ICS03.080A12

DB45廣西壯族自治區地方標準DB45/T2167—2020兒童福利機構撫養兒童收養人能力評估規范SpecificationSpecificationforevaluatingthecompetenceofchildadoptersinchildwelfareinstitutions2020-10-292020-11-30廣西壯族自治區市場監督管理局發布DD4/120目次前言 II1范圍 12規范性引用文件 13評估對象 14評估機構和人員 15評估方式 16評估內容要求 17評估流程及要求 38評估報告 4附錄A（資料性）收養能力評估通知書 5附錄B（規范性）收養申請家庭情況聲明 6附錄C（規范性）收養申請人個人授權書 7附錄附錄D（資料性）收養能力評估指標表 8附錄E（資料性）收養能力評估報告 15附錄F（規范性）收養評估回訪報告 17IDD4/120前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件由廣西壯族自治區民政廳提出并歸口和宣貫。本文件起草單位：南寧市民政局、南寧市社會福利院。本文件主要起草人：趙廷和、李志彬、何文、李群峰、張鵬、蘇蕓、朱甲東、黃艷、黃焱、江寧。IIIIIIDD4/120DD4/120兒童福利機構撫養兒童收養人能力評估規范1范圍容要求、評估流程及要求、評估報告。本文件適用于廣西境內由民政部門委托的有資質的工作機構開展的收養人能力評估工作。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3評估對象在廣西境內收養兒童福利機構撫養對象的中國公民(不含華僑及居住在香港、澳門、臺灣地區的中國公民)。4評估機構和人員4評估機構和人員主管部門組織的相關收養法律、法規和評估業務培訓。5評估方式查閱資料。查閱收養申請人按照《收養能力評估通知書》（A）市社區居民委員會或農村村民委員會的意見。6評估內容要求6.1否決性內容要求若收養申請人具有以下情況之一則不可收養兒童：——參加非法組織，邪惡教派的；——有買賣、虐待或遺棄兒童行為的；1——有持續性、經常性的家庭暴力的；——有故意犯罪行為被判處徒刑以上刑罰，或者涉嫌故意犯罪，可能判處徒刑以上刑罰的；——患甲類或乙類傳染病在傳染期，患重型精神病在發病期的；——其他不適宜收養兒童的情況。6.2一般性內容要求基本要求30無配偶者收養異性子女的，收養人與被收養人的年齡應相差四十周歲以上。收養申請人應接受過九年義務教育。收養動機后可能出現的情況有充分心理準備，積極配合進行家庭評估。健康狀況收養申請人及其他共同生活家庭成員的生理及心理健康狀況良好。6.2.4道德品行情況結合違法犯罪記錄及個人信用信息提示等綜合考量法規和相關制度。經濟及住房條件無固定職業者，應有較好的經濟基礎和穩定的經濟來源。收養申請人應有固定住所，且人均住宅面積原則上不低于當地人均住宅面積水平。婚姻家庭關系夫妻雙方共同收養的，收養申請人婚姻和諧，家庭關系和睦，對家庭有較強的責任感。單身收養申請人應對家庭有較強的責任感，收養子女的意愿獲得親人的明確支持。共同生活家庭成員意見與收養申請人共同生活的家庭其他成員愿意接納被收養兒童成為家庭中一員。6.2.8撫育計劃顧被收養兒童時，對被收養兒童的監護安排。27評估流程及要求評估申請養能力進行家庭調查評估。評估通知收養申請人自收到《收養能力評估通知書》之日起7（和《收養申請人個人授權書》（C）。評估前要求估的目的、程序、出示資質證明。內容評估D)對收養申請人進行打分評估。具有多個收養人或收養家庭時，收養申請人的得分從高到低排序，做好登記備案，選取收養能力60評估報告30E）。60（收養能力評估不計算在收養登記辦理日期內）。收養登記機關依據《收養能力評估報告》辦理收養登記。跟蹤回訪3收養評估機構在完成跟蹤回訪后，應出具《收養評估回訪報告書》（F）38評估報告8.1報告內容包括《收養能力評估報告》、《收養評估回訪報告書》。8.2報告簽署評估機構公章。報告提交估機構留存。報告有效期收養能力評估報告從出具之日起6個月內有效。收養能力評估報告從出具之日起6個月內有效。4附錄A（資料性）收養能力評估通知書收養能力評估通知書見表A.1。表A.1收養能力評估通知書收養申請人（男）:身份證號：收養申請人（女）:身份證號：收養申請人（男）:身份證號：收養申請人（女）:身份證號：收養子女登記辦法》、《民政部關于印發〈收養能力評估工作指引〉的通知》，中國公民在本地區申請收養子女，應當接受家庭情況調查評估。