漸進達標_39的治療策略衛生部北京醫院案例1一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫生查體發現血壓220/110毫米汞柱。經五官科做鼻腔填塞止血后收入心內科病房。住院期中同時使用了5-6種降壓藥，血壓降至120/80毫米汞柱，醫生感到滿意，但病人頭暈、視物模糊、腿軟，不能走路減藥，血壓回升至140/90毫米汞柱，癥狀消失出院為什么這樣？一種疾病的發生，總是由于機體某處的結構或功能發生了異常的改變醫生的任務就是要千方百計地使它盡可能恢復到正常狀態原則上應該是：早發現，早診斷，早治療對一些急重病癥特別是：猝死、心跳驟停需要爭分奪秒因為，腦血流循環停止3秒---頭暈

循環停止10-20秒---暈厥、抽搐

循環停止30-60秒---瞳孔散大

循環停止4-6分---腦細胞死亡心臟：冠脈阻斷2分即可室速室顫心肺復蘇，爭分奪秒！A---保持氣道通暢B---人工呼吸，吹氣C---胸前捶擊、按壓D---電擊復律急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創傷、腦血管意外、重癥心律失常、休克、大量出血、復雜骨折、急重感染……也需盡快處理一方面是病人對疾病的態度，另一方面是病人機體內部的實際情況其中，有些是醫生通過詢問、觀察、查體和特殊檢測手段能夠了解或判斷的但是，了解病人的情況是一個重要環節但還有一些情況，如病人機體對疾病狀況的自身調節能力、對某種治療方式的應答程度、對不同機體內部有病器官和無病器官產生的實際后果，則事先往往難以完全掌握。——醫學的不確定性！由于病人機體存在多方面不同的功能狀況和個體差異性，使醫生在實施治療前很難預料實際上，同一療法或藥物的同一劑量，在不同機體甚至同一機體的不同狀態下，可能產生不同的效應，致使臨床醫療工作總是帶著探索的色彩為了避免由于處理失當對病人機體造成的危害，即使確認正確的處理，在施行過程中也應嚴密觀察監測，探索前進戰略上：積極；戰術上：穩步現通過以下事例，討論在治療過程中的探索性和“漸進達標”的實用意義１，高血壓治療因為已有眾多有效降壓藥，醫生常愿病人在一次就診后血壓即恢復正常醫生可以根據病人的性別、年齡、收縮/舒張血壓值、心率等數據考慮選用藥物種類但事實上，由于不同機體對藥物的反應可能存在差異，同樣劑量的藥既可能療效不滿意，也可能降壓過多高血壓并非短期形成，機體為了防止增高的血壓對重要器官內動脈的沖擊，已通過自身調節產生一定的適應性，如末梢小動脈的收縮、痙攣……或已有血管壁增厚，管腔狹窄這些病理生理反應或病理性改變，使高血壓患者重要器官的血流量，保持在相對平衡的范圍如果一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥物本身的毒副作用，僅僅因為用藥劑量偏大，也會因突然血壓降低較多，引起病人重要器官血流灌注減少而產生頭暈無力等不適病人自覺癥狀比不用藥反而多些，因而不愿繼續用藥有可能使醫患關系終止！