頸椎骨折病人護理查房頸椎骨折病人護理查房頸椎骨折病人護理查房中醫護理查房記錄科室：骨傷科主持人：吳瓊報告人：陳其會2013年11月26日參加人：患者姓名：劉世琴性別：女年齡：45歲床號：30床住院號：13120056一、病情介紹：患者劉世秀,女,45歲,因車禍致昏迷約10分鐘，頭頸部悲傷1小時于2013年12月3日15時53分平車住院。馬上通知管床醫生項江驪。測℃P84次/分R20次/分BP130/80mmHg。住院癥見：急性悲傷病容，面色蒼白無華，顏面部血污，傷口活動性出血，頸部悲傷，活動困難，雙上肢有麻痹感，拒動，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。入院后中醫診斷：頭頸部傷害血瘀氣滯證西醫診斷：1、樞椎椎體骨折2、樞椎右側椎弓及棘突骨折3、腦震蕩4、左側顳部軟組織挫裂傷即予頸椎牽引、耳穴埋豆、輸液等對癥治療，囑患者頸部制動，遵醫囑觀察頸部悲傷及四肢感覺活動情況。經過治療，患者病情好轉已于2013年12月12日15時30分申請出院，住院時期無護理并發癥。依照患者住院時的情況，在我科住院時期主要提出了以下護理問題、采用了以下護理措施：中醫辨證：患者以"車禍致昏迷約10分鐘，頭頸部悲傷1小時"為主證，屬中醫外傷昏迷范圍。患者因外力所傷致腦挫裂傷，傷及腦組織血脈，血脈傷害則氣血溢于脈外成離經之血，離經之血則成瘀，瘀血閉竅不公則昏迷。故本病淤血閉竅。同時外力致傷全身多處，外力所傷致骨折筋斷，傷及經脈，經脈傷害則氣血溢于脈外成離經之血，離經之血則成瘀，瘀血阻絡不公則痛，故痛甚。依照中醫辯病辯證理論指導，辯病為骨折，辯證為血瘀氣滯證。協助檢查：CT提示1、樞椎椎體骨折2、樞椎右側椎弓及棘突骨折3、顱腦顱底未見明顯外傷性改變。肝功能,腎功能,葡萄糖(血清):ALT9.16U/L、AST18.22U/L、T-Bil-V9.87μmol/L、D-Bil-V2.38μmol/L、μmol/L，血老例五分類(血液):WBC5.6510^9/L、RBC5.4510^12/L、HCT38.40%、HGB125.00g/L、PLT235.0010^9/L、NEU#3.7410^9/L。?？茩z查：顏面部稍腫脹，血污，左側顳部見長約3cm皮膚挫裂口，活動性出血，壓痛，雙眼未見熊貓眼征，兩側耳道、鼻孔無流血流液，兩側瞳孔圓形，直徑約，對光反射矯捷，頸部壓痛，活動受限，未捫及骨擦感及骨擦音，雙上肢痛覺減退，雙下肢活動不受限，肌力肌張力正常，感覺對稱存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奧噴漢姆征、征等病理反射未引出。治療原則：1、完滿相關檢查：三大老例、心電圖、凝血老例、肝腎功能、電解質、血糖、傳生病五項等。2、親近觀察瞳孔、神志變化，心電監護，上氧，臥床休息，頭部外傷清創。親近監測生命征。頸部制動，頸頜帶行頸部牽引，觀察雙上肢感覺活動情況。3、予以抗感染，甘露醇+地塞米松控制顱內壓，消腫，保護神經，抗破傷風，止血，對癥支持治療。中醫活血化瘀，消腫止痛。治則：口服中藥以活血祛瘀，消腫止痛。擬方：活血止痛湯加減。4、睡前耳穴：心、神門、交感，穴位貼敷：中脘、天樞、足三里、陽陵泉。5、中醫調護：保持心情快樂，防范情緒激動；多吃新鮮蔬菜、水果，忌辛辣、油膩、燥熱之品，保持大便暢達。。二、護理問題及相關因素：一、低效型呼吸型態與脊髓傷害、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留相關護理措施：1、床邊備氣管切開包及吸痰盤、吸痰器，親近觀察意識、呼吸頻率及節律和深度,如發現呼吸費力,呼吸深慢,咳嗽無力,吞咽困難時應備好氣管插管,機械通氣設備,隨時準備配合搶救。2、連續監測血氧飽和度，脈氧低于90%應及時報告醫生，必要時測血氣解析，觀察缺氧情況可否獲取改進。3、連續低流量吸氧2升/分，床邊備簡單呼吸氣囊，激勵病人激勵病人咳嗽,深呼吸,必要時吸痰。4、翻身時動作協調一致，保持頭頸軀干成素來線，防范神經系統連續損傷。5、遵醫囑使用脫水、止血等藥物治療。6、加強巡視,及時恩賜幫助。7、指導患者行呼吸操訓練。