性病→反復發作喘息，呼氣性困難（急），胸悶，咳嗽發病：0.5-1.0%，我國五城市兒童3-5%類型三型（外源性、內源性、混合性）病因病機病因1.外源性變應原（感染類病毒、吸入類、食物類、藥物類、接觸類、其他類）激發2.內源性遺傳（多基因、哮喘基因、2/3家族史）βRF↓心理因素（二）病機先后天互相作用（1）變態反應學說——IgE（2）氣道炎癥學說——最重要）炎細胞（肥大、E、L）介質細胞因子易感（組胺、白三烯、IL-3.4.5）相互作用環境→個體NR調節失衡學說（3）N-R失衡學說（4）其他機制）氣道高反應性→哮喘臨床表現（一）典型前驅癥：粘膜過敏發作期：癥—反復發作的喘、咳嗽、呼氣性R困難征—胸廓飽滿呼氣↑P↑奇脈，過清音HR↑濕啰哮鳴音臨床類型典型（夜間、凌晨加重）不典型—咳嗽變異型：頑固咳嗽運動性、妊娠性藥物性（三）危重哮喘嚴重哮喘發作持續治療仍不緩解可導致呼衰表現為呼吸極度困難，張口抬肩、兩手支撐、大汗淋漓、蒼白紫紺、四肢厥冷、神志迷糊、焦慮煩躁、兩肺滿布哮鳴音臨床分期急性發作期，又分為3度4級臨床緩解期（達四周以上）或稱慢性持續期并發癥①發作時氣胸、肺不張；②長期COPD、肺心病。診斷典型病例依據病史癥征肺功（FEV1最可靠）與實驗室檢查（WBC↑N↑E↑血痰）、X線、血氣分析、特異過敏原等不典型1）咳嗽變異2）運動3）藥物①支氣管激發試驗②支氣管舒張試驗③呼氣峰流速（PEF）病期（二期）、分度病因診斷鑒別支哮心哮病史臨床表現影像學反復發作史、過敏史、家族史干咳稀薄的粘膿呼氣性呼吸困難廣泛哮鳴音（干啰）心界正常兩肺透亮度↑（肺氣腫征）高心冠心風心等刺咳白粘紅泡沫痰混合性肺底濕啰HR↑奔馬律左心擴大以肺門為中心的蝶狀陰影（肺淤血征）治療——無特效消除病因去除誘因：脫離變應原控制急性發作六類平喘藥短效—遲效沙丁片劑日間1）β2RA短效—速效沙丁胺醇氣霧劑長效—速效福莫特羅干粉吸入夜間長效—遲效沙美特羅氣霧劑2）糖皮質激素——最強抗炎劑：培氯米松吸入劑3）MRB(M3)——溴化異丙托銨4）黃嘌呤類——茶堿緩釋或控釋（時爾平）5）色酮類——色甘酸二鈉（肥大細胞膜穩定劑）6）其他CCB（硝苯地平）——運動性哮喘酮替芬——過敏性尤佳白三烯受體拮抗劑——扎魯斯特（慢性好）【藥理學】常用平喘藥有三類，即支氣管擴張藥、抗炎性平喘藥與抗過敏平喘藥，參見圖2-5-1腎上腺素、麻黃堿腎上腺素受體異丙腎上腺素激動藥中效：沙丁胺醇支氣管擴張藥β-受體激動藥特布他林（β2RA）長效：福莫特羅班布特羅平喘藥M受體阻斷藥異丙托溴銨（MRB）氧托溴銨泰烏托品茶堿類氨茶堿膽茶堿抗炎性平喘藥抗白三烯藥：扎魯司特、孟魯司特糖皮質激素：丙酸氟替卡松、氫化考的松抗過敏藥色氨酸二鈉酮替芬圖2-5-1平喘藥類型及代表藥物圖示如下（圖2-5-2）：β2RA激素類茶堿類色酮類（+）（—）ATPcAMP5′AMP腺苷環化酶磷酸二酯酶（失活）鳥苷環化酶GTPcGMP（—）MRB圖2-5-2茶堿等平喘藥作用機理具體方法霧化吸入、口服輸液等根據病情、病期危重哮喘的處理（吸氧抗炎解痙平喘激素并發糾酸補液）氧療——高濃度濕化氣道解痙平喘——持續霧化或靜滴糾正水電——補液、糾酸、糾電解抗生素抗感染——廣譜H——潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松處理并發癥——呼衰心衰必要時機械通氣緩解期治療加強鍛煉、增強體質季節性治療：色酮酮替芬息斯敏特異：注射哮喘菌苗（三聯五聯）、人工重組抗IgE單克隆抗體與脫敏療法非特異：左旋咪唑轉移因子BCG教育管理包括:心理治療13條測評：“支哮”多為特異質心源與支哮皆可用氨茶堿治療色甘酸二鈉主要用來治療急性發作鈣拮抗劑對