若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再根據情況調節用藥劑量，逐漸達到理想血壓，則在降壓過程中病人癥狀比治療前減輕，至少是未因治療而增加不適，容易體會到治療的好處特別是，對血壓急劇升高的高血壓急癥，醫生不宜立即使之降到120/80以下，應該在血壓脫離危險范圍（如160/90）后穩定一段時期，然后視實際情況逐漸降低血壓因為這種突然降壓可能導致某些重要器官高度缺血，甚至因而發生難以逆轉的失明或癱瘓等嚴重后果值得注意的是，由于高齡老人多有不同程度的動脈硬化，使心、腦、腎等重要器官的血液灌注量原已有所減低，血壓隨年齡增加是一種代償，因而所謂120/80為“標準血壓”的概念對他們并不一定適用2心絞痛硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心絞痛的經典有效藥物。當前常見的誤區是，一旦發生過心絞痛，就成年累月地持續用藥本類藥品的重要缺點是“快速耐藥（tachyphylaxis）”對此……早有實驗證明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已無效；硝酸甘油靜滴3天，療效已明顯減退。正確的用法應該是：對偶發心絞痛者，備而不用；對穩定性心絞痛者，在預計可能勞累激動前預防性使用；對一段時期內頻繁發作者，持續用藥1-2周即試行停藥，如再發，應換其他藥。硝酸酯類雖然耐藥發生很快，但消失也快，實驗證明僅16-20小時即可恢復療效。因而，在西方國家，對勞動時易發心絞痛的工人，主張早、午各用藥一次，晚間及周末不用藥。欣康、德明、易樂定等為消心痛的長效部分（5-單硝基異山梨醇）療效持續時間較長，但因血藥濃度持續時間久，故從理論上說更易發生耐藥，值得注意。3早搏早搏雖然屬于一種病理情況，但大多無器質性病理基礎。其治療的必要性主要依靠幾方面，即基本病因、早搏性質、頻率及病人的主觀癥狀。如無器質性病因，早搏次數不太多，病人無明顯不適，可以不處理；如早搏雖然不太多，但病人癥狀明顯，則應適當治療。治療目標是使早搏在一定程度減少，到癥狀不明顯即可，而并非全部消失。基本處理：適當休息，消除誘因（勞累、激動、煙酒、飽餐、電解質失衡……）。藥物：對心率偏快者，可用β阻滯劑；血壓高者，可用降壓藥；激動和睡眠不佳者，可用鎮靜解焦慮藥。通常補充鉀、鎂對減少早搏有幫助。若療效不滿意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；對頑固重癥才考慮用胺碘酮，見效后減至最小維持量，逐漸停藥。對一般室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常藥可能存在的致心律失常作用。防止藥物的毒副作用超過早搏本身的危害性。4,心力衰竭案例2：78歲女性，因突發心慌憋氣一小時來急診查體：不能平臥，血壓110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野細濕羅音。診斷：心房纖顫。西地蘭0.4毫克小壺滴入，3次后，轉為竇律帶藥：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋氣，再來急診心電圖：竇緩，頻發室早

