KDIGO慢性腎臟病丙肝感染指南解讀四川省人民醫院腎臟科何強Dept.OFNEPHROLOGY,SICHUANPROVINCIALHOSPITAL腎臟科+++四川省人民醫院SINCE1975

全世界超過170,000,000HCV病例

在CKD中HCV遠高于普通人群HCV既是CKD的原因也是結果

在許多國家透析HCV感染率居高不下Prevalence

ofAnti-HCVAmongHemodialysisPatientsinTheWorldUnited

KingdomScandinaviaNorthAmericaWesternEuropeMediterraneanSouthAmericaEasternEuropeHongKongJapanTaiwanSouthAfricaEgypt0 10 20 30 40 50 60WesternAsiaAfricaPercentageofanti-HCVpositive流行病學KidneyInternational(2008)73(Suppl109),S6–S9KDIGOClinicalPracticeGuidelines全球改善腎臟病預后委員會(KDIGO)指南共分為5個部分CKD患者HCV感染的檢測CKD患者HCV感染的治療血液透析HCV傳播的預防腎移植前后HCV感染處理HCV感染相關腎病診療指南證據推薦強度分為3個等級應該做的干預(強)應該考慮做的干預(中)建議做的干預(弱)第一部分：CKD患者HCV檢測和評價哪些CKD患者應當接受HCV檢測建議CKD患者接受HCV感染的檢測(弱)維持性血液透析患者(5期透析患者)和等待腎移植患者應接受HCV感染的檢測(強)SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithRecoverySymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