請收養申請人收到此通知書后，7（評估機構）出具下列材料并配合完成評估工作。1.收養申請人居民身份證和居民戶口簿。2.收養申請人結婚證/離婚證（單身無需提供）。3.收養申請人房屋產權證。4.收養申請人及其他共同生活家庭成員近三個月內的體檢報告。（收養登記機關蓋章）年月日注：本通知一式兩份，收養申請人一份，收養登記機關存檔一份。5附錄B（規范性）收養申請家庭情況聲明收養申請家庭情況聲明見表B.1。表B.1收養申請家庭情況聲明（包括固定資產和流動資產）約為萬，家庭收入約為萬元/年；（填寫：有/無）違法犯罪記錄（如有，則填寫）；根據中國人民銀行征信平臺，家庭成員個人信用信息提示的內容為。以上聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任，本人愿意積極配合收養評估機構調查核實上述情況。收養申請人簽名：日期：6附錄C（規范性）收養申請人個人授權書收養申請人個人授權書見表C.1。表C.1收養申請人個人授權書本人，身份證號，為配合開展收養能力評估，特授權（收養評估機構）（收養評估人員），代表本人就如下情況進行核實查閱。1.有無違法犯罪記錄。本人，身份證號，為配合開展收養能力評估，特授權（收養評估機構）（收養評估人員），代表本人就如下情況進行核實查閱。1.有無違法犯罪記錄。2.本人收入和家庭資產狀況。3.個人信用狀況。本授權于年月日簽字生效。特此聲明被授權人簽字：授權人簽字：被授權單位蓋章：7附錄D（資料性）收養能力評估指標表收養能力評估指標見表D.1。表D.1收養能力評估指標表項目收養申請男方收養申請女方姓名：性別：身份證號碼：評估日期：一、否決性內容要求序號評估內容評估方式評估結論參加非法組織，邪惡教派的；個人聲明實地走訪1有買賣、虐待或遺棄兒童行為的；個人聲明實地走訪2有持續性、經常性的家庭暴力的；個人聲明實地走訪3有故意犯罪行為被判處徒刑以上刑罰，或者涉嫌故意犯罪，可能判處徒刑以上刑罰的；個人聲明查閱資料4患甲類或乙類傳染病在傳染期，患重型精神病在發病期的；個人聲明查閱資料56其他不適宜收養兒童的情況，如有戀童癖的等。個人聲明實地走訪8二、一般性內容要求項目序號內容及標準分值評估指標與分值評估方式家庭實際得分男女家庭平均分一、基本情況14分1年齡(3分)您的年齡屬于：查閱資料(1)30—40周歲(3分)(2)41—50周歲(2分)(3)51—60周歲(0分)2文化教育程度(6具備一定的教育能力和養育常識，您的文化教育程度：查閱資料(1)大專及以上(6分)(2)中專(含高中)(4分)(3)初中及以上(2分)(4)初中以下(0分)3與家人關系(3分)您與自己父母及兄弟姐妹之間的關系屬于：面談、走訪(1)和睦，來往密切(3分)(2)基本和睦，有來往(2分)(3)不和睦，來往少(0分)4對收養的認識(2分)能夠遵守收養法的相關規定，認識到收養應以保護被收養兒童的利益為最佳原則，認識到收養應當有利于被收養的未成年人的撫養和健康成長。面談(1)有(2分)(2)無(0分)9DD4/120二、一般性內容要求（續）DD4/120二、一般性內容要求（續）項目序號內容及標準分值評估指標與分值評估方式家庭實際得分男女家庭平均分二、收養動機13分5申請原因（3）您選擇收養孩子的主要理由有：(1)育被收養人的能力，能讓孩子得到更好的生活和發展。(3分)能讓孩子生活得更好。(2為了自己養老送終或者滿足父母的愿望，分擔家庭義務。(0面談6收養準備（5）(1)收養兒童的成長、教育有充分準備，對可能存在的不適應情況、身體疾病家庭矛盾等都有充分認識和心理準備。且明確承諾不遺棄、不虐待被收養兒童(5面談、走訪10項目序號內容及標準分值評估指標與分值評估方式家庭實際得分男女家庭平均分二、收養動機13分7調查評估態度（1分）對家庭調查評估工作配合與否(1)配合(1分)(2)抵觸(0面談8職業穩定性（4分）您目前的職業屬于：(1)穩定(4分)(2)相對穩定(2分)(3)不穩定(0分)面談、走訪三、健康狀況（包括其他共同生活家庭成員）22分9身體健康狀況(8分)您的身體健康狀況屬于：(1)健康(8分)(3)慢性疾病(3分)查閱資料（提供縣級以上醫院體檢報告）10心理健康(4分)您的心理健康狀況屬于：(1)健康(4分)(2)基本健康(2分)面談、走訪11項目序號內容及標準分值評估指標與分值評估方式家庭實際得分男女家庭平均分三、（括其他共同生活家庭成員）22分11家庭成員健康狀況(8分)1、您家庭成員身體健康狀況(1)健康(5分)不健康(0無其他家庭成員(4分)面談、走訪2、您家庭成員有無心理疾病