2017年4月份病例點評記錄2017年5月15日下午2:30-5:30，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院處方點評專家組的部分專家在小會議室開展了病歷點評工作，重點對我院醫(yī)師開具的抗菌藥物、中藥注射劑、PPI、糖皮質(zhì)激素、輔助藥物等病歷的臨床用藥進行了細(xì)致、認(rèn)真的分析。在這次分析點評工作中，就病歷的點評記錄總結(jié)及病歷所發(fā)現(xiàn)的問題和解決的辦法分別闡述如下：一、點評人員:李運宙、廖高峰、羅澤齊、袁慶勇，曾冬香等二、點評依據(jù)：《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《中藥注射劑臨床使用基本原則（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2008）71號）》《湖南省中藥注射劑、PPI、輔助用藥處方點評指南》及藥品說明書和醫(yī)院相關(guān)文件。三、資料來源及總體情況：隨機抽取全院4月1日-30日出院患者病歷50份（均為電子病歷，由于部分電子病歷不完整，影響對Ⅰ類切口術(shù)前0.5～2h給藥率的客觀評價。），進行分析點評。1、抗菌藥物臨床使用多為單聯(lián)，聯(lián)合使用情況很少，特殊級藥物使用較少。限制級以上抗菌藥物治療時多進行了藥敏及病原微生物檢查，基本能按檢查結(jié)果合理使用藥物。2、從抽查的50例病歷中來看，用藥合理及基本合理為33例，占總數(shù)的66%。一類切口手術(shù)病歷為33例，占抽查病歷總數(shù)的66%，其中，術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物病歷23份，占一類切口手術(shù)病例的抗菌藥物使用率69.7%，超過國家規(guī)定的30%。因我院為骨傷科專科醫(yī)院，大多數(shù)患者為骨折手術(shù)病人且都需要植入內(nèi)固定物，故有所超標(biāo)也在情理之中，但也應(yīng)加強管理，控制臨床用藥使用率。3、抗菌藥物使用時間大多能在30分鐘-2小時預(yù)防使用，但抗菌藥物用藥選用及術(shù)后使用時間欠合理。頭孢唑肟鈉、頭孢他定等三代頭孢預(yù)防使用現(xiàn)象較突出。33份一類切口抗菌藥物預(yù)防使用時間平均為3.1天，使用時間過長，一般不得超過24小時。50例病例中抗菌藥物使用率為28/50=56%。4、50例病歷中使用PPI抑制劑的有16例，占總數(shù)的32%，且大多為圍手術(shù)預(yù)防用藥，較上月有所下降。奧美拉唑使用的都是注射劑且使用劑量60mgQD,使用劑型及使用劑量上欠合理，PPI抑制劑的使用首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予，使用劑量一般為20-40mg，并依據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)原則選擇藥物。以患者臨床出血的風(fēng)險降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時機。但對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊撸ㄗh至能經(jīng)口進食滿足所需營養(yǎng)時停藥。一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防SU的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5、糖皮質(zhì)激素使用較上月下降明顯，50例醫(yī)囑中使用的甲強龍注射液只有4例，占總數(shù)8%，多為使用依據(jù)不足，脊柱科、關(guān)節(jié)科使用較普遍。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要有；醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全、誘發(fā)和加重感染、誘發(fā)和加重潰瘍、骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折（特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松）、無菌性骨壞死（接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處）、對生殖功能的影響：對兒童生長發(fā)育的影響（糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程）、行為與精神異常（神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂）。6、中藥注射劑使用主要為血栓通注射液，使用較為合理。其它輔助用藥存在使用時間過長、溶媒選擇檔次過高（混合糖、果糖、木糖醇等）、口服制劑重復(fù)開單（接骨膠囊、壯骨膠囊等同一天開2-2次以上），、出院帶藥大處方現(xiàn)象較突出（使用療程長達(dá)20-30多天以上）、使用依據(jù)不足現(xiàn)象較突出（奧拉西坦、羧甲基淀粉鈉、甲強龍、氨溴索等），用法用量不合理（小兒19COAA5-10mlQD靜脈滴注，而它的使用劑量為小兒每公斤10ml-30ml左右）等。