EtomidateRevisited依托咪酯作用特點及臨床應用河南大學第一附屬醫院洪道先開發背景

1964年:Godefroi等合成1972年:Doenicke應用于臨床1979年:國內制成1989年:丙二醇溶劑注射液改為脂肪乳劑注射液2002年:國內生產上市依托咪酯發展史1972年，由強生集團在美國上市1981年，ICU病人連續輸注5天以上依托咪酯組的死亡率高于未用依托咪酯組的病人。1981年強生集團放棄該產品，全球市場價格下降，企業減少了對此產品的運作與推廣1986年依托咪酯乳劑誕生首次分布半衰期：1.2-5.4min二次分布半衰期：29min消除半衰期：2.9-5.3h清除率：18~25ml/kg/min分布容積：2.5~4.5L/kg蛋白結合率：75％依托咪酯的藥動學參數單次靜注:0.2-0.6mg/kg靜脈麻醉藥的藥代動力學一室心血管系統二室腦、肝、腎三室脂肪、肌肉骨骼、皮膚多數靜脈麻醉藥的分布特點符合三室模型為保證誘導時每種藥物充分起效應按照藥代動力學要求用藥誘導時常用靜脈麻醉藥的藥代動力學參數

莊心良，曾因明，陳伯鑾等，現代麻醉學，人民衛生出版社，2003：964，523。

代謝依托咪酯主要在肝臟通過酯酶水解或通過N-去烷基化。主要的代謝產物無藥理活性。只有2%的藥物以原形排出，其余以代謝產物形式從腎臟（85%）和膽汁（13%）排泄。依托咪酯血管穩定性的機理心肌收縮力外周壓力感受器外周血管依托咪酯無影響無影響無影響丙泊酚抑制抑制擴張FundamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733與丙泊酚相比依托咪酯對心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無影響依托咪酯是心血管穩定最穩定的靜脈麻醉藥

靜脈麻醉藥的心血管作用藥物MAPHRCOdp/dtSVR靜脈擴張硫噴妥鈉－＋－－－/＋＋＋依托咪酯000000丙泊酚

――－－－――＋＋氯胺酮＋＋＋＋＋＋/－*＋/－*0咪唑安定0/－－/＋0/－0－/0＋注：＋＝增加，0＝無變化，－＝減少*變化取決于交感神經儲備

依托咪酯的呼吸影響輕微依托咪酯在創傷患者麻醉中的誘導ITACCSSummer2004p117-120循環呼吸最穩定，更安全30秒起效，10分鐘蘇醒，易掌控安全劑量范圍（LD50/ED50)最寬，更放心多器管保護，更周到依托咪酯的4大特點依托咪酯的起效和清除均快于丙泊酚現代麻醉學2006p480—498EtomPropMida初始分布半衰期1.2-5.4min1.8-8.3min7--15min再分布半衰期29min30-70min清除半衰期2.9—5.3h4—7h蛋白結合率（%）759896--98誘導劑量(mg/kg)0.2-0.62-2.50.1-0.2維持劑量(μg/kg/min)5-2060-2001-2依托咪酯的時量半衰期短于丙泊酚，提示維持靜注不會蓄積AdaptedfromRevesetal.,1994依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安定依托咪酯的四大特點循環呼吸最穩定，更安全30秒起效，10分鐘蘇醒，易掌控安全劑量范圍（LD50/ED50)最寬，更放心多器管保護，更周到作用特點循環呼吸最穩定，更安全30秒起效，6分鐘蘇醒，易掌控安全劑量范圍（LD50/ED50)最寬，更放心多器管保護，更周到依托咪脂對中樞神經系統的保護中樞神經系統降低腦血流量和顱內壓降低腦氧代謝率(CMRO2)腦保護作用CritCareClin1997;13:185-199依托咪酯的副作用注射部位疼痛肌痙攣作用惡心、嘔吐腎上腺皮質抑制研究證明依托咪酯短時維持

皮質醇水平在生理范圍之內華西醫大“依托咪酯全身麻醉維持對腎上腺皮質功能影響是否造成不良后果的雙盲對照研究”抑制腎上腺皮質功能

Ledingham等注意到1981年~1982年ICU應用依托咪酯鎮靜（≥5d）的多發傷患者死亡率較高于1979年~1980年（嗎啡和安定類），但是合用大劑量類固醇患者死亡率不高。Lancet1:1270,1983Lancet2:1434,1983作用特點鎮靜催眠起效快速（約1min)作用時間短(3~5min)，停藥后蘇醒迅速循環呼吸影響輕微具有腦保護作用安全范圍大（ED50/LD5026.4，硫噴妥鈉為4.6）基于以上特點:ETO被廣泛用于麻醉誘導、維持和危重患者短時鎮靜。臨床應用全麻誘導