過敏性支哮有效而酮替芬主要用于運動性雙肺聽到廣泛哮鳴音即可診斷為支哮咳嗽變異性哮喘僅有咳嗽癥狀支哮臨床特征是反復發作喘息呼氣性呼吸困難胸悶咳嗽為特征支哮通常分為急性發作期與臨床緩解期下列那種藥禁用于哮喘A氨茶堿B沙丁C氫化考的松D息斯敏E普萘洛爾哮喘最重要的發病機制是A變態反應Ⅰ型B氣道炎癥與高反應性C神經調節失衡D病毒感染E多基因遺傳癥狀不典型哮喘的診斷相關性檢查是A氣道反應性測定B支氣管激發試驗C支氣管舒張試驗DFEV1測定E最大呼氣流速PEF測定常用支氣管擴張劑有Aβ2RAB茶堿類CMRBDHE色酮類夜間哮喘常用A沙丁胺醇氣霧劑B沙丁胺醇控釋劑C沙美特羅氣霧劑D福莫特羅干粉吸入劑E以上都是補充一、定義支氣管哮喘是一種由多種炎細胞參與的氣道高反應性炎癥，臨床特征為反復發作的喘息與呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，本病是全球性最常見的慢性病之一。中醫稱之為“哮病”。二、診斷（一）診斷標準1、歌訣標準五條記分明咳喘急悶反復生呼氣延長哮鳴音治療緩解或自行除外“心哮”“慢支”癌三項陽性不典型2、簡注（1）五條標準分別是第2-6句。（2）三項陽性試驗指支氣管激發試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗以及最大呼氣流量日內變率高或晝夜波動率≥20%（二）診斷要點1、歌訣病史三性低肺功外源內源應區分分期診斷定急緩急性發作四度分病因診斷重中重皮試血痰酸粒增2、簡注：（1）三性指哮喘發作的反復性、彌漫性與可逆性。（2）可將支氣管哮喘分為三期，即急性發作期、慢性持續期和緩解期。急性發作期又分為四度，即輕、中、重、危重度。（3）病因診斷最重要，需要明確是感染性、藥物性、職業性、運動性、心因性還是遺傳性，為此還需要進行皮膚變應原測試、血液痰液等檢查。血液、痰液均可見較多嗜酸性粒細胞。三、治療（一）西醫治療1、歌訣脫離激源量有效急用六類平喘藥危重吸氧糖激素霧化“沙托”茶堿療糾酸水電與呼衰慢則二酮免疫調2、簡注（1）六類平喘工指β2-受體激動劑、糖皮質激素，抗M-膽堿藥、茶堿類、白三烯拮抗劑以及新H1-受體阻滯劑，如沙丁胺醇、氫化考的松、異丙托溴銨、氨茶堿、扎魯司特、阿司咪唑。（2）二酮指色酮類（如色甘酸鈉）與酮替芬。（3）免疫療法如脫敏與生物制品等，可達到提高和調節免疫功能的作用。（二）中醫辯證1、歌訣急二緩三證記牢射干麻黃湯寒哮熱哮定喘湯加減肺虛玉屏風散調脾虛六君子加味金匱都氣腎虛好2、簡注圖示如下（圖1-9）寒哮證——射干麻黃湯急性期哮病熱哮證——定喘湯肺虛證——玉屏風散緩解期脾虛證——六君子湯腎虛證——金匱腎氣丸或七味都氣丸圖1-9支氣管哮喘的辨證論治（三）中成藥劑1.歌訣百合固金小青龍河車大造大可通2.簡注：①百合固金丸；②小青龍顆粒；③河車大造丸；④大可通膠囊；（四）針灸療法1.歌訣寒哮交替二組穴定喘腎俞孔最先肺俞大椎足三里一個療程十五天2.簡注：主要用于冷哮：第一組定喘、腎俞、孔最；第二組肺俞、大椎、足三里。四、心悟——支氣管哮喘的鑒別與心理治療（一）歌訣本病頑固治愈難首要鑒別內外源醫教管理需特久心理療法十三點（二）簡注1.外源性與內源性支氣管哮喘的鑒別參見表1-3。表1-3支氣管哮喘的基本類型鑒別點支氣管哮喘的基本類型外源性內源性年齡兒童多見成人居多過敏史常有少見家族史多少發病間歇持續季節性明顯（春秋）長年誘因過敏原感染、心理刺激過敏原皮試+﹣嗜酸粒細胞↑正常或稍增血清IgE↑正常或降低2、十三種心理療法包括簡易精神療法：以接受、支持、保證為三項基本原則。