早期(zǎoqī)病情觀察第一頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)早期病情(bìngqíng)觀察之重要性為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，當患者病情變化及轉(zhuǎn)機時，能夠及時準確地發(fā)現(xiàn)，及時給醫(yī)生反饋信息，為早期診斷提供重要的依據(jù)(yījù)，使患者得到科學有效地救治。早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化十分重要。

第二頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)大綱(dàgāng)生命體征觀察腹部體征的觀察一般情況的觀察腹痛(fùtònɡ)及伴隨癥狀的觀察并發(fā)癥的觀察夜間護理的觀察重視心身整體護理第三頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)

生命(shēngmìng)體征觀察生命體征是機體內(nèi)在活動(huódòng)的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同的情況變化第四頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)生命(shēngmìng)體征的觀察血壓:血壓下降、脈搏快弱，脈壓縮小，呼吸急促或腹式呼吸減弱等均是腹部病變加重的表現(xiàn)。脈搏:休克早期血壓下降之前常出現(xiàn)脈搏細而速;休克晚期因心搏無力，故脈搏弱而慢。體溫:外科急腹癥常無明顯高熱，反復發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱是菌血癥的特征(tèzhēng)，在闌尾炎時伴有此征常提示有闌尾穿孔合并腹膜炎；在膽道系統(tǒng)疾患中，寒戰(zhàn)、高熱加上黃疸和低血壓為急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。第五頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)腹部(fùbù)體征的觀察尤其注意腹部的檢查，觀察腹部形態(tài)，注意腹部有無隆起、腸型及蠕動波、腹股溝有無包塊。觸診是腹部最重要的檢查，常靠腹部觸診確定診斷。著重檢查腹膜(fùmó)刺激征的部位、范圍和程度。還需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，應確定位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓痛。叩診注意叩診音改變、肝濁音界。聽診注意腸鳴音。第六頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)對病人表現(xiàn)出的癥狀(zhèngzhuàng)觀察(一)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐是外科急腹癥常見癥狀，且常出現(xiàn)在腹痛之后。惡心嘔吐十分顯著者，最大可能為急性胃腸炎、高位腸梗阻和急性胰腺炎。便秘不排氣，則是腸梗阻癥狀；如發(fā)生便血、血性(xuèxìng)腹泄，應考慮到絞窄性腸梗阻、血管栓塞等可能。第七頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)對病人表現(xiàn)出的癥狀(zhèngzhuàng)觀察(二)腹痛的性質(zhì)和程度，常反映病變進展的情況。在觀察過程中，患者腹痛加重，往往提示病變有發(fā)展或炎癥加重，甚至發(fā)生(fāshēng)穿孔。就一般而言，持續(xù)性鈍痛或隱痛通常是炎癥或出血刺激腹膜的結(jié)果，陣發(fā)性絞痛伴惡心嘔吐，則是腸道發(fā)生(fāshēng)阻塞后痙攣收縮的緣故；兩種腹痛兼有者，說明炎癥與梗阻并存。

第八頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)對病人(bìngrén)表現(xiàn)出的癥狀觀察(三)對皮膚、鞏膜的觀察(guānchá)：如果皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染提示有膽道梗阻，黃疸越深說明梗阻程度越重。膜壁瘀斑，特別是嚴重的急性胰腺炎病例，可在腰部或臍部皮膚出現(xiàn)青灰色斑塊或在背部或臀部呈棕黃色、紫色瘀斑，一般在發(fā)病4～5天。第九頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)對病人(bìngrén)表現(xiàn)出的癥狀觀察(四)對腹部體征的觀察：做為一個普通外科護士，應掌握(zhǎngwò)主要手部體征的檢查。主要觀察腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的程度及其范圍。聽診腸鳴音亢進、減弱還是消失也十分重要。腸梗阻時，腸鳴音亢進；腹膜炎時則減弱或消失。第十頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)一般情況(qíngkuàng)的觀察包括(bāokuò)面色、體位、姿勢、神志、尿量、尿色、黃疸等。第十一頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)鑒別病變(bìngbiàn)性質(zhì)(1）急性炎癥：常見有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎。這類病變，起病一般(yībān)較急，有持續(xù)性腹痛，并逐漸加重，腹痛與壓痛基本上局限于病灶部位。(2）急性穿孔：空腔臟器（胃、小腸、結(jié)腸）的穿孔，起病急驟，腹痛劇烈，有明顯的腹膜刺激癥，可有休克發(fā)生。

第十二頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)鑒別(jiànbié)病變性質(zhì)(3）急性出血：腹痛與腹膜炎體征均較輕，突出地表現(xiàn)為急性失血性貧血和出血性休克。(4）腔道梗阻：包括各種原因引起的腸梗阻、膽結(jié)石、膽道蛔蟲(huíchóng)引起的腸道梗阻。這類病變起病急，表現(xiàn)為劇烈的絞痛，陣發(fā)性加重。根據(jù)梗阻臟器的不同，可出現(xiàn)黃疸、血尿等臨床表現(xiàn)，相應臟器部位可有局限性壓痛或叩擊痛。第十三頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)

