偏頭痛的診斷和治療

DiagnosisandTreatmentofMigraine偏頭痛的定義和分類偏頭痛的病因和機制偏頭痛的診斷偏頭痛的防治特殊類型頭痛偏頭痛（migraine）偏頭痛（migraine）是一種反復發作的，以一側或雙側搏動性、中至重度頭痛為特點的原發性頭痛。可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動可加重頭痛；安靜環境、休息可緩解頭痛；緩解期無異常。

流行病學偏頭痛的一年患病率：西方國家較高德國：28%美國：8-12%；日本：8%中國大陸：12％男女患病比例為1:3平均每月發作2~4天10%的患者每周發作3天以上。2％10～46歲偏頭痛的危害偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導致腦的結構病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關偏頭痛與多種精神障礙相關其他：癲癇、認知2001年WHO將偏頭痛定義為最易致殘的慢性病60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現偏頭痛的風險是一般人群的3～6倍多數：多因子遺傳少數：常染色體顯形遺傳家族性偏癱型頭痛（FHM）定位：ch19p13其他位點：ch1q21-23，ch1q31

遺傳易感性

偏頭痛-病因

偏頭痛-病因

其他因素情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強光、噪音、氣候變化均可誘發飲食因素：巧克力、奶酪等

Granham和Wolff提出：

顱內血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，顱外、顱內血管擴張導致搏動性的頭痛產生。血管源性學說

偏頭痛-機制

三叉神經血管學說傷害性刺激激活腦血管三叉神經末梢，釋放血管活性活性物質，使腦膜血管擴張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經分布組織發生神經原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經至三叉神經核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質，產生疼痛及有關癥狀；三叉神經節誘導的神經性硬腦膜炎癥和血管改變Duralinflammatorycascade翼突腭神經節國際ICHDⅡ偏頭痛分型1.1無先兆偏頭痛1.2先兆性偏頭痛1.2.1

典型先兆性偏頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3無頭痛的典型先兆1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）1.2.5散發的偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛2016第三版腦干性偏頭痛1.3可能為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發作性眩暈1.4視網膜性偏頭痛1.5偏頭痛的并發癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續狀態1.5.3無梗塞性持續狀態1.5.4偏頭痛性梗塞1.5.5偏頭痛誘發性癲癇1.6很可能的偏頭痛1.6.1很可能的無先兆性偏頭痛1.6.2很可能的先兆性偏頭痛1.6.3很可能的慢性偏頭痛常見

無先兆偏頭痛診斷標準

A.至少有5次發作,并滿足下述B-D項標準B.偏頭痛為復發性的持續4到72小時的頭痛發作C.伴有下列癥狀中的2項單側疼痛搏動性

中等或重度的疼痛因日常體力活動加重D.伴有下列癥狀中的1項惡心或嘔吐畏光或怕聲E.排除其他疾病診斷標準單側疼痛搏動性中等或重度的疼痛因日常體力活動加重畏光或畏聲惡心和/或嘔吐無先兆偏頭痛診斷標準時間特點至少5次發作發作時間持續4-72小時（未經治療時）2/41/2典型先兆伴非偏頭痛性頭痛的診斷標準A．符合B-D特征的至少2次發作B．先兆至少有下列的1種表現，但無運動無力癥狀：

(1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(如視野缺損)，

(2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(如針刺感)和(或)陰性表現(如麻木)，

(3)完全可逆的語言功能障礙C．至少滿足下列的2項：

(1)同向視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀，

(2)至少1個先兆癥狀逐漸發展的過程≥5min，和/或不同先兆癥狀接連發生，過程≥5min，

(3)每個癥狀持5～60minD．頭痛不符合1.1無先兆偏頭痛標準的B-D項，在先兆同時或先兆后的60min內發生E．不能歸因于其他疾病典型先兆不伴頭痛的診斷標準A．符合B-D特征的至少2次發作B．先兆包括至少有下列的1種表現，伴或不伴語言障礙，但無運動無力癥狀：

(1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(如視野缺損)，

(2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(如針刺感)和(或)陰性表現(如麻木)，C．至少滿足下列的2項：