行為指導法：主要指遵循全球性哮喘防治建議，學會得體行為，改變應對方式，調整人際關系，還要注意避免疲乏、過勞與情緒激動，加強鍛煉、增強體質，另外還要注意改善人格，克服敏感——依賴性的個性弱點。集體心理治療：：建立哮喘之家，密切醫患協作，在集體中獲得安全感，消除病理恐懼感。抗焦慮藥、抗抑郁藥物的應用，應及時使用安定與丙咪嗪等。催眠暗示療法：催眠術對支氣管哮喘有肯定療效，每周一次，療程一年。自我訓練法：除進行舒爾茨標準六公式訓練外，更應著重練習呼吸調整公式。生物反饋法：主要用空氣阻抗生物反饋法與呼吸音反饋法。前者是用振動法連續測定呼吸阻抗，并將阻抗值作為信息反饋回授給患者；后者通過減低呼吸聲的方法、降低呼吸頻率，減輕支氣管收縮，兩種方法都可改善肺功能，減輕氣喘癥狀。改變環境法：環境改變能擺脫不良條件反射以及惡性循環，建立新的條件反射，另外也可以脫離過敏原以及降低對致敏原的敏感性。解除心因療法：欲求不滿是某些哮喘的原因，這種情況稱為心因性哮喘。對此需要談話法以及補充投射法測驗、繪畫測驗與羅夏氏測驗了解患病癥結以便清除心因，對一時不能滿足的愿望要讓患者使用成熟心理防衛機制，如升華、利他，幽默等。10）系統脫敏法：先從少量過敏原做起，逐漸過渡到大量過敏原。11）精神分析法：應用心理分析，使患者充分認識到癥狀發生與心理矛盾的因果關系，揭示支氣管哮喘是過分依戀母親的器官語言，從而達到止喘的目的。12）氣功療法：發作期用放松結合保健功。13）超覺靜思法：即閉目而思，要求端正姿勢、調整呼吸、閉目安神、內視自己、控制感覺，進入萬念皆空境界。本法分三個階段，即靜坐、調息、真言，共需三分鐘，是比瑜伽功更簡化、更科學的方法，第三階段的真言階段要默念關鍵詞，哮喘病人要默念“定能好轉，已經不喘”等字樣，每日至少做二次。知識點5肺炎概述概念肺實質的急性炎癥RS常見病多種病因引起而以B最常見分類大葉性（肺泡性）1.按解剖小葉性（支氣管性）實質間質性2.按病程急慢3.按病因細菌性社區獲得性（院外）肺炎球菌（40%）G-（克雷伯6-10%）感染性醫院內獲得性（院內）G-（50%）混合（雜菌）病毒性支原體衣原體原蟲理化性放射性藥物性化學性風濕性（免疫性）過敏性（變應原性）什么叫肺炎球菌性肺炎？定義1）肺球引起的急性肺部感染2）細菌性肺炎最常見的一種3）臨床特征病稽留熱針刺胸痛鐵銹色痰肺實變體征發病寒冬及早春青壯年不典型院外50%病因（病原學）致病菌為G+球菌成對或短鏈狀派列有莢膜（多糖體）具致病力90個血清型——3型毒力最強——中毒性休克病機誘因（上感受寒疲勞酗酒RW粘膜受損）→局部或全身免疫力↓（年老體弱慢性心肺病長期臥床或應用免疫劑）→發病首先肺泡壁水腫→WBC滲出→蔓延肺段并累及胸膜病理早期——充血期中期——紅色肝變期實變期后期——灰色肝變期最后——消散期臨床表現起病急常有誘因（如上感），病程7-10天典型癥征寒戰高熱：稽留熱急性病容、單純皰疹、緋紅、紫紺咳嗽咳痰：鐵銹色痰語顫↑R動度↓胸痛：針刺樣叩濁R困難：淺而快＞紫紺肺泡R音↓管狀R音其他1）胃腸道：吐瀉脹心功不全（HR↑肺底濕啰）2）NS：意識障礙不典型居多較輕放射至肩腹（下葉）并發癥T↑P↑BP↓R↑（生命征）1.感染性休克口唇紫紺皮膚濕冷四肢厥冷冷汗淋漓表情淡漠少尿無尿煩躁不安甚至昏迷2.胸膜炎及膿胸3.心肌炎病毒性→心衰、腎衰、DIC4.肺外并發癥心瓣膜炎關節炎腦膜炎診斷初診：癥狀體征+胸部X線（充血期—紋理粗實變期—葉段均勻影消散期—散在陰影）確診：病原菌檢測痰（涂片培養）血培養PCR法鑒別1.葡萄球菌克雷伯菌1）兒童及老弱多見年老體弱者2）中毒癥嚴重中毒癥重3）粉紅乳樣或膿痰棕色膠凍樣4）X-多發病灶，氣胸膿胸實變中有蜂窩透亮區5）痰培養：葡萄球菌克雷伯桿菌2.肺TB，肺癌3.