是何原因？

此病例，用西地蘭雖然有效，問題在于后續治療老年人洋地黃制劑耐受差，特別是在用西地蘭基礎上，劑量難估計地高辛0.125-0.25毫克/每日，觀察原無慢性心衰者，復律后可用β阻滯劑＋鉀鎂制劑，觀察5，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數25，糖尿病史8年，長期控制不達標。就診時空腹血糖11.4mmol/L，餐后2h15.8mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按計算值給予長效胰島素36單位，第5天空腹血糖5.0mmol/L，餐后2h11.2mmol/L。但患者出現浮腫，尿量僅600毫升/日，尿素氮、肌酐顯著升高將胰島素減為24單位后，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h13.8mmol/L，浮腫消失，尿量復常，尿素氮及肌酐恢復入院時水平什么機理？對需要胰島素治療的病人，醫生通常根據血糖數值按公式計算所需劑量給藥，使血糖盡快達到正常水平。應該說，這種處理對一般病例是正確的但是，對某些病程較長，長期血糖控制不達標，并可能存在靶器官損害或其他伴行癥的老年患者，則有可能并不合適例如：隨著血糖迅速恢復正常而出現胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、腎功能損害的表現其原因是高血糖導致血漿滲透壓較高，客觀上有一定的利尿作用，使原本存在而臨床表現不明顯的潛在性心、腎功能損害得以代償快速降糖使機體突然失去這種代償機制，是引起那些不良反應的主要原因據此，采用減少胰島素劑量的方法，使血糖下降較緩慢，即避免了那種情況發生。從而提出“分段治療”或“漸進達標”的治療建議，以避免上述不良反應6，消化道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出血急癥收入病房。醫生按教科書給予止血藥6氨基己酸6克加入5%葡萄糖鹽水100毫升靜滴，氨甲苯酸0.3克以生理鹽水10毫升靜脈內緩慢推注病人在出血停止后隨即發生了偏癱失語，且雖經長期治療，半年后仍無好轉。從這個病例看，可以說，雖然醫生的治療基本正確，但卻導致了不良后果，且其后果比較嚴重消化道出血時，醫生希望用止血藥使出血迅速停止，這種動機無疑是良好的但出血和凝血是兩種對立統一的復雜機制一方面是病人臨床表現取決于出血的量和速度，另一方面，其后病情發展的趨勢，又與病人機體內部促凝血和抗纖維溶解系統的功能狀態有密切關系而這些卻是醫生在急診治療中難以確切掌握的情況分析原因：醫生對出血時患者機體的促凝血功能高估計不足，藥物導致外源性高凝狀態而誘發腦血栓形成事后討論，如果急診處理時適當減少止血藥用量，根據病情需要再補充給藥，也許可能避免這種嚴重后果7，甲狀腺功能減低的糾正案例5：54歲男性，因發現甲狀腺包塊經同位素甲狀腺掃描檢查為冷結節，不能除外惡性病變，故做次全切除活檢證明為良性，但術后半年出現畏寒、乏力、遲鈍現象，甲狀腺功能檢查證實T3、T4降低，TSH明顯升高，診斷甲狀腺功能減退給予甲狀腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心電圖示竇性心動過速，偶有室性早搏，甲狀腺功能檢查接近正常，但出現可疑心絞痛，未引起重視某日，突發持續胸悶憋氣、出汗心電圖證實為急性前壁心肌梗死對確診甲狀腺功能減低的患者，原則上應補充甲狀腺制劑醫生和患者都希望盡快恢復正常但在這種替代療法過程中，有時會由于給藥劑量過多、糾正過快，而產生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的現象甚至因而誘發心肌梗死這是因為甲狀腺功能減低患者常有高脂血癥致使血黏度升高，心肌的黏液水腫又致使其收縮阻力增大致心臟作功量/耗氧量↑這些異常原本在甲狀腺功能低下、基礎代謝降低的情況下得以代償如果替代用藥劑量過多，使新陳代謝迅速增高，心臟及全身氧耗量進一步增大，而高脂血癥及心肌黏液水腫尚未被消除，就可能出現心肌甚至全身需氧和供氧之間的矛盾尖銳化小劑量緩慢糾正，容許機體自身逐漸調節，就可以避免上述損害發生8，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經胸部X片及CT證明為右上肺癌手術切除后開始進行化療。一月后CT復查認為情況良好，經治醫生認為可以終止化療但家屬不放心，希望增加化療劑量，未獲同意，遂自動轉他院，求熟悉的醫生加量經繼續化療一周后，病人白細胞及血小板迅速降低，情況急劇惡化，死亡化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物殺傷腫瘤細胞雖然有一定的選擇性，但不可避免地也會殺傷正常細胞，產生毒副作用，因而劑量十分重要，一般要求按體重/體表面積算，并分次給予。除考慮瘤細胞的生物活動周期外，其總劑量應既能最大限度殺滅腫瘤細胞，又盡可能減少對正常細胞的損傷從這個角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應。特別是在接近總劑量時要謹慎權衡利弊。為此，“漸進達標”也是可取的策略老年人腫瘤有特點勉強增加劑量的結果適得其反對腫瘤

是“趕盡殺絕”還是“帶瘤生存”？因此應知總劑量都是一個范圍分次給予也是為了觀察---療效、毒副反應接近總劑量時要謹慎權衡利弊---漸進達標9，酸鹼平衡及水電解質平衡失調案例7：男性31歲，糖尿病8年，用胰島素治療。因突發寒戰、嘔吐、左胸痛數小時入院神志清楚，血壓110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，體溫36度，左肺粗羅音血紅蛋白138g/L,白細胞14680/mm3,中性80%血生化：Na140mmol/L,K4.5mmol/L,Cl97mmol/L,