腹痛(fùtònɡ)及伴隨癥狀的觀察

腹痛的部位、性質(zhì)、程度、緩急，腹痛部位一般就是病變臟器的部位，且范圍越大，提示病情越重。腹痛的程度一般可反映病變的程度，但個體差異較大，通常炎性病變引起的腹痛較輕，空腔臟器痙攣(jìnɡluán)或梗阻、臟器扭轉(zhuǎn)、嵌頓、絞窄缺血等致腹痛較重。第十四頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)

腹痛及伴隨(bànsuí)癥狀的觀察陣發(fā)性絞痛常提示空腔臟器梗阻或痙攣持續(xù)性鈍痛或脹痛多見于腹內(nèi)臟器缺血或炎性病變持續(xù)性銳痛，多為壁層腹膜受炎癥或化學(huàxué)刺激所致持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，多表示炎癥和梗阻并存第十五頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)并發(fā)癥的觀察(guānchá)出血切口(qiēkǒu)感染腹腔膿腫腸瘺、胰瘺、膽瘺粘連性腸梗阻第十六頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)出血(chūxiě)表現(xiàn)為切口滲血、腹壁血腫、腹腔內(nèi)出血、消化道內(nèi)出血或引流出大量血液若每小時血性引流液超過200ml，引流管溫暖或8小時超過400ml，應懷疑有活動性出血。出血可經(jīng)引流管引出，也可經(jīng)后腹膜切口進入腹腔，引起(yǐnqǐ)血性腹膜炎，如出血局限于某個部位，則形成腹膜后血腫，易繼發(fā)感染。第十七頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)切口(qiēkǒu)感染多發(fā)生在皮下或肌肉下腹膜外層表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天體溫仍高或升高趨勢，切口處疼痛，以脹痛或搏動性疼痛多見。切口紅、腫、壓痛明顯，膿腫形成時有波動感。切口深部感染時，可僅表現(xiàn)為切口及周圍皮膚水腫，僵硬感，皮膚無紅腫，按期(ànqī)拆線后不久，切口裂開，流出有明顯惡臭味的膿液。第十八頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)腹腔(fùqiāng)膿腫以膈下膿腫和盆腔膿腫多見膈下膿腫：術(shù)后體溫降后又升，常以弛張熱為主要癥狀，伴大量(dàliàng)出汗、食欲減退、乏力、全身不適等中毒癥狀。患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，向肩背部反射，深呼吸或咳嗽時加重，膿腫刺激膈肌可引起呃逆。盆腔膿腫：術(shù)后5-7天體溫升高或降后又升，脈速，排便次數(shù)增多而量少，粘液便或尿頻。直腸指診有觸痛，有時有波動感。第十九頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)腸瘺、胰瘺、膽瘺腸瘺：術(shù)后約一周左右，腹部縫線間有膿液或含有膽汁液體溢出，或有氣體溢出，若此時拆除縫線后即有大量膿液及消化液流出。病人可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、重要器官功能障礙等。胰瘺：表現(xiàn)為切口、引流處劇痛，皮膚糜爛。引流不暢是出現(xiàn)高熱，上腹部炎性包塊，抗生素治療無效。胰瘺的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭(shuāijié)、肝衰竭(shuāijié)和血管通透性的改變等。膽瘺：表現(xiàn)為引流管周圍膽汁外溢，引流液呈膽汁樣。病人有時出現(xiàn)厭油、腹瀉及全身消瘦，膽汁刺激引流管周圍皮膚，發(fā)生糜爛或濕疹。第二十頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)粘連(zhānlián)性腸梗阻表現(xiàn)為腹脹，腹痛，嘔吐，停止(tíngzhǐ)排氣排便。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性腸梗阻、腸壞死，可出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸出血等表現(xiàn)。第二十一頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)

夜間(yèjiān)護理觀察的要點

夜間病情變化具有隱蔽性和應急性的特點，夜間護理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺(tīngjué)辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢、面部表情及整體情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。第二十二頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)夜間護理觀察(guānchá)的要點1注意病情惡化或好轉(zhuǎn)。2注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度3捕捉發(fā)病的先兆(xiānzhào)，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆(xiānzhào)4對新入院、暫時診斷不明的、危重病人、心血管疾病及術(shù)后等病人應作為重點觀察對象第二十三頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)夜間(yèjiān)護理觀察的技巧夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化特別是午夜至凌晨這段時間，迷走神經(jīng)興奮性增強，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺素激素水平下降，機體各種應激能力和防御能力降低特別是老年病人、心臟病病人、危重病人容易(róngyì)出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心理衰竭、呼吸衰竭等。第二十四頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)重視(zhòngshì)心身整體護理由于病人對疾病知識的不了解，尤其是老年患者，會出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良心理反應，不利于病人配合治療，因此應加強(jiāqiáng)心理護理，穩(wěn)定患者情緒。第二十五頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)總而言之,要獲得成功的病情早期(zǎoqī)變化的觀察,就要求我們護士既要有慈善家的胸懷、哲學家的思維,又要有一雙像鷹一樣的眼睛和護理專家的學識。第二十六頁，共二十七頁。早期病情觀察(精)內(nèi)容(nèi