第五節精神科專科監護(jiānhù)技能第一頁，共五十一頁。本節重點(zhòngdiǎn)精神疾病患者的危機狀態暴力行為的防范與護理自殺行為(xíngwéi)的防范與護理出走行為的防范與護理木僵患者的護理第二頁，共五十一頁。一、暴力行為的防范(fángfàn)和護理危機狀態:指患者存在威脅個人或他人生命安全可能性的、一種嚴重的、需要立即干預(gānyù)的狀態。精神疾病患者常由于精神癥狀的影響或嚴重的精神刺激等原因出現各種急危事件，如自傷自殺、暴力、出走、木僵等。第三頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理精神科暴力行為(violence):指精神病患者在精神癥狀影響下突然發生的自殺、自傷、傷人、毀物等沖動(chōngdòng)行為，以攻擊行為較突出，具有極強的爆發性和破壞性，會對攻擊對象造成不同程度的傷害，甚至危及生命。第四頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理-護理評估暴力行為發生的原因及危險因素評估病理因素：精神分裂癥，沖動與暴力最常見。幻覺、妄想、違拗、精神運動性興奮等情感障礙，躁狂癥的易激惹、沖動、暴力；抑郁癥的自傷自殺等。腦器質性精障如癲癇，突發性、紊亂(wěnluàn)性、波動性、突然消失性及人格改變等精神活性物質所致精神障礙，如酒依賴第五頁，共五十一頁。暴力行為的防范與護理(hùlǐ)-護理評估2.心理學特征：心理發展，早期的生活經歷，如暴力的成長環境，情感剝奪，智力發育遲滯，不良的角色榜樣等性格特征，多疑、固執，缺乏同情心及社會責任感；情緒不穩定，易緊張，尋求刺激(cìjī)；缺乏自尊與自信，人際交往差；既往暴力行為史是重要的預測因子第六頁，共五十一頁。暴力行為的防范與護理(hùlǐ)-護理評估3.誘發因素：社會環境、文化等因素如封閉、擁擠、競爭、處于被動，缺乏隱私保護，缺乏安全感，強制住院、歧視、管理不當等4.人口學特征：性別、年齡、婚姻、工作(gōngzuò)、文化程度、家庭環境、暴力行為史第七頁，共五十一頁。暴力行為的防范與護理(hùlǐ)-護理評估暴力行為的預測評估行為評估踱步，坐立不安(zuòlìbùān)，握拳，面部肌肉緊張情感評估憤怒、敵意、焦慮，易激惹，欣快等語言評估高聲，威脅，強迫性，無理等意識狀態思維混亂、定向力缺乏，記憶力損害等第八頁，共五十一頁。暴力行為的防范與護理(hùlǐ)-護理評估暴力行為的預測評估1.說話較平時大聲且具威脅性；2.全身(quánshēn)肌肉緊張度增加，尤其是臉部與手臂的肌肉；3.反常的活動量較平時增加，如不安地來回走動；4.動作增加，可能有甩門、捶打物體等行為；5.挑剔、抗議、不合理要求增多，或隨意指責病友或工作人員；6.拒絕接受治療或反復糾纏醫務人員要求出院；7.精神癥狀加劇或波動大。第九頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理-護理評估評估工具(gōngjù)攻擊風險評估表Ⅰ～Ⅳ級（由輕到重）第十頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理—護理診斷有暴力行為的危險(wēixiǎn)與幻覺、妄想、情緒、器質性損傷有關第十一頁，共五十一頁。暴力行為的防范與護理(hùlǐ)—護理目標短期目標①患者能夠(nénggòu)敘述暴力行為的原因及感受②語言攻擊性行為減少或消失③應用已學技巧控制暴力行為④沒有發生暴力行為長期目標患者能夠控制暴力行為，不發生沖動傷人毀物行為

第十二頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理—護理措施暴力行為的預防合理安置注意觀察病情減少誘因提高患者自控能力(nénglì)控制精神癥狀注意溝通交流方式加強人員培訓第十三頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理—護理措施暴力行為發生時的處理尋求(xúnqiú)幫助巧奪危險品，控制局面心理疏導適當運用保護性約束第十四頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理—護理措施處理暴力行為時的注意事項（1）保持一定距離（2）保持友善和冷靜(lěngjìng)的態度（3）安全出口（4）避免激惹（5）果斷迅速（6）多人統一協調行動（7）安全第一第十五頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理—護理措施約束患者時的注意事項評估(pínɡɡū)時間場所人員方式觀察解除心理第十六頁，共五十一頁。暴力行為發生(fāshēng)后的護理措施評估暴力行為與激發情境的關系，行為發生的時間、地點、原因及表現，尋找突破點，脫鉤建立新的行為反應(fǎnyìng)方式藥物控制根據個人特點，合理安排活動，參加工娛療，改善人際關系等第十七頁，共五十一頁。暴力行為的防范(fángfàn)與護理—護理評價患者是否發生暴力行為、有無傷害自己和他人患者是否能預知失去自制力前的征兆，并立即(lìjí)尋求幫助能否以建設性的方式處理憤怒情緒患者是否能識別應激源并以有效的方法來解決問題？能否有效地使用心理防御機制人際關系是否有改善根據評價修改護理計劃并再執行與評價。第十八頁，共五十一頁。二、自殺(zìshā)行為的防范與護理自殺(zìshā)：是指有意識地傷害自己的身體，以達到結束自己生命為目的的行為。自殺的普遍性分類：自殺意念、自殺威脅、自殺姿態、自殺未遂、自殺死亡第十九頁，共五十一頁。