二、潛藏并發癥：心跳、呼吸停止的危險護理措施：1、床邊備吸痰盤、吸引器，其他搶救藥品及物品處于優異備用狀態。2、急性頸髓傷害后未固定2w內嚴禁翻身，患者睡氣墊床，顱骨牽引或手術內固定后恩賜翻身，翻身或搬運時注意一人固定頭頸部，頭頸和軀干保持一條直線，頸部兩側用沙袋固定制動，嚴禁頸椎扭曲或前屈，翻身時密切注意觀察患者面色、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感覺。3、遵醫囑恩賜病危護理、連續心電監護、指脈氧監測及連續低流量吸氧，注意觀察患者呼吸、心率。心率<40次/分、脈氧低于90%應及時報告醫生。4、提高警惕，除掉誘因，保持呼吸道暢達，防范肺部感染，及時除掉氣道內分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰時間不能夠高出15S。5、若是心跳、呼吸驟停可疑，應停止所有相關護理操作，迅速評估判斷：要在短時間內作出正確判斷，常用一摸二視三聽法，即摸頸動脈有無搏動，看胸部有無呼吸運動，聽有沒心音。6、一旦確診，馬上床邊心肺復蘇，同時請家屬通知醫生。查找心跳、呼吸驟停原因，保持呼吸道暢達。注意心肺復蘇開放氣道時注意防范頸部過伸傷害頸髓。7、急請麻醉科行氣管插管，接人工呼吸氣囊或呼吸機。8、迅速成立兩條有效靜脈通道，一般選擇近心大血管，必要時行深靜脈穿刺或靜脈切開。遵醫囑合理應用復蘇藥物如：鹽酸腎上腺素、阿托品、利多卡因等。9、當心跳驟停時，遵醫囑盡早使用非同步電流除顫。當心跳恢復后嚴實觀察心率、心律、血壓等各參數，注意病人的面色、意識狀態、瞳孔、尿液顏色、性質和量的變化，并每10分鐘記錄一次。三、清理呼吸道無效的危險與臥床咳痰不易、水分攝入不足相關護理措施：1、床邊備吸痰盤、吸痰器，親近觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情贊同準時翻身叩背每2小時一次，及時吸痰，吸痰時加大氧流量。2、注意保持呼吸道暢達，恩賜氧氣吸入，激勵并指導患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。3、深部痰液不易咳出時，及時報告醫生行氣管切開。4、痰液粘稠不易咳出時，遵醫囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發生，減少粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。5、激勵患者進食，增加營養攝入，加強機體抗感染的能力。6、患者合適飲水，每日約1500-2000ml。7、加強口腔護理，保持口腔干凈，每日2次。四、有發生體溫異常的可能與脊髓傷害、自主神經系統功能凌亂、散熱中樞受損所致中樞性發熱1、患者應注意保暖，保持合適的室內溫度22-26℃。2、親近監測體溫變化，準時測量體溫，每日6次，異常時隨時測量。3、觀察患者面色、脈搏、吸吸及出汗情況。4、高熱時：①行物理降溫，用溫水、酒精擦浴或大動脈處冰敷。②退熱時會大量出汗，應保持皮膚干凈、干燥，注意觀察病情防范虛脫，并注意保暖，及時更換汗濕的被服，以防受涼。③觀察有無感染灶，嚴防泌尿系感染、肺部感染，留置針針眼若有紅腫等靜脈炎表現應及時恩賜拔掉，炎熱季節注意減少衣被，以防中暑。5、發生體溫不升時，加蓋棉被保暖，提高室溫，輸液溫度調至36-37℃，并依照病情，合適恩賜熱飲料及熱流質。五、有脊髓傷害加重的危險與床上活動方式、翻身方法不正確相關護理措施：1、患者應臥硬板床，平臥或側臥均需保持脊柱成素來線，頸部兩側恩賜沙袋固定制動。2、遵醫囑急性期暫不予翻身，恩賜睡氣墊床，確需翻身或搬運時注意采取軸線翻身：要有一人固定頸部，其他兩人分別站于患者兩側，向來保持頭頸與軀干成素來線，防范脊柱扭曲、旋轉動作。3、患者行顱骨牽引固定頸椎，應維擁有效的牽引，牽引重量不能夠隨意增減，床頭抬高15-25cm以保持牽引力和反牽引力。4、遵醫囑恩賜脫水劑及糖皮質激素，以減少脊髓水腫。5、注意觀察四肢的感覺、運動及反射功能情況，同前作比較并詳細記錄。