(1)雙側視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀，

(2)至少1個先兆癥狀逐漸發展時間≥5min和/或不同先兆癥狀接連發生，過程≥5min，

(3)每個癥狀持5～60minD．在先兆期或先兆癥狀隨后60min內不發生頭痛E．不能歸因于其他疾病

偏頭痛發作的分期

前驅期（prodrome)60%的患者模糊不確定的癥狀

情緒改變(抑郁或欣快)

食欲增加或減退對聲、光、氣味敏感對冷和熱敏感哈欠不斷和肌緊張

視覺先兆頭痛期(headache)以偏側、搏動性疼痛為主少數可以雙側、脹痛未治療者疼痛持續4-72小時活動明顯加重疼痛伴惡心嘔吐畏光畏聲第1h偏側頭痛開始（1-7分多數）第2h頭痛劇烈，搏動性（4-8分）運動加重第3h后第2h癥狀，惡心嘔吐，畏光畏聲，疼痛錯覺頭痛緩解期(headacheresolution)頭痛高峰期過后出現時間可長可短常在睡眠中度過偏頭痛的診斷

偏頭痛診斷的注意事項偏頭痛的診斷主要依據臨床表現，在詢問病史時應注意頭痛的部位、性質、程度、持續時間、伴隨癥狀、先兆表現以及活動對頭痛的影響。患者頭痛日記有助于診斷。在臨床中，首先要排除繼發性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類型的原發性頭痛。出現以下情況要進行神經影像學檢查：(1)異常的神經系統檢查發現；(2)頭痛頻率或程度的急性加重；(3)頭痛性質變化；(4)50歲后新發頭痛或突然發生的劇烈頭痛；(5)有腫瘤或艾滋病者新出現的頭痛；(6)有頭暈、麻木等其他癥狀。腦電圖、TCD等檢查不推薦作為常規檢查。

偏頭痛診斷的注意事項IDMigraine（ID-M）1、近3月內是否有1天以上因頭痛而日常活動受限？

2、頭痛時是否有惡心或胃部不適？

3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？

Neurology.2003;61:375-382IDMigraine有很好的可應用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性: 75%預示值: 93%IDMigraine對不同患者群均有好的篩選精確性IDMigraine是適合全科醫生或患者自評的有效篩選工具IDMigraine偏頭痛的治療

偏頭痛的治療目的：1.終止發作（頭痛發生時）2.減少發作的頻率（頭痛的預防）

偏頭痛的治療問題需要急性期治療嗎？需要預防治療嗎？

1.每月發作至少2次以上

2.急性期治療不能采用或失敗

3.每周至少使用2次以上的鎮痛藥物4.特殊類型的偏頭痛，如偏癱型偏頭痛、先兆期過長偏頭痛、偏頭痛梗塞。防治原則急性期治療有效性指標2小時后無痛2小時后疼痛改善，由中重度轉為輕度或無痛(或VAS評分下降50%以上)療效具有可重復性，3次發作中有2次以上有效在治療成功后的24小時內無頭痛再發或無須再次服藥急性發作期治療1、非特異性治療藥物：

阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生鈉、對乙酰氨基酚、解熱鎮痛藥與咖啡因聯合應用治療急性發作期偏頭痛有效，為一線藥物治療首選。2、特異性治療藥物：

2.1曲坦類藥物；

2.2麥角類制劑。曲普坦類藥物5-HT1B/1D受體激動劑，抑制神經介質釋放，減輕痛性顱腦血管擴張；通過顱腦血管的1B受體，引起血管收縮，并具有鎮吐作用，發揮止痛作用。在偏頭痛急性發作期的任一時段，曲普坦類藥物治療均有效；但在偏頭痛急性發作的早期給予曲普坦類藥物治療，療效更佳。基于安全方面的考慮，不應在偏頭痛先兆期時即給予曲普坦類藥物治療。曲普坦類藥物的最佳給藥時間，是在剛出現頭痛時立即給藥。曲普坦類藥物所有曲普坦類藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、末梢感覺異常、胸部可能出現疼痛和壓迫感。曲普坦類藥物的禁忌癥：未經治療的動脈性高血壓、冠心病、腦血管疾病、雷諾病、妊娠、泌乳、18歲以下人群（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）、65歲以上人群、嚴重肝衰或腎衰。麥角胺類