自殺自殺意念：有自殺想法(xiǎngfǎ)，無具體行動自殺威脅：口頭表達自殺愿望，無行動自殺姿態：以不至于死亡的自殺行動來達到目的自殺未遂：有自殺想法及相應的行為，未造成死亡自傷死亡：有自殺想法及行為，并造成死亡自殺(zìshā)行為的防范與護理第二十頁，共五十一頁。

自殺的流行病學資料自殺成功人群中，精神障礙64%自殺未遂人群中，精神障礙42%Black自殺人群中精神障礙90%住院(zhùyuàn)患者：50~600/10萬精神分裂癥自殺率108.9/10萬抑郁癥自殺率704.9/10萬自殺(zìshā)行為的防范與護理第二十一頁，共五十一頁。自殺原因及危險因素(yīnsù)評估1.

精神疾病：抑郁癥、分裂癥、酒依賴、人格障礙等抑郁癥，自殺死亡率12%－60%精神分裂癥，聽幻覺的支配，生活事件的影響如“被告知不能回家”等精神活性物質所致精神障礙：幻覺妄想的支配，抑郁情緒的影響等心理因素與生活事件，感情受傷害，表達憤怒，逃避，吸引關注，被遺棄，失業破產等自殺(zìshā)行為的防范與護理-護理評估第二十二頁，共五十一頁。自殺(zìshā)行為的防范與護理-護理評估2.

其他(qítā)生物學與社會心理學因素遺傳因素個性特征心理社會因素軀體疾病第二十三頁，共五十一頁。自殺預測評估企圖自殺史情緒信息：低落，沖動，易激惹，對親人疏遠冷淡或突然(tūrán)的情緒好轉等語言信息：不想活了，沒有意義了，沒什么可留戀的了等行為信息：退縮回避人群，反鎖屋內，收集自殺信息，清理物品等自殺(zìshā)行為的防范與護理-護理評估第二十四頁，共五十一頁。自殺危險性的評估自殺意向(yìxiàng)自殺動機自殺計劃自殺方法遺囑自殺意志堅決的程度自殺行為(xíngwéi)的防范與護理-護理評估第二十五頁，共五十一頁。評估自殺(zìshā)意念強度的輔助工具抑郁量表絕望量表自殺評估量表自殺(zìshā)行為的防范與護理-護理評估第二十六頁，共五十一頁。有自傷、自殺的危險，與絕望、無價值感、幻聽等有關無效應對，與社會(shèhuì)支持不足，處理事物的技巧缺乏有關自殺行為的防范與護理(hùlǐ)-護理診斷第二十七頁，共五十一頁。短期目標①患者在治療期內不再傷害(shānghài)自己，能夠與工作人員建立良好的信任性關系②能夠確認及表達自己痛苦的內心體驗，并向醫護人員講述長期目標①患者不再有自殺意念，無自我傷害行為②對自己的生活有正性的認識，并且能維持良好的身體狀況③能夠掌握良好的應對技巧，以取代自我傷害的行為。自殺行為(xíngwéi)的防范與護理-護理目標第二十八頁，共五十一頁。心理護理與患者建立治療性信任關系與病人保持嚴密的接觸及時解決心理壓力，隨時進行心理咨詢根據病情與具體情況，可與討論自殺的問題，如何面對挫折(cuòzhé)，表達憤怒等自殺行為(xíngwéi)的防范與護理-護理措施第二十九頁，共五十一頁。自殺行為的防范(fángfàn)與護理-護理措施安全護理安置在重病室，不脫離視線密切觀察(guānchá)自殺的先兆癥狀嚴格執行護理巡視制度加強對病房設施安全檢查發藥時仔細檢查密切觀察睡眠情況第三十頁，共五十一頁。3.嚴重自傷自殺(zìshā)行為患者的護理重癥病室，一對一守護連續評估自殺危險性保證按時服藥，其他治療順利實施一旦發生自殺，立即隔離搶救自殺(zìshā)行為的防范與護理-護理措施第三十一頁，共五十一頁。自殺行為(xíngwéi)的防范與護理-護理措施4.

