肝硬對于化腹水肝硬對于化腹水肝硬對于化腹水肝硬化腹水2009年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）合用對象。第一診療為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診療依照。依照《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生初版社），《合用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生初版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南吻合肝硬化失代償期診療標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部搬動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證明存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。依照《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生初版社），《合用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生初版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。除掉病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過分鈉鹽攝入等）。藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。第一診療必定吻合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。當患者同時擁有其他疾病診療，但在住院時期不需要特別辦理也不影響第一診療的臨床路徑流程推行時，能夠進入路徑。（六）住院時期檢查項目。住院后必定達成的檢查：（1）血老例、尿老例、大便老例+潛血；2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；3）腹水檢查；4）腹部超聲、胸正側位片。依照患者詳盡情況可選擇：（1）腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術。適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發自覺性腹膜炎者；術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；2麻醉方式：局部麻醉；術后辦理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝及利尿劑的應用。按肝硬化治療要求，采納保肝藥物。利尿劑：呋塞米單用或聯合應用安體舒通。（九）出院標準。腹脹癥狀緩解。腹圍減小。體重穩步下降。無嚴重電解質凌亂。（十）變異及原因解析。出現并發癥（如消化道出血、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。執拗性腹水，需進一步診治，以致住院時間延長、花銷增加。二、中醫辨證肝腹水臨床辨證施治可分七型，分述以下：1、氣滯濕阻：腹大脹滿，按之不堅，腹部青筋裸露，兩脅脹痛，食欲不振，食后作脹，肢體困倦，小便短少。舌3苔白膩，脈弦滑。治則：疏肝理氣，健脾除濕。方藥：柴胡舒肝散合胃苓湯加減：柴胡、枳殼、香附、白芍、陳皮、川芎、厚樸、蒼術、澤瀉、茯苓、大腹皮、肉桂。、氣滯血瘀：腹大堅滿，青筋裸露，脅下腫塊刺痛，面色黎黑，皮膚可見絲紋狀血痣，手掌赤痕，口干渴，但欲漱口而不欲咽下，大便色黑，唇色紫暗，舌質紫暗或有瘀斑，舌下靜脈曲張。脈細澀。治則：活血化瘀，利水消脹。方藥：調營湯加減：當歸、赤芍、川芎、元胡、莪術、三棱、大黃、瞿麥、茯苓、大腹皮、桑皮、枳殼、紅花。、濕熱蘊結：腹大堅滿，脘腹撐急脹痛，煩熱口苦，渴而不欲飲，小便赤澀，大便秘結，舌尖邊紅苔黃膩，脈弦數。治則：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減：黃芩、黃連、厚樸、枳殼、陳皮、半夏、豬苓、茯苓、澤瀉、茵陳、大黃、梔子。、寒濕困脾：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩脈緩。治則：溫中化濕。4方藥：實脾飲加減：茯苓、白術、厚樸、大腹皮、木香、附子、干姜、青皮、枳殼。、脾腎陽虛：腹部脹大，入暮益甚，控之不堅，兼有面色晦滯，畏寒肢冷，身體疲倦，尿少便溏或下肢浮腫，舌質淡胖苔薄白滑。脈沉細無力。治則：溫補脾腎，化氣行水。方藥：濟生腎氣丸加減：熟地、山萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、附子、肉桂、車前子、豬苓、黃芪。、肝腎陰虛：腹大脹滿，甚則青筋裸露，形體消瘦，面色萎黃或面黑唇紫，口燥心煩，手足心熱，尿少黃短，大便干，或見齒鼻衄血。舌質紅降少津無苔脈弦細數。治則：滋潤肝腎，涼血化瘀。方藥：一直煎合膈下逐瘀湯加減：熟地、沙參、枸杞子、麥冬、川楝子、當歸、川芎、赤芍、元胡、桃仁、紅花、鱉甲。、氣血兩虛型：頭暈心悸，面色無華，神疲倦力，食欲不振，兩脅隱痛，舌質淡苔薄白，脈象虛弱。治則：補益氣血。方藥：補血益氣復肝湯：太子參、黃芪、何首烏、云苓、炒白術、當歸、阿膠、丹參、郁金、木香、連翹、桑椹。5三、肝硬化腹水臨床路徑表單合用對象：第一診療為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年代日出院日期：年代日標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2天□達成咨詢病史和體格檢查□上級醫師查房□達成住院病歷及首次病程記錄□明確下一步診療計劃主□擬訂檢查項目□達成上級醫師查房記錄要□擬訂初步治療方案□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢診□對患者進行相關肝硬化腹水的宣查贊成書療教□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位工作□腹腔穿刺術□觀察腹腔穿刺術后并發癥（出血、血腫等）□達成穿刺記錄長遠醫囑：長遠醫囑：□消化內科護理老例□消化內科護理老例□二級護理□二級護理□低鹽飲食□低鹽飲食重□記24小時液體出入量□記24小時液體出入量□測體重＋腹圍Qd□測體重＋腹圍Qd點臨時醫囑：□利尿劑□血、尿、大便老例＋潛血臨時醫囑：醫□肝腎功能、電解質、血糖、血型、□腹腔穿刺術囑凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水老例、總蛋白、白蛋白、細胞學檢查□腹水檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養（必要時）□腹部超聲、胸正側位片□白蛋白靜滴（必要時）□必要時行：腹水病原學檢查，腹部□其他檢查（酌情）CT或MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值□其他檢查（酌情）□住院宣教□基本生活和心理護理□健康宣教：疾病相關知識□督查患者進前出入量及體重測量主要□依照醫生醫囑指導患者達成相關□腹腔穿刺術后觀察患者病情變化：神志變化、檢查生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發現異護理□達成護理記錄常及時向醫師報告并記錄工作□記錄住院時患者體重和腹圍□正確執行醫囑□認真達成交接班病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1．1．記錄2．2．護士簽字醫師簽字6時間主要診療工作重點醫囑

住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天□上級醫師查房□上級醫師查房□上級醫師查房，確定□達成病歷記錄□達成病歷記錄患者能夠出院□議論治療療效，調整改療□議論治療療效，若議論為□達成上級醫師查房藥物（無浮腫者每天體重難治性腹水，可選擇：記錄、出院記錄、出減少300-500g，有下肢浮1．系列性、治療性腹腔穿院證明書和病歷首腫者每天體重減少刺術頁的填寫800-1000g時，不用調整藥2．轉診行TIPS治療□通知出院物劑量）3．轉外科治療□向患者交待出院注□依照腹部血管彩超結堅決意事項及隨診時間定可否請相關科室會診□若患者不能夠出院，在□依照腹水檢測結果調整改病程記錄中說明原療方案（如加用抗感染治因和連續治療的方療等）案長遠醫囑：長遠醫囑：出院醫囑：□消化內科護理老例□消化內科護理老例□今日出院□二級護理□二級護理□低鹽飲食□低鹽飲食□低鹽飲食□出院帶藥□記24小時液體出入量□記24小時液體出入量□囑如期監測腎功能□測體重＋腹圍Qd□測體重＋腹圍Qd及血電解質□利尿劑□利尿劑□門診隨診臨時醫囑：臨時醫囑：□依照病情需要下達□依照病情需要下達□酌情復查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、