肝膿腫胸膜炎肺梗死治療（一）一般臥床、保暖多飲水、易消化、足夠蛋白質、維生素（二）對癥高熱：物理降溫氣急發紺：吸氧咳嗽痰：溴己新胸痛：熱敷或可待因腹脹：熱敷及肛管排氣煩躁譫妄：安定及肛管排氣（三）抗菌藥療程5-7天首選青霉素過敏紅霉素重者林可霉素頭孢也可用環丙感染性休克（擴容舒縮先，抗毒又抗炎，激素糾酸堿，心腎防不全）一般處理補充血容量糾正水電紊亂、酸堿失衡控制感染糖皮質激素血管活性藥防治心腎功能不全測評肺炎致病力在于多糖體莢膜，無莢膜者不致病臨床上肺炎以感染性多見，感染性者以細菌性多見鐵銹色痰由于肺毛細血管破裂所致（滲入肺泡中的紅細胞破壞后釋放含鐵血黃素）肺炎球菌肺炎的病理過程分為四期即典型肺炎實變體征是肺炎最重要的分類法是A病因分類法B解剖分類法C病情分類法DT學分類法EX線分類法老人肺炎患者易發生的并發癥是A感染休克B胸膜炎膿胸C心肌炎D心律失常E肺外并發癥確診肺炎球菌肺炎的依據是A典型癥狀與體征B胸部X線檢查C誘因D核左移E病原菌檢測克雷伯桿菌咳痰性狀是A鐵銹色B粉紅色乳樣C膿性痰D棕色膠凍樣E白粘痰搶救感染性休克首選血管活性藥A青霉素B紅霉素C林可霉素D頭孢E氟喹酮常用血管活性藥有如血容量已不足而24小時尿量＜比重＜應考慮急性腎衰竭治療肺炎球菌性肺炎抗菌藥物療程通常為A3天以下B5-7天C7-14天D半月以上E一個月以上補充一、定義肺炎是指病原體或其他因素引起的肺實質、肺泡與肺間質的炎癥，類似于中醫肺熱喘嗽證。二、診斷（一）肺炎球菌性肺炎1、歌訣上感癤癰史常先稽留熱型鐵銹痰實變體征重發紺“白總”增高左移變病理四期讀胸片痰菌培養最關鍵2、簡注：（1）實變體征指語顫增強，叩診呈濁音，聽診有管狀呼吸音與濕羅音。（2）左移變指血象檢查嗜中性粒細胞的核象變化是核左移，且胞漿內有中毒顆粒。（3）本病又稱大葉性肺炎，胸部X線檢查（正側位片）可明確患者病理分期是充血期、紅色肝變期、灰色肝變期還是消散期。（4）痰菌培養是確診本病的主要依據。（二）病毒性肺炎1、歌訣冬青好發癥征輕白球正常淋巴增片狀陰影紋理重分離病毒可確診2、簡注（1）本病臨床癥狀通常較輕，體征也不明顯。（2）病毒分離是確診依據，引起本病的致病原主要有七種病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、巨細胞病毒，可簡編為“流感副腺巨，合胞麻痘七。”其中，呼吸道合胞病毒肺炎病情較重，腺病毒肺炎神經癥狀明顯。三、治療（一）西醫治療1、肺炎球菌肺炎（1）歌訣首選青紅與頭孢休息支持對癥療積極治療并發癥感染休克爭分秒擴容糾酸參藥敏激素速尿毒K毛（2）簡注①若出現中毒性肺炎而導致感染性休克，應分秒必爭，全力搶救，具體措施是“擴容舒縮先，糾酸控感染，盡早用激素，心腎防不全”。②擴容即補充血容量；舒縮指血管活性藥物如多巴胺舒張血管、間羥胺收縮血管；為有效控制感染要參考藥敏試驗；激素短期應用；急性腎衰竭靜注速尿（呋塞米），心衰時用毒毛花苷K或毛花苷丙（西地蘭）靜脈注射。2、病毒性肺炎（1）歌訣針對病毒來抑制利巴韋林主前四阿昔阿腺水痘皰更昔巨細胞應知兼能退熱金剛胺甲乙流感用奧司（2）簡注：①利巴韋林（病毒唑）主要用于最常見的四種病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒感染。②阿昔羅韋（無環鳥苷）與阿糖腺苷均用于水痘病毒、皰疹病毒感染。③更昔洛韋用于巨細胞感染。④金剛胺有退熱作用。⑤奧司他韋對甲乙型流感病毒均有良好抑制作用。（二）中醫辯證1、歌訣邪犯肺衛疏宣清三拗湯合桑菊飲痰熱麻石加葦莖熱閉心神用清營生脈四逆陰陽脫戀邪竹味石膏行簡注見圖1-15邪犯肺衛證——三拗湯或桑菊飲痰熱壅肺證——麻杏石甘湯合千金葦莖湯肺熱病熱閉心神證——清營湯陰竭陽脫證——生脈散合四逆湯正虛邪戀證——竹葉石膏湯圖1-15肺炎的辨證論治（三）中成藥劑1.