生活護理5.

健康(jiànkāng)教育第三十二頁，共五十一頁。患者能自己述說不會自殺，對精神障礙有自知力患者能表示人生是有意義的，對生活有信心患者有自殺意念出現時，能夠尋求幫助和接受他人幫助有良好的支持系統精神(jīngshén)癥狀得到控制，如抑郁情緒改善、社交能力提高等自殺行為(xíngwéi)的防范與護理-護理評價第三十三頁，共五十一頁。出走行為：是指患者在住院期間(qījiān)，擅自離開醫院的行為。后果三、出走(chūzǒu)行為的防范與護理第三十四頁，共五十一頁。出走原因精神疾病自知力、幻覺妄想等社會心理因素對住院(zhùyuàn)環境不滿，思念親人等工作人員工作疏忽出走行為的防范(fángfàn)與護理-護理評估

第三十五頁，共五十一頁。出走表現(biǎoxiàn)意識清楚的患者多采用隱蔽的方法意識不清楚的患者出走不講究方式患者出走前表現焦慮、坐臥不安、徘徊不止、頻繁入廁、東張西望、失眠等出走行為的防范(fángfàn)與護理第三十六頁，共五十一頁。可能出走病史中有無出走歷史？患者是否缺乏對疾病的認識，不承認有病？患者對治療是否配合，有無對治療恐懼、害怕？患者是否強迫入院？患者是否有明顯的幻覺、妄想？患者是否有焦慮、思念家庭及親人？患者是否對住院反感，不愿意住院、不能適應住院環境或對醫務人員有敵意等？患者是否有尋找出走機會或途徑(tújìng)的表現？出走行為的防范(fángfàn)與護理第三十七頁，共五十一頁。患者能對疾病有正確的認識，了解住院的重要性，安心住院住院期間(qījiān)沒有發生出走行為沒有因出走而發生意外出走行為(xíngwéi)的防范與護理-護理目標第三十八頁，共五十一頁。加強入院(rùyuàn)指導密切觀察病情變化，了解出走企圖不離視線專人陪護豐富患者住院生活，集體活動加強工作人員責任心善待患者，避免激惹加強與家屬的聯系，鼓勵家屬探視出走行為發生時，立即報告上級部門并與患者家屬聯系，組織力量尋找患者。出走行為的防范與護理(hùlǐ)-護理措施第三十九頁，共五十一頁。有無出走想法(xiǎngfǎ)和計劃患者是否已適應醫院環境，能參加病房的各項活動。患者是否對自身疾病有正確認識，安心住院治療有無因出走而受到傷害或傷害他人出走(chūzǒu)行為的防范與護理-護理評價第四十頁，共五十一頁。四、噎食及吞食(tūnshí)異物防范與護理噎食又稱急性食道堵塞，是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至(shènzhì)誤入氣管，引起呼吸窒息。原因：藥物引起的EPS（錐體外系副反應），導致吞咽肌肉運動不協調所致。因病搶食、暴食所致癲癇患者進食時抽搐發作第四十一頁，共五十一頁。四、噎食及吞食異物防范(fángfàn)與護理噎食的臨床表現：進食進突然發生，輕者呼吸困難，不能發音，呼吸急促，嚴重者喘鳴，Heimlich征象。噎食處理：搶救原則就地搶救分秒必爭，立即停止進食迅速用手指掏出口咽部食團環甲膜穿刺術心跳(xīntiào)停搏，胸外心臟按摩氧氣吸入，持續監護防止吸入性肺炎第四十二頁，共五十一頁。吞食(tūnshí)異物的防范與護理吞食異物:患者吞下食物以外的其他物品護理措施吞食異物的預防處理液體異物，立即溫水洗胃，防止異物吸收較小異物多可自行排出。若有銳利尖鋒可進食纖維含量豐富食物如韭菜等，長形異物，外科診治，通過內鏡取出吞食水銀(shuǐyín)，立即吞服蛋清或牛奶第四十三頁，共五十一頁。木僵：意識清晰時出現的精神運動性抑制綜合癥，表現為患者的動作、行為和言語活動的完全抑制和減少。護理評估，詳細詢問(xúnwèn)病史，了解木僵發生時間、過程、起病緩急及發生的原因五、木僵(mùjiānɡ)患者的護理第四十四頁，共五十一頁。緊張性木僵(mùjiānɡ)抑郁性木僵器質性木僵心因性木僵木僵患者(huànzhě)的護理第四十五頁，共五十一頁。護理診斷1.營養障礙—低于機體需要2.生活自理缺陷(quēxiàn)（進食、沐浴、入廁等）