四、醫(yī)院病歷點評表點評科室：全院抽查病歷數(shù)：50份點評時間：2017-5-15抽查的病歷ID號1703149717040284170400221704000517040186170411461704090917031468170401871703101517040622170408791704131417040614170407131704030217040743170405891704076017031477170310141704072217040625170403341704034617041010170411691703124817031451170312631704069717040730170306231703134417041393170419261703138117040608170401411703133317041088170411871703128917040128170315051703138017031370170313861704084717040081不合理用藥的病歷ID號患者姓名年齡點評醫(yī)師主要診斷存在的問題17041314`羅從娥64隆光明腰椎盤突出癥4、617040346聶遠(yuǎn)紅40賀農(nóng)光腰椎盤突出癥317040614曾所建49朱許杰骨折術(shù)后3、617040730晏菲6郭興奇骨盆骨折117031370鄧冬蓮66康杰左髖骨骨折317040005肖彩秀73周李學(xué)關(guān)節(jié)炎4、617031015袁吉康27賀農(nóng)光腰椎盤突出癥1、917040302李路鋼42霍龍鵬胸椎壓縮性骨折1、3、517040722楊志堅46黃強光腰椎骨折術(shù)后3、517031333聶峰44易鵬右橈骨骨折術(shù)后317031505胡健芳51王曉平橈骨骨折317040081王祖發(fā)46周佑庶橈骨骨折317041146唐增華33吳業(yè)澤左尺橈骨骨折術(shù)后317040879張居勇50劉洪波右鎖骨骨折術(shù)后317040589魏雄偉34李金城肱骨骨折術(shù)后3、517040334陶懂情33宋穩(wěn)定有肱骨下端骨折術(shù)后6、917031263陽能志9周銀尺骨骨折1代表案例分析一、17040346男46歲診斷；腰椎盤突出癥住院時間；2017.04.6-25主要使用藥物；0.9%Ns100ml+頭孢孟多酯2.0ivgttBID（10-28）存在問題；1、術(shù)后預(yù)防時間過長。二、17040187女91歲診斷；股骨粗隆骨折骨質(zhì)疏松住院時間；2017.4.4-2017.4.14主要使用藥物；0.9%NS100ml+奧美拉唑30mgivgttQD(4.6-10)0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mgivgttbid（4.6-10）0.9%ns100ml+頭孢孟多酯2.0givgttbid（4.8-9-12）（術(shù)中用）0.9%ns100,ml+頭孢唑林鈉3givgttbid（4.6-7）存在問題；頭孢唑林鈉應(yīng)注意調(diào)整使用劑量。無正當(dāng)理由更換抗菌藥物，且術(shù)后預(yù)防使用時間過長，不得超過24-48t術(shù)前預(yù)防應(yīng)標(biāo)注具體時間。三、17040614男49歲診斷;骨折術(shù)后住院時間；4.10-24主要使用藥物；0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mgivgttqd（4.11-18）0.9%ns100ml+頭孢唑林鈉2.0givgttbid（4.11-13）洛索洛芬鈉片60mgx10*60mgtidpo（4.11-18）存在問題：使用時機不當(dāng)。術(shù)前（0.5-2t-）預(yù)防使用抗菌藥物，術(shù)后預(yù)防使用時間過長，不得超過24-48t重復(fù)用藥。氟比洛芬酯+洛索洛芬鈉片，兩者同屬非甾體消炎鎮(zhèn)痛類藥物，使用中不得同時使用，以防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。四、17031015男27歲診斷；腰椎骨折住院時間：3.21-4.6主要使用藥物；頭孢孟多酯（）皮試（3.24）0.9%ns100ml+克林霉素磷酸酯（術(shù)前用）0.6givgttbid（3.24-4.2）甲強龍80mgivgttqd（3.24-29）左氧氟沙星注射液0.2gqdivgtt（25-29）奧美拉唑60mgivgttqd（3.25-4.2）存在問題；皮試過敏無過敏標(biāo)識。無指證聯(lián)合用藥甲強龍使用欠合理奧美拉唑使用劑量欠合理。五、17041010男4歲診斷；右鎖骨骨折住院時間；4.16-22主要使用藥物；止痛膠囊+跌打膠囊2#/次bidpo羧甲淀粉鈉口服液7mlbidpo存在問題；1、無適應(yīng)癥使用羧甲淀粉鈉口服液。本品屬于免疫調(diào)節(jié)劑，主要用于小兒反復(fù)呼吸道感染及由此誘發(fā)的支氣管哮喘。該患者無使用本品的使用癥狀。六、17040730女6歲診斷；骨盆骨折住院時間；（4.11-20）使用藥物；5%%gs+19COAA10mlivgttqd（11-17）存在問題；1、使用劑量不合理。本品說明書常用劑量為小兒每公斤10ml-30ml，且多為嬰幼兒使用。七、17040589男34歲診斷；雙肱骨骨折術(shù)后住院時間；4.10-4.26主要使用藥物；0.9%ns100ml+頭孢他啶2givgttbid（12-15）存在問題；1、抗菌藥物預(yù)防使用檔次過高，術(shù)后預(yù)防時間過長。術(shù)前預(yù)防不得使用三代頭孢類抗菌藥物，常用藥物為頭孢唑林鈉、頭孢拉