歌訣連花清瘟雙黃連穿琥寧液魚腥片2.簡注：①連花清瘟膠囊；②雙黃連注射淮；③穿琥寧注射液；④復方魚腥草片。（四）針灸療法1、歌訣主穴魚際大推五曲池肺俞并膈俞配穴尺澤與內庭列缺合谷三里足高熱放血淺點刺大推十宣莫躊躇2、簡注主穴配穴各5個四、心悟——肺炎的分類（一）歌訣肺炎分類有三種部位病程重病因感染居多尤菌毒半數以上肺球菌（二）簡注1.肺炎按部位分為大葉性肺炎（肺泡性）、小葉性肺炎（支氣管性）與間質性肺炎；按病程分為急性肺炎與慢性肺炎；按病因分為感染性、理化性、免疫性與過敏性，病因分類法（圖1-16）是最主要的分類法。肺炎球菌性40%細菌性（80%）金葡菌20%社區獲得性（院外）克雷伯6-10%醫院獲得性（院內）感染性軍團菌（最多見）厭氧菌病病毒性（8%）因支原體、衣原體、立克次體性分真菌性類寄生蟲性法放射性理化性化學性藥物性風濕性免疫性與過敏性變態反應性圖1-16肺炎的病因分類2.感染性肺炎又分為細菌性（占80%）、病毒性，其他性，其中肺炎球菌性肺炎占細菌性肺炎的半數以上。知識點6肺結核概述定義TB桿菌引起的RS慢性傳染病其病理特點是TB結節，干酪樣壞死與空洞形成。臨床表現為兩癥1）低熱盜汗消瘦（全身）2）咳嗽喀血（RW）患病率與死亡率1.最古老流行病故3月24日疫情仍然嚴重2.全球97年700萬，我國593萬，如今占1/4患者3.全球死亡300萬（已超過艾滋病），全國十大死因之一，死亡25萬病因與病機病原學——TB桿菌（生物學性狀）1.形態——6.6分支桿菌放線菌目，抗酸桿菌2.生長緩慢——4-6周才見菌落，增長一代15-20小時。3.細長而稍彎，菌體內有顆粒4.抵抗力較強①陰濕處5個月以上，痰內存活6-8個月，寒冷（-6—-8℃）存活4-5年②耐藥變異性（原發繼發）5.培養特性瓊脂馬鈴薯膽汁等培養基致病性五型人牛鼠鳥冷血動物四群ABCD休眠菌物質基礎（三基）蛋白質：變態反應多糖：免疫反應類脂質：TB結節形成傳播途徑（流行病學）三環1.傳染源開放性肺結核飛沫痰未消毒牛奶2.途徑呼吸道牛奶3.易感人群各年齡與性別發病機制koch現象初感與再感不同初感10-14天局部紅腫→ulcer→全身播散死再感2-3天局部強熱→ulcer愈合→無全身播散死具體機制人菌（免疫力與變態反應）（數量毒力）1）免疫力特異性（后天）→獲得性—BCG接種非特異性（先天）→主要細胞免疫（自然）2）變態反應——Ⅳ型（4-8周后）如多發性關節炎、皰疹結膜炎3）菌數量多、毒力強、抗體免疫差——→發病菌數量少、毒力弱、抗體免疫強——→不發病病理及轉歸滲出——TB早期，TB菌數量較多→吸收增殖——免疫力占優勢，細菌毒力強，但菌量較少（病變局限化）變質——機體免疫差，變態反應強，菌強多—播散臨床表現（一）癥與征癥—全身癥、RS癥征—四征午后低熱、夜間盜汗、食欲↓、體重↓全身急劇進展高熱癥女性月經失調小兒不活潑咳嗽早期干、輕，咳痰、少量粘液RS咯血痰血—→中大胸痛胸膜R重呼吸困難（漸進）TB面容（蒼白與潮紅）呼吸運動↓體征叩濁，語顫↑大空洞的R音↓濕啰音管狀R音晚期（胸廓下陷隔肋間↓氣管移位叩濁代償性肺氣腫）（二）臨床類型（五型）類型特點病理臨床表現X線預后原發型初感原發綜合征肺門淋巴肺結核癥輕啞鈴良好血行播散型青少年多見粟粒型亞急與慢性毒血癥明顯均勻粟粒大小相等；新舊不一，分布不均兩種可能浸潤型成人最多見，臨床最常見干酪肺，TB球因病灶不同而不同云絮狀蟲蝕球薄壁空洞三種可能（開放穩定）慢性空洞型晚期厚壁空洞病情長，波浪式三大特征傳染源TB胸膜炎干性滲出性膿胸代償性肺氣腫，胸膜充血積液輕重不一少鈍中弧形大致