國外老年人過渡期護理相關模式的研究進展武漢大學人民醫院廖春霞目錄背景及意義相關模式或框架結論2314.2倍3.1倍2倍慢性病患病率醫療費用支出住院率背景2015年我國60周歲以上老齡人口達2.1億，其中慢性病患病老年人數已超過1億60歲及以上人口與普通人口相比意義敘述總結了國外過渡期護理的模式或框架，為我國老年護士在過渡期護理實踐中提供借鑒利用這些模式能早期識別和解決老年人健康狀況的改變，促進老年慢性病患者疾病恢復，減少國家醫療支出促進我國護理研究的發展和護理質量的提高過渡期護理（TransitionalCare）

最早于1947年，賓夕法尼亞大學給美國聯合委員會的一項研究報告中提出2003年，美國老年協會將其定義為“設計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，預防或減少高危患者健康狀況的惡化”概念過渡期護理模式（TransitionalCareModel,TCM）過渡期護理干預模式（CareTransitionsIntervention,CTI）BOOST項目（BetterOutcomesforOlderadultsthroughSafeTransitions,BOOST）RED項目（ReengineeredDischarge,RED）慢性病護理模式（ChronicCareModel）模式或框架過渡期護理模式（TransitionalCareModel,TCM）模式或框架(過渡期護士)過渡期護理干預模式

（CareTransitionsIntervention,CTI）模式或框架一次醫院就診一次家庭訪視三次電話回訪

過渡期教練(coach)BOOST項目（BetterOutcomesforOlderadultsthroughSafeTransitions）綜合干預：全國公認的專家組基于最佳證據制定全面的實施指南：提供了每一步的指導和項目管理工具縱向的技術支持：為團隊提供面對面的培訓和一年的專家，訓練和指導其制定和實施BOOST干預BOOST合作協調：BOOST在線社區允許各站點相互溝通學習，文件和資源BOOST數據中心：允許站點存儲模式或框架RED項目（ReengineeredDischarge,RED）確定患者的語言要求并給予幫助進行預約隨訪和預約就診根據實驗室檢查結果制定隨訪計劃組織患者出院后的門診服務為病人獲取正確的藥品及用藥計劃將出院計劃與國家方針和臨床路徑相協調評估患者對出院計劃和其診斷的理解程度出院計劃里要加強電話隨訪模式或框架虛擬出院指導慢性病護理模式（CCM,ChronicCareModel）社區衛生系統臨床信息系統自我管理轉運系統設計決策支持以病人為中心知情的病人和家屬有充分準備積極實踐的團隊富有成效的互動功能上和臨床上的效果及時有效協作基于證據服務模式或框架每個模式都為協調過渡期老年患者及其家人的健康管理提供了概念框架。這些模式能早期識別和解決老年人健康狀況的改變，從而防止潛在的并發癥、減少再入院率及其相關的醫療費用TCM、CTI、BOOST和RED能潛在提高患者及家屬自我照護的能力，并在各種過渡情況下促進以病人為中心的護理和保證其安全性總結國外過渡期護理模式發展較成熟，在國外適用范圍較廣。由于經濟文化發展的不同，有些模式在我國難以發揮應有的作用我國過渡期護理開展晚，大多數研究因缺乏多學科專業團隊、資金，規模小，導致過渡期護理在我國的開展缺乏循證依據而難以普及反思[1]國家衛生計生委,《中國家庭發展報告2015》./show/103605.html[2]蔣妙華.社區老年慢性病護理的現狀及進展[J].醫藥前沿，2013（4）：348-345.[3]QuinnCC，PortCL，ZimmermanS，etal.Short-staynursinghomerehabilitationpatients：Transitionalcareproblemsposeresearchchallenges[J].JAmGeriatrSoc，2008，56（10）：1940-1945.[4]NaylorM,BrootenD，JonesR，eta1.Comprehensivedischargeplanningforthehospitalizedelderly[J].AnnInternMed，1994，120（12）：999-1006.[5]HartfordCenterforGeriatricNursing.TransitionalCareModel（TCM）：HospitalDischargeScreeningCriteriaforHighRiskOlderAdults.Availableat：/uploads/File/trythis/try_this_26.pdf.CitedJanuary19，2012.[6]TheCareTransitionsProgram.HealthCareServicesforImprovingQualityandSafetyduringHand-Offs.EricColemanModel（CTI）.Availableat:.CitedJuly29，2012.[7]JacksonCT，TrygstadTK，DarrenA，etal.TransitionalCareCutHospitalReadmissionsForNorthCarolinaMedicaidPatientsWithComplexChronicConditions[J].HealthAffairs，2013，32（8）：1407-1415.[8]ParrishMM，O’MalleyK，AdamsRI，etal.Implementationofthecaretransitionsintervention:sustainabilityandlessonslearned[J].ProfCaseManag.2009，14（6）：282-293.參考文獻[9]SocietyofHospitalMedicine.BOOSTFactSheet.Availableat:/ResourceRoomRedesign/RRCareTransitions/CTHome.cfm.CitedJanuary13，2012.[10]BostonUniversitySchoolofMedicine.ProjectRED（Re-EngineeredDischarge）.Availableat:/fammed/projectred/.CitedJanuary13，2012.[11]JackBW，ChettyVK，AnthonyD，etal.AReengineeredHospitalDischargeProgramtoDecreaseRehospitalizationARandomizedTrial[J].AnnInternMed.2009，150（3）：178-188.[12]NationalQualityForumSafePractices.Availableat:/docs/safe-practices/txSafePracticesforWeb05-10-06.CitedJanuary19，2012.[13]GreenwaldJL,DenhamC,JackBW.Thehospitaldischarge:acaretransitionwithahighpotentialforerrors[J].JPatientSaf，2007，3（1）：97-106.[14]WagnerEH.Chronicdiseasemanagement:whatwillittaketoimprovecareforchron