六、憂愁與患者對于自己頸部以下不能夠活動擔憂無法康復相關護理措施：1、住院時做好住院宣教，主動熱情與患者及其家屬溝通、溝通，介紹病區環境、主管醫生、責任護士等，讓患者及家屬趕忙融入環境中，以除掉陌生感。2、主動與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時在生活上給予患者認真的照顧，耐心詳細介紹特別檢查、治療護理的意義及配合要點，爭取家屬的支持及患者的積極配合。3、做好心理護理，使患者成立加強戰勝疾病的信心。七、營養失調：低于機體需要量與補液和攝入不足相關護理措施：1、評估病人的營養情況、如血漿白蛋白，三角肌皮褶厚度、體重指數(BMI)等。2、監測并記錄病人的進食量。3、激勵病人進食富含蛋白質的食品，并講解重要性。4、病情嚴重或進食困難時，應遵醫囑靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等，必要時補充血清白蛋白、電解質及微量元素。輸注此類藥時，加強巡視。5、和主管醫師一起商討確定病人的熱量需要，擬定病人的飲食計劃。八、皮膚完滿性受損的危險與患者臥床牽引，活動受限相關護理措施：1、保持床單位的干凈、干燥、平展、柔嫩、無褶皺、無碎屑。2、防范局部長遠受壓，準時翻身、按摩1次/2時，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。3、對使用石膏、夾板的病人應注意松緊度。并做好襯墊等。4、每日用溫水沖刷皮膚2次，以保持皮膚干凈與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強的干凈劑，不用力擦拭，防范傷害皮膚。5、加強二便的管理，省得刺激局部皮膚。6、加強營養，加強機體抵抗力。7、預防抓傷，勤剪指甲，每周1次。8、預防燙傷，禁用熱水袋取暖。九、潛藏并發癥：腦疝與頸椎傷害，腦供血不足，腦組織受損相關護理措施：1、供應沉寂、酣暢、光輝輕柔的環境，減少探視人員，防范環境刺激，惹初步痛。2、變換體位時，盡量減少頭部搖動幅度，各項護理技術操作應輕柔、集中進行。3、嚴實監測生命體征及神志、瞳孔，注意觀察腦疝的前驅癥狀（兩慢一高：脈搏慢、呼吸慢、血壓高），同時注意早期發現顱內壓增高的表現，如激烈頭痛、發射狀嘔吐，血壓高升，呼吸不規則，意識阻擋加重，一次瞳孔散大，對光反應愚癡，及時通知醫生提前辦理，馬上進行搶救。4、發現腦疝前驅癥狀，及時遵醫囑使用脫水劑，在使用脫水劑要絕對保證迅速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。十、便秘與脊髓神經傷害、液體攝入不足、飲食及不活動有（1）培養準時排便的習慣。（2）便秘的護理措施保證飲食中纖維素的含量和充分的水分攝（3）進行合適的運動。（4）供應隱蔽環境。（5）協助病人采用最正確的排便姿勢，便秘的護理措施以合理地利用重力和腹內壓。6）進行合適的腹部按摩，順結腸走行方向作環行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。（7）指導或協助病人正確使用簡單通便法，如使用開塞露、甘油栓等。（8）指導病人正確使用緩瀉劑，但應告之病人長遠使用緩瀉劑的危害，便秘的護理措施即會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上的依賴。（9）必要時予以灌腸。健康宣教：1、如出現呼吸不順暢、憋氣、氣緊，或有咳嗽、咳痰、痰液難咳出時，藥及時見告醫護人員。2、如出現肢體麻痹、感覺喪失等及時見告醫護人員。3、保擁有效的牽引，勿自行拆掉牽引裝置。4、病情好轉起臥方法：起床時先平臥佩戴好頸托，爾后側臥，用雙手慢慢撐起身體坐直。嚴禁平臥位突然翻身起床的動作。由坐位改為臥位時先用雙手支撐慢慢側臥，爾后平臥，取出頸托。出院指導：1、遵醫囑準時按量服用營養神經、促進骨痂生長的藥物。2、遵醫囑佩戴支架頸托，一般6-12周。3、注意保持頭部中立位，防范頸部過分前屈、后伸及旋轉。4、術后3個月返院復查，如出現頸部悲傷不適和四肢感覺、活動阻擋時，及時到醫院就診。五、中醫傳統技術操作應用：穴位敷藥：經過藥物刺激穴位，激發經絡之氣，調治臟腑功能，以勸導經絡，調停陰陽，扶正祛邪。部位：足三里、陽