密較好粘連肥厚診斷依據臨床表現：二癥四征五型X線：早期發現（云絮斑點條索結節等）痰菌（+）最可靠（多次查）ESR↑L↑繼發貧血Hb↓RBC↓支氣管鏡結素檢驗（PPD現已取代OT）（-）＜5mm(無病但也有可能是（±）5-9mm由于嚴重（+）10-19mm（++）水皰＞20mm分型分期五型進展期好轉期穩定期活動性非活動性程序和方法四部分類型病變范圍R空洞部位（右上左下）痰菌活動性與轉歸治療（一）治則合理應用抗TB藥（李時珍）休息營養也很必要（原先SMINH之前）（二）抗TB化療1.化療原則1）早期、聯合、適量、規則（律）、全程2）初治選一線復治可選二線INHRFP（全殺）——偏堿胞外SM、PZA（半殺）——偏酸胞內嚴格執行方案（兩階段用藥法（強化鞏固）短程6-9月間歇）2.方案初治：2HRZE（S）/4HR或4H3R3復治：6-9月動用二線藥療效判定：癥狀僅為參考主要指標：痰菌持續3個月轉陰第二指標：X線病灶硬結（三）對癥1.發熱1）低熱不做處理2）高熱—少量退熱藥或物理降溫2.盜汗睡前Atropine3.咳痰、咳嗽ToclaseCodeinNH4cl4.咯血1）少量：休息、鎮靜、止咳2）中等或大量（臥床、冰袋，止血，NA+NS，氨甲苯酸，腎上腺色腙，垂體后葉，硫磺乙胺）3）大咯血的緊急處理一般——患側臥鎮靜止咳，通暢氣道止血藥—見前述輸血局部出血：支氣管鏡（海綿壓迫、氣囊壓迫肺葉段切除）（四）應用H毒性癥嚴重1.急性粟粒TB干酪肺2.前提：同時加用3.機理（抗毒、減輕炎癥與變態反應、促使滲液吸收、減少粘連）4.方法（遞減，6-8周停藥）（五）手術1.廣泛破壞2.TB球大3.單側厚壁空洞4.嚴重支擴反復咯血5.膿胸、支-胸膜瘺預防控制傳染源：隔離切斷傳播途徑：查出必治，治必徹底增強抵抗力（BCGINH0.1tid持續一年肝功監測）測評：TB菌素試驗（+）表示一定患有肺結核痰TB菌檢查是診斷肺結核最可靠方法胸部X線檢查是對早期診斷肺TB的主要方法凡TB均應加用H以增強療效，縮短療程合理應用抗TB藥是治療TB首要方法肺TB診斷應按四部分紀錄肺TB病程分為三期抗癆藥用藥原則是多采用兩階段用藥，即初治首選方案多為復治選用肺TB臨床類型包括一線抗TB藥主要有由于標準療法療程太長現多采用與肺TB化療判斷痊愈的主要指標是A癥狀消失BX線提示病灶吸收硬結C痰菌持續3個月陰轉DESR恢復正常EPPD（-）H治療適應癥是A急性粟粒型B干酪肺C滲出性胸膜炎D“結腦”E以上都是H治療TB機理A減輕炎癥和變態反應B促進滲液吸收C減少胸膜粘連D減少纖維空洞形成E抑制機體毒性癥狀搶救肺TB大咯血窒息最關鍵的措施是A立即注射R興奮劑B立即吸氧C立即輸血擴容D立即人工呼吸E立即低足高位，輕拍背部BCG接種對象是A新生兒B兒童C結素試驗陰性青少年D未接受TB桿菌感染的人E正患有肺結核的患者補充一、定義肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性肺部傳染病，其基本病理特征為滲出、增殖、干酪樣壞死，臨床上有結核全身毒血癥及呼吸道癥狀。相當于中醫的“肺癆”、“骨蒸”。二、診斷（一）歌訣病史二癥與四征低熱咯血濕羅音結合X等可初診痰菌陽性能確診四型三期二性明記錄方法四部分（二）簡注1、病史包括肺外結核病史、與肺結核患者密切接觸史以及慢性疾病史如糖尿病、腎衰竭等。2、二癥指全身癥與呼吸系統癥；四征視觸能叩聽征象如叩濁、語顫增強、支氣管肺泡呼吸音等。3、典型X線改變有利于五型診斷，還要結合血象、血沉、結素試驗等檢查才可初步診斷。