Urea9.6mmol/L,Cr203.3mmol/L,Glu32.54mmol/L,pH6.89

尿糖＋＋＋＋，血清酮體1：16（＋）診斷：糖尿病酮癥酸中毒（誘因：感染）處理原則補液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰島素：5（1-12）單位/小時電解質：先用NaHCO3,pH至7.10后可加KCl糾正酸中毒：先將pH糾正至7.10-7.20，不宜立即將pH糾正至正常酸鹼平衡及水電解質平衡失調超過一定限度，在臨床上大多屬于危急狀態為糾正這些情況，在治療處理上早有一套嚴格按生化原理制定的計算公式，但是均注明在實際應用時，先按計算值的1/2或1/3劑量給予醫生應該理解“分段給藥”的用意原因是，一方面檢測結果可能存在誤差，另一方面各個患者機體本身的調節能力不完全相同即使初次劑量未能達到完全糾正，可以根據臨床表現及檢驗結果繼續補充給藥反之，若劑量過多則可能走向另一極端，使病情復雜化其中體現的也是“漸進達標”的原則值得記取的教訓一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者積極治療病人持續昏迷，最后死亡尸體解剖時取心腔血查糖，20毫克%！胰島素使用過量血糖過高→血糖過低！10，免疫功能失常的調節免疫系統主要具備防御、監視和自穩三方面的功能，是清除異己、保護自身的重要機構因而它的識別和處理能力的強度和靈敏度都十分重要免疫功能過強（失常）導致自身免疫疾病，過弱導致免疫缺陷病（包括感染、腫瘤和艾滋病）從某種意義說，免疫就像軍隊、警察那樣，應該兼備“打擊敵人”和“保護人民”的雙重功能必須首先能嚴格地分清“敵我”，才能做到“穩、準、狠”據此可知，免疫功能并非愈強愈好，它的最佳狀態是平衡和穩定因而，在實際工作中應用免疫增強劑時，試探性給藥，使之“漸進達標”，具有重要意義“過猶不及”對紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素

過量可致感染、引發腫瘤……為增強免疫給予免疫球蛋白

可能削弱身體本身免疫系統的應答能力11，大量心包積液、胸、腹水對大量胸水、腹水或心包積液患者，抽液過快、過急、過多，也可引起某些不良反應，表明：為了防止處理過頭，“漸進達標”也較穩妥穿刺抽液時

速度不宜過快

不必求一次抽盡

以免對血壓及循環發生重大影響

以免刺傷臨近器官案例8報載：一位88歲老太太因下腹痛，排不出尿帶著導尿管到腎內科就診。檢查有重度貧血（血紅蛋白3克），導尿管滴出血尿外院B超檢查見膀胱內拳頭大包塊診斷：腫瘤，建議手術其后，醫生了解到3日前外院醫生曾為患者“一次導出半盆尿”，警惕到有其他異常雙合診檢查，有血塊從尿道排出復查B超，包塊消失診斷：膀胱內血腫原因是導尿過快、過急，膀胱內壓突然降低引起毛細管滲血，形成血腫類似的情況為防止抗心律失常藥致心律失常的問題，降糖藥致低血糖的問題等，適當注意“漸進達標”也可有助于避免治療上的失誤對存在多種疾病，特別是老年患者，在處理上應分清輕重緩急，并顧及針對某一病的治療措施對其他病有無不良影響案例9女性82歲，患有高血壓、糖尿病及高脂血癥因口唇及左上肢麻木感，神經內科懷疑腦血管病，囑：腸溶阿司匹林0.1每日出現胃痛、返酸、皮下淤斑既往有潰瘍病史改為腸溶阿司匹林0.05每日不良反應消失案例10男性86歲，因手抖，外院神經科診斷帕金森綜合征，給予左旋多巴治療病人服后有劇烈腹痛，來門診既往有大腸扭轉，手術后粘連檢查：病人步態及發音基本正常停藥帕金森綜合征的用藥時機？“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九……”

《內經.素問》

主要的是指首次用藥時宜適當留有余地。這種提示，實際上反映了古代醫生