麻醉維持

輔助麻醉ICU短期鎮靜診療性短小操作全麻誘導時應首選依托咪酯平衡麻醉的本質要求：依據藥物的藥理特點取長補短、相互補充，聯合用藥。合理配伍的要求：基本三要素鎮靜藥（全麻藥）

鎮痛藥

肌松藥平衡麻醉理論充分鎮靜完善鎮痛滿意肌松適度應激心血管抑制呼吸抑制惡心、嘔吐蘇醒躁動插管反射的確切機制及各種因素的內在關系還了解不夠一般認為傳入神經刺激和體液因子是兩種最主要的途徑。誘導期的插管反射的發生機制傳入神經：氣管壁壓力感受器受到刺激，通過舌咽神經及其迷走神經傳到孤束核，至中樞（丘腦下傳至腦干、脊髓延髓網狀結構軸突），使交感腎上腺系統興奮，導致兒茶酚胺（CA）增加，血壓、心率升高。神經免疫學基礎：氣管插管和/或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代謝，并釋放其代謝產物，其中前列腺素E2(PGE2)為免疫抑制劑，可以改變顆粒細胞功能、惡化分解代謝。神經免疫學基礎：血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重應激反應程度。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心肌梗死密切相關亦是氣管插管和/或拔管時血流動力學紊亂應激反應的介導的主要因素之一

血壓、心率的變化只是

插管反射對人體的影響之一交感、腎上腺、兒茶酚胺系統興奮，導致血壓、心率升高?；ㄉ南┧幔ˋA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影響顆粒細胞和免疫系統改變。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌導致應激反應程度加重。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心肌梗死密切相關。誘導時的插管反射的解決辦法體液因子免疫系統充分抑制插管反射的原則可以通過多種途徑聯合用藥來抑制插管反射。抑制插管反射不應僅僅是控制血壓、心率。為保證誘導時每種藥物充分起效應按照藥代動力學要求用藥誘導時常用靜脈麻醉藥的藥代動力學參數

莊心良，曾因明，陳伯鑾等，現代麻醉學，人民衛生出版社，2003：964，523。

按照藥代動力學順序用藥插管前5min靜推咪達唑侖0.05mg/kg插管前4min靜推芬太尼3~4μg/kg插管前2min靜推維庫溴銨0.1mg/kg插管前1min靜推福爾利0.4mg/kg開始插管更優化的誘導方案臨床應用全麻誘導

麻醉維持

輔助麻醉ICU短期鎮靜診療性短小操作依托咪酯在維持中的用藥方法3小時以內全麻維持持續靜脈泵注10~20μg/kg·min-1TCI靶組織濃度插管前3min誘導:效應室靶控濃度0.5~1μg/ml維持效應室靶控濃度0.3~0.8μg/ml依托咪酯用于老年患者麻醉誘導與維持1.中南大學湘雅醫院2.中南大學湘雅二醫院3.湖南省人民醫院n=160依托咪酯對老年患者心臟功能的影響常用靜脈麻醉藥對老年病人血流動力學影響的比較P<0.05n=48臨床麻醉學雜志2003;19(4):200-203依托咪酯在短小手術臨床應用

(胃鏡、人流)誘導與維持單次注射0.2~0.3mg/kg后，以10μg/(kg?min)維持100s~120s

意識消失停藥后10min蘇醒

依托咪酯在維持應用中的注意事項依托咪酯完全沒有鎮痛作用，因此：術中需要增加鎮痛藥劑量保證足夠的鎮痛強度。手術結束前需增加鎮痛藥劑量確保術后蘇醒時不出現躁動。依托咪酯禁忌癥重癥感染（敗血癥、膿毒血癥、腦膿腫）高鉀血癥腎上腺皮質功能障礙對脂肪乳過敏者急診室的突發事件骨折復位燒傷清創膿腫引流創傷修復靜脈穿刺置管腰椎穿刺依托咪酯[使用報告]53例兒童，2~17歲，平均9.7歲 骨折復位的回顧性分析平均誘導劑量0.2mg/kg

(范圍0.1~0.4mg/kg)17%需要追加劑量嗎啡(平均0.21mg/kg)

作輔助藥手術成功率83%Dickinson:AcadEmergMed,2001依托咪酯[使用報告]48例病人（1~25歲，平均18歲）所進行的51例次鎮靜報道(大部分的兒童進行骨折復位)

劑量0.1mg/kg,60%需重復給藥用嗎啡或芬太尼作為輔助用藥

98%鎮靜滿意，94%的手術成功

69%發生遺忘

不良反應/事件（前瞻性研究）10%需面罩給氧

1例發生心動過緩，持續<30s血壓下降平均12mmHg(最大一例6歲兒童，達48mmHg))8%發生肌痙攣

2%發生嘔吐Ruth:AcadEmergMed,2001依托咪酯[使用報告]150