4、確診要進行痰結核菌培養5、四型指原發型、血行播散型、繼發性肺結核（浸潤型、干酪樣肺炎、結核球、纖維洞性肺結核）以及結核性胸膜炎（參見圖1-17、1-18、圖1-19、圖1-20、圖1-21、圖1-22、圖1-23、圖1-24、圖1-25）；三期指進展期、好轉期、穩定期；二性指活動性與非活動性。圖1-17原發綜合征圖1-18腫塊型圖1-19炎癥型圖1-20急性粟粒型圖1-21亞急性與慢性血行播散型圖1-22浸潤型與結核球圖1-23干酪樣肺炎圖1-24慢性纖維空洞型圖1-25結核性胸膜炎6、記錄程序四部分指類型、病變范圍及空洞部位、痰菌情況、活動性與轉歸等。三、治療（一）西醫治療1、歌訣（1）化療歌訣抗癆方案合理用休息營養也看重十字原則記分明初治復治略不同近倡頓服與短程對癥激素手術行（2）對癥（咯血）歌訣少量咯聲對癥療止咳止血鎮靜藥中大臥床可輸血垂體后葉應用好窒息足高俯臥位關鍵通暢呼吸道2、簡注（1）化療：①要合理應用抗結核化療方案，要采用國際抗癆學會推薦的方案；②用藥原則是早期、聯合、適量、規律（則）、全程十個字；③初治常用第一線抗結核藥，如異菸肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）等殺菌藥；復治常用第二線藥，如乙胺丁醇（EMB）、對氨水楊酸（PAS）、卡那霉素（KM）以及氟喹酮類、新大環內酯類等，多為抑菌劑；④無論初治與復治，均應提倡6-9個月的短期療法，此外臨床上還盛行頓服法，即把一天抗癆藥一次性清晨服下，效良好；⑤對癥主要針對咯血，必要時應用激素。如有手術適應癥，可行患肺切除。（2）對癥：根據咯血量給予不同的處理。（二）中醫辯證1、歌訣肺陰虧損月華丸陰虛火旺二加減百合固金艽鱉甲氣陰耗傷保真善陰陽兩虛滋補法補天大造加蛤蚧2、簡注圖示如圖1-26肺陰虧損證——月華丸陰虛火旺證——百合固金湯合秦艽鱉甲散肺癆氣陰耗傷證——保真湯陰陽兩虛證——補天大造丸圖1-26肺結核的辨證論治。（三）中成藥劑1、歌訣二母寧嗽百部丸強力枇杷救肺丹2.簡注①二母寧嗽丸；②百部丸；③強力枇杷露；④清燥救肺丹；（四）針灸療法1、歌訣四穴三經治肺癆尺澤肺俞潤肺燥膏肓要穴補肺氣三里培補強健保2、簡注主穴四個即尺澤、肺俞、膏肓與足三里。其中尺澤屬手太陰肺經；肺俞、膏肓為足太陽膀曉經，而足三里是足陽明胃經要穴。四、心悟——常用抗結核藥（一）歌訣結核古老傳染病至今全球仍流行抗癆化療最重要常用制劑記分明（二）簡注1、結核是最古老，也是最流行的傳染病，故WHO決定每年3月24日為世界抗結核日。2、常用抗結核藥物參見表1-4表1-4常用抗結核藥物一線二線殺菌抑菌傳統新型全殺半殺INHINHEMB、KMINHSMPASSMRFP1321ThRFPKMEMB利福噴丁CP、PAS利福噴丁PZATB1TB1PZA氟喹酮類新大環內酯類知識點7原發性支氣管肺癌概述定義起源于（原發于）各級支氣管粘膜上皮或腺體的惡性腫瘤肺內最常見的癌腫簡稱肺癌發病率與死亡率當今世界最常見的惡性腫瘤之一，我國幾乎直線上升99年WHO報告第一位死因且5年生存率低。40歲以上，50-60歲特明顯。男性＞女性病因病機環境（外在）內在吸煙：（主被動正相關）①高10-13倍②3-4苯丙笓、亞硝胺公害——空氣污染（室內外）職業：石棉AS氯乙烯電離輻射、病毒感染、黃曲霉素其他：αXγ（60Co）1.遺傳第3號染色體①家族史斷臂缺失gene啟動②性格、氣質2.營養↓V-AV-E↓3.內分泌失調4.免疫功能低下病理類型中央（心）型肺癌3/4段支氣管以上位于肺門附近，解剖學分類鱗癌居多與小細胞癌周圍型1/4段以下腺癌居多小細胞肺癌——未分化組織學分類鱗癌—最多見中央型居多非小細胞肺癌大細胞癌—轉移晚故手術機會多腺癌—女性多見周圍型居多支氣管腺體癌—年輕腺癌亞型臨床表現（6647）原發腫瘤局部擴展遠處轉移副癌綜合征肺外表現1.