EIA法的特異性與敏感性的近似估計模型第二部分：CKD患者HCV感染的治療CKD患者抗HCV治療應答的監測建議以持續病毒學應答(SVR)作為抗病毒治療取得應答的標準,即抗病毒治療結束后6個月HCVRNA仍保持清除狀態(弱)如果取得SVR,建議每年檢測1次病毒核酸,以確保患者的無病毒血癥(弱),對于維持血液透析的患者,建議每6個月重復檢測病毒核酸1次(弱)所有HCV感染的CKD患者,不論是否出現治療應答,都應對其隨訪HCV相關的并發癥(強),對有明確臨床或者組織學證據的肝硬化患者,應當每6個月隨訪1次(強),建議對無肝硬化的患者每年隨訪1次(弱)根據CKD分期決定HCV治療不同Ccr血中病毒唑濃度與劑量的關系AntibodytoHCVtestingandprevalenceamongMHD,1992–2002,UnitedStates.LynFinellietal.NationalSurveillanceofDialysis-AssociatedDiseasesintheUnitedStates,2002.SeminarsinDialysis,Vol18,No1(January–February)2005pp.52–61Prevalenceandseroconversionrates,bycountryRACHELBetal.KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.2335–2342HCVRateofdeathinMHDNakayama,E,Akibaetal.JASN;11:1896HCVCauseofdeathinMHDNakayama,E,Akibaetal.JASN;11:1896第三部分：血液透析中心HCV傳播的預防不推薦將HCV感染患者隔離以替代嚴格血源傳播感染控制措施(弱)不推薦HCV感染患者專用透析機(中)在血液透析器復用的透析中心.在HCV患者透析器復用不可避免情況下.建議HCV感染患者的透析器在嚴格遵循感染控制措施下復用(弱)加強干預對HCV在透析中心傳播的影響比利時：15個中心,963例病人沒有采取隔離措施,也沒有專設機器其中10個中心在2次透析間期沒有消毒另外5個中心在兩班透析間消毒JadoulM,etal.KI1998;53:1022-1025加強干預對HCV在透析中心傳播的影響HCV年陽轉率(18月)5個進行兩班間消毒的單位:2.2%10個未進行兩班間消毒的單位:1.1%在隨后的兩個18個月觀察中,進一步加強感染防護措施,總發病率從1.4%降至0.56%,再從0.56%降至0%.JadoulM,etal.KI1998;53:1022-1025反滲感染的可能病毒36-62nm,透析器膜孔50-150埃反滲導致感染三個條件病毒第一班從感染患者的血液側到達透析液側(不可能)病毒停留在機器透析液內部循環,而現代透析機的透析液是單向流動的(不可能)第二班再通過透析液側到達第二個患者血液側(不可能)如果透析器破膜血泄漏到透析液區域導致污染BloodDialysateUltra-filtrationBack-filtration第三部分：血液透析中心HCV傳播的預防血液透析衛生防護教育手衛生設備管理醫療廢物管理教育對血液透析工作人員進行基礎和預防交叉感染的繼續教育對非臨床工作人員.病人.陪護和探訪者進行適當的感染控制知識的介紹手衛生在接觸病人或透析設備前后,工作人員必須采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和沖洗,在沒有明顯污染時可用含酒精干洗手液擦手除洗手外,工作人員在照護病人或接觸任何可能的污染表面必須戴一次性手套,離開透析時脫下手套病人到達和離開透析應該洗手或采用含酒精干洗手液擦手設備管理循環型機器在每班透析后消毒不易消毒物品如膠布,壓脈帶等單獨使用一些監測儀器如血壓計.體重計.血流計等盡可能分組使用；血壓袖帶獨立使用,或采用淺色,可擦拭的織物藥物和物品不在病人之間交換,需要配制的藥物在準備區準備好后再帶到病人旁,已經帶到病人旁的藥物不能返回準備區每班透析后,沒有污染的物表采用低濃度消毒劑擦拭,被血跡和體液污染的表面采用合格的消毒劑或至少500p.p.m含氯制劑消毒透析機管理傳感器開始透析前工作人員應確認傳感器連接緊密,如果不密封可能導致過濾器打濕過濾器打濕應更換,否則壓力檢測將失效,應用空針清除線路中的水可能損壞過濾器增加血液浸入機器的機會如果過濾器打濕,應小心檢查是否有血壓漏過傳感器,如果液體進入機器應在該班病人治療完成后更換內過濾器并消毒外罩透析機管理外表消毒如果沒有明顯污染每班透析后低濃度消毒液清潔機器表面血跡和體液污染的表面采用合格的消毒劑或至少500p.p.m含氯制劑消毒,如果對機器有損害,可遵循透析機廠家提供的消毒劑類型和使用方法如果血液或液體滲到透析機達不到的部位,機器應該停止使用,拆開消毒透析機管理內部液體回路消毒單向型機器不需要每次治療消毒,除非血液污染,循環型機器每班消毒機器不用內部消毒時,仍應確保足夠的時間進行表面消毒使用再循環透析液必須兩班之間消毒醫療廢物管理針頭需要封閉,醫療廢物需要使用堅固的容器裝盛,并且并能溢出,工作人員必須處理完病人后再處理廢棄針頭體外循環管路從透析室轉移時必須使用不漏水的袋子或容器封閉,如果需要排空管路或拆卸局部應在遠離治療的專門區域進行血液透析病人實施丙肝及乙肝預防控制措施的效果比較實施預防控制措施前及后2年,血液透析病人丙肝及乙肝感染的發生情況盡可能減少輸血次數兩班透析之間透析機的化學消毒對丙肝或乙肝感染者實行隔離透析分池復用透析器嚴格消毒及操作規程對HCV-RNA陽性者給予α-干擾素治療對乙肝“兩對半”陰性者給予基因重組乙肝疫苗注射.結果實施預防措施后2年的隨訪結果表明,無新增加的乙肝患者,丙肝感染者增加1例王梅等,中國實用內科雜志,2000,20(4):208-210我們中心的感染情況2004年-2009年限制輸血次數每日機器熱化學消毒隔離透析感染患者HBV不復用透析器,HCV單獨復用和儲存透析器感染區獨立使用治療車,血壓袖帶等物品醫用物品領用＝使用數量,禁止未使用完物品重回治療車無新增乙肝患者,丙肝新增4例,年發病率0.32%,包括輸入病例,目前乙肝6.33％,丙肝4.57%.

5年14萬例次透析等待腎移植患者HCV感染的評價高流行區域低流行區域HCV檢測EIANAT(+)(-)(-)(+)是Metavir>3

否是Metavir≤

3

肝穿常規移植評估干擾素治療代償性肝病？否終止干擾素早期病毒反應?表型1&4：48周表型2&3：24周移植前INF治療后等待28天考慮肝腎移植？等待腎移植患者HCV感染處理EIAHCV檢測NAT(+)(+)(-)(-)既往治療無否SVR每年重復NAT(-)(+)等待手術狀態既往肝穿是NAT+監測并咨詢肝病科拒絕治療無效從未治療重復肝穿Metavir