(1)沒有(3分)(2)有(0分)面談、走訪12家庭成員居住狀況(2分)您的家庭成員是否與您同住(2)不同住，但家庭關系和睦(2分)(3)同住或不同住，家庭關系一般(0分)面談、走訪四、道德品行情況8分13遵紀守法情況(8分)1、您是否有刑事犯罪記錄：(1)無(3分)(2)有(0查閱資料(1)無(3分)(2)有(0查閱資料3、您是否有參加非法組織、邪惡教派和敵視政府行為：(1)無(2)(2)有(0分)查閱資料12項目序號內容及標準分值評估指標與分值評估方式家庭實際得分男女家庭平均分房條件1114社會保障（3）您已參加的社會保險類別有(可多選)：養老保險(1醫療保險(1失業保險(1分)(4)其他，請說明(5)什么都沒參加(0(提供各類保險證明，已參加的社會保險類別達3種以上的，得3分)查閱資料15人均住房面積(3您家人均住房面積屬于：(1)20平方米及以上(3分)(2)20平方米以下(0)查閱資料16住房功能(3分)您的住房是否有獨立的衛生間和廚房(1)都有(3分)只有獨立的衛生間或廚房(2都沒有(0走訪、查閱資料17信用情況(2您是否有不誠信記錄：(1)無(2(2)有(0查閱資料六、系1413婚姻狀態及（4您目前的婚姻狀態及滿意度：(1)已婚且很幸福(4分)(2)已婚但感覺一般(2)(3)未婚或離異(0)面談、走訪14家庭責任感(4您的家庭責任感是：(1)強(4分)(2)較強(2分)(3)一般(0)面談、走訪15婚姻穩定性(4您本次婚姻已持續多少年：(1)1—3年(1分)(2)3—7年(3分)(3)7年以上(4分)面談、走訪16婚變史(2分)您到目前的離異次數是：(1)0次(2分)(2)1次（1分）(3)2次以上(0分)面談、走訪13項目序號內容及標準分值評估指標與分值評分說明家庭實際得分男女家庭平均分七意見6分16子女對收養行為態度(3分)您的子女是否支持收養孩子：(1)支持(3分)持(0)面談、走訪17父母對收養行為的態度(3分)您的父母是否支持收養孩子：(1)雙方父母都支持(3分)(2)一方父母支持(1分)(3)雙方父母都不支持(0)面談、走訪八、養育規劃況12分18養育經驗(3分)您是否有養育兒童的經驗？(1)曾替兄弟姐妹家帶過孩子(3分)(2)曾養育過自己的孩子(3分)其他養育兒童的經驗(2分)無養育兒童的經驗(0面談19養育安排(4分)收養孩子后由誰負責照顧孩子？(1)申請人親自養育(4分)(2)由上一代老人照顧(1分)(3)另請他人代為照顧(0面談20教育安排(5分)有比較完整的培養思路孩的智力情況和興趣愛好盡最大努力培養(5)根據家里經濟情況(3分)還沒有想過(0)面談合計(100分)家庭平均分總分評估負責人14DD4/120DD4/120表E.1收養能力評估報告（續）附錄E（資料性）收養能力評估報告收養能力評估報告見表E.1。表E.1收養能力評估報告編號：編號：收養人：家庭住址：聯系電話：出具日期：年月日目錄一、收養人情況1.基本情況（包括年齡、文化程度）2.收養動機3.健康狀況（包括其他共同生活家庭成員）道德品行情況經濟及住房條件婚姻家庭狀況共同生活家庭成員意見撫育計劃二、評估經過三、改進建議四、評估意見五、評估結論15一、收養人情況一、收養人情況1.基本情況（包括年齡、文化程度）2.收養動機3.健康狀況（包括其他共同生活家庭成員）道德品行情況經濟及住房條件婚姻家庭狀況共同生活家庭成員意見撫育計劃二、評估經過XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX三、改進建議XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX四、評估意見XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX12XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX機構負責人簽字（蓋章）：注：一式三份，一份送達收養登記機關，一份送達收養申請人，另一份評估機構留存。16附錄F（規范性）收養評估回訪報告收養評估回訪報告見表F.1。表F.1收養評估回訪報告收養人基本信息收養人姓名（男）職業文化程度座機移動電話電子郵箱家庭 住址收養人姓名（女）職業文化程度座機移動電話電子郵箱家庭住址被收養人基本信息姓名性別年齡收養登記的時間與收養人共同生活時間個月；年被收養時的健康狀況收養后情況概述（重點描述被收養人與養父母初步融合情況，以及被收養人進入收養家庭后對新環境的適應情況）17