咳嗽咳痰早期高調金屬音（阻塞咳）2.咯血：多痰血3.喘息：局限性4.胸悶，特別中央型5.消瘦體重下降惡病質6.發熱①壞死吸收②激發肺炎1.胸痛2.呼吸困難：吸氣性3.吞咽困難：壓迫食管4.聲嘶5.上腔靜脈綜合征（頭頸上肢水腫）6.Horner征肺尖（肺上癌壓迫頸交感）1.鎖上淋巴腫大（右胸腔）2.腦：高顱壓3.肝：中度脫水4.骨：局部壓痛1.杵狀指和肥大骨關節病2.高鈣血癥3.男性乳發育4.cushing5.ADH↑分泌失調（稀釋低鈉）6.N-M綜合癥7.類癌綜合征5-HT↑診斷早期兩持續：高音調咳2-3周，痰血兩固定：同一部位肺炎：局限嘯鳴兩不明：肺膿腫關節痛杵狀指兩X線肺門↑段葉肺不張“S”型孤立病灶局限性肺氣腫兩新征血性胸水新TB灶TNM5期標準T——原發腫瘤N——區域淋巴結M——遠處轉移七期————隱性0期（原位癌）ⅠⅡⅢaⅢbⅣ治療原則：小細胞以化療為主，非細胞手術為主化療1.SCLCEPVP-16依托泊苷DDP（順鉑）CAVCTX+ADM+VCR2.NSCLC——CAPCTX+ADM+DDP手術非小細胞癌首選肺葉切除術或先化療后手術放療1.療法60CO（γ射線γ刀）電子束β線高能X線2.適應癥根治性：小細胞肺癌Ⅰ期（病灶局限）姑息性：轉移壓迫癥3.劑量小細胞最小，所以最敏感腺癌最大——增敏劑紫杉醇其他1.免疫療法干擾素（IFN）轉移因子左旋咪唑CSF（集落刺激因子）腫瘤壞死因子（TNF）2.局部介入支氣管動脈灌注化療+柱塞支氣管鏡介導直接注藥法（免療）腔內放療激光切除血卟啉衍生物3.中醫預防測評小細胞肺癌對化療有較大的敏感性周圍型細胞癌位于肺的附近凡刺激性咳或痰血即可診斷為肺癌非小細胞肺癌早期以手術治療為主肺癌與吸煙關系密切放療對小細胞肺癌效果好，其次為腺癌支氣管肺癌按部位分為與，一般癌多為，腺癌多為。肺癌病人遠處轉移多表現為。小細胞癌以為主，非小細胞癌包括以為主。副癌綜合癥包括AADH失調綜合癥（稀釋低鈉）BN-M綜合癥Ccushing綜合癥D類癌綜合癥E高鈣血癥Horner綜合征包括A同側眼瞼下垂B同側眼球下陷C同側瞳孔縮小D額部少汗E以上都是CAV方案指ACTXBADMCVCRDDDPEVP-16肺癌特征阻塞性咳嗽指A犬吠樣B哮鳴音C嘶啞D無痰E高調金屬音治療肺癌（鱗癌）較好的方法多見A手術B放療CD免疫療法E局部介入肺癌中最常見的是A鱗癌B小細胞癌C大細胞癌D腺癌E支氣管腺體癌補充一、定義原發性支氣管肺癌是指起源于支氣管粘膜或腺體的肺內最常見的惡性腫瘤，早期以刺激性咳嗽與痰血多見，簡稱肺癌。相當于中醫的“肺積”、“息賁”等癥。二、診斷1、歌訣十五字歸三字經兩持續與兩固定兩不明與兩X線兩新征應知內容2.簡注十五字即兩持續、兩固定、兩不明、兩新征、兩X線。（1）兩持續刺激性咳嗽持續2—3周，治療無效。短期內持續痰中帶血，而無其它原因可解釋者。（2）兩固定1）反復發作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。2）局限性喘鳴音。（3）兩不明1）原因不明的肺膿腫，無中毒癥，無大量膿痰，無異物吸入史。2）原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指（趾）。（4）兩新征1）原有肺結核病灶已穩定，而又有形態或性質改變者。2）血性胸腔積液進行性增加者。（5）兩X線1）中心型肺癌：直接征象多為單側肺門不規則腫塊，間接征象為段葉肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“S”型的典型肺癌的X線征象。參見圖1-11圖1-11中心型肺癌2）周圍型肺癌：發生在