麥角胺咖啡因片（25-50mg)，po；酒石酸麥角胺0.25～0.5mg，iH或im5-HT1受體非選擇性激動劑，能終止偏頭痛的急性發作副作用：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血等。有嚴重心腦血管、肝腎功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不適用于偏癱型和基底型偏頭痛。麥角藥物由于療效不及曲坦類藥物及安全問題，不再被推薦為一線用藥。偏頭痛急性期治療的注意事項惡心是偏頭痛的突出癥狀，也是藥物常見的副作用偏頭痛急性發作時，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療；甲氧氯普胺/胃復安（metoclopramide）除止吐作用外，還有輕度鎮痛作用；鑒于甲氧氯普胺/胃復安可能的錐體外系副作用，兒童則應使用多潘立酮/嗎丁啉（domperidone）10mg。為取得最佳療效，通常在出現癥狀時立即給藥。偏頭痛急性期治療的注意事項苯二氮卓類、巴比妥類鎮靜劑可促使鎮靜、入睡，促進頭痛消失，因鎮靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的患者。阿片類藥物具有成癮性，可導致MOH并誘發對其他藥物的耐藥性曲馬多聯合甲氧氯普胺可能有效靜脈注射丙戊酸無效靜脈應用皮質激素僅限于持續狀態甘露醇缺乏RCT證據根據患者頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定階梯選藥首選NSAIDs，效果不佳，再改用特異性藥物分層選藥根據癥狀的嚴重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對NSAIDs反應，反應好的頭痛選擇NSAIDs；中重度頭痛對NSAIDs反應差直接選用特異性藥物。醫師和患者應使用療效評價指標對療效進行評估藥物使用應在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率不超過2天/周急性期治療藥物的選擇和使用原則偏頭痛的預防性藥物治療

預防性藥物治療預防性治療藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等偏頭痛預防性治療的一線藥物偏頭痛預防性治療的二線藥物偏頭痛預防性治療的三線藥物偏頭痛預防性治療的藥物的選擇和使用原則充分的溝通根據個體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經濟情況選擇藥物。首選證據確切的一線治療藥物，若一線治療藥物失敗、存在禁忌癥或存在以二、三線可同時治療的合并癥時，方可考慮使用二線或三線藥物。單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。就偏頭痛預防性治療的評估而言，囑患者記錄偏頭痛日記（migrainediary）是非常有用的評估方法。觀察4-8周，若偏頭痛發作頻率減少50%以上，認為有效，有效的治療需持續6個月。發作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.

偏頭痛是進展性疾病難以變化的因素

可調整因素

未確定因素年齡頭痛發作頻率觸摸痛受教育程度肥胖炎癥前狀態社會經濟狀況差藥物濫用高凝狀態頭部創傷

咖啡因濫用

特定基因

打鼾其他疼痛綜合癥壓力性生活事件

緊緊張性頭痛&叢集性頭痛

叢集性頭痛主要發生在年輕的成年男性（20~50歲，男＞女）。疼痛位置為單側眼眶，通常很劇烈而非搏動性，并放射到前額、顳部和面頰。同側顏面部自主神經功能癥狀（結膜充血、流淚、流涕等副交感神經亢進癥狀，或者瞳孔縮小和眼瞼下垂等Horner征），較少伴有惡心、嘔吐。往往在睡眠開始后1~2小時之間發作，無先兆或嘔吐。每天發作都在同一時間，此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發作（叢集性頭痛的得名），可持續6~12周，隨后的幾個月甚至幾年無發作。頭痛持續15min到3h不等，發作頻率不一，從一日數次到隔日一次。

叢集性頭痛治療急性期治療

吸氧療法

舒馬曲普坦皮下注射或經噴鼻吸入二氫麥角胺靜脈注射預防治療；預防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質激素等其他預防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等

緊張性頭痛定義：雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40％，是臨床最常見的慢性頭痛頭痛部位不定，可為雙側、單側、全頭部、頸項部、雙側枕部、雙側顳部等不同部位伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀可出現惡心、畏光或畏聲等癥狀體檢發現疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，有時牽拉頭發也有疼痛頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適緊張型頭痛患者頭痛期間日常