、體溫單的書寫內容與格式：1、 楣欄及日期/日數/時間的填寫要求：用黑筆填寫。楣欄填寫格式：姓名、年齡（歲）、性別、日期、科別、病室（如3-5）、床號（8）、住院號⑹。轉科/床的填寫格式：例如：病區：消化內科丁胃腸外科；床號：15^30入院日期填寫格式：每頁第一日填寫格式為：年-月-日如“200-73-27”，其余6天，只填寫日期；如到新的月份，應填月-日如“-43”；遇到新的年度，填寫年-月-日，如：“200-81-1”⑤住院日數填寫格式：從入院當天起為第一天，連續寫至出院。手術或產后日數：（用紅筆填寫）手術當日寫0，次日開始記數，連續填寫10天；如遇第二次手術則停寫第一次手術日期，改寫為II-0,依次填寫到手術后10天止。依次類推2、 40C橫線以上的內容填寫：用紅筆填寫在相應的時間內，縱向頂格填寫入院/出院/轉入/手術/分娩/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按24小時填寫，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不填寫時間。轉科由接收科室填寫：如內科轉入外科，由外科接收時填寫“轉入-五時三十分”。3、"40C橫線以下的內容填寫：體溫記錄法：用藍色筆繪制，口溫“”液溫“X’肛溫"。相鄰兩次體溫之間用藍線相連，若體溫在橫線上也要連接。物理降溫記錄：紅圓圈表示，用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連；多次測體溫時，受體溫單記錄限制需將體溫變化記錄在護理記錄單中②如體溫低于35C，則在35C以下用黑筆寫體溫不升”患者體溫突然上升或下降應予復試，復試符合，在原體溫上方用黑筆以一小寫英文字母 “v表示核實。患者如拒測/外出/請假而未測體溫，在34-35C之間用黑筆寫拒測”“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開不連接。患者因手術、檢查等原因（沒有離院）而未測體溫，前后兩次體溫要連接。脈搏記錄法：脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，若脈搏率在紅粗線上不必連接；心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。⑤脈搏短細的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。⑥呼吸記錄法：呼吸不作常規測試，特殊需要時按醫囑或根據病情需要執行并記錄。用黑筆以圓點表示4、時間具體到分鐘；特殊檢查、治療、用藥的反應和效果，告知的注意事項，手術患者的麻醉方式、體溫單下欄內容的填寫：下欄內容包括：總入量⑴】）、總出量（ml）、大便次數（次124小時）、尿量（ml/24小時）、血壓（mmHg）、體重（kg）、皮試等。下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫 "+外卜，其余各項均用黑筆填寫，只填寫數字，不注明單位。總入液量、排出量記錄法：每24小時總結一次出入量（7:00）,并將總量具體數字記錄在當天體溫單“總入液量卜、“總出液量卜欄中尿量記錄法：如為導尿，尿量則以“ml/"”錄，小便失禁時用浜”字表示。大便記錄法：每24小時統計一次，統計前一天15：00時至當天15：00時的大便次數或量，并記錄在相應欄目內。大便失禁或假肛，用“大”字表示。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便1次，記錄為：1/E;灌腸后無大便，記錄為：0莊;灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為：12/E清潔灌腸后大便多次，記錄為：火/E。血壓欄要求：入院當天應有血壓的記錄;預手術病人當天早晨應測量血壓并記錄;每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除護理記錄單上填寫外，把7:00及16:00的血壓填入體溫單相應欄內。沒有特殊要求時每周至少一次血壓。體重欄要求：病人入院時應測量體重一次，如不能測量時，應注明 “平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應注明“臥床”。病情需要者，可增加測量次數（如預手術病人）。根據醫囑或病情需要可將24小時痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入空欄內。⑧住院周數：用阿拉伯數字依次序填寫。5、"測量體溫及繪畫要求：每天普查體溫時間為14:00時；②危重病人每天測體溫四次；③預手術病人當天測體溫四次；新入院病人、手術病人每天測體溫四次，連續測量三天，如體溫正常，改為每天測量一次；發熱病人體溫在"5"9C之間，每天測量體溫四次，體溫在39C以上，每天測量體溫六次，待體溫正常后連續測量三天，無發熱改為每天測量一次；發熱病人行物理降溫，體溫無改變時將體溫記錄在護理記錄單。急診入院病人，急診手術時，在填寫入院時間下空一格填寫“手術”二字；填寫血壓分上午、下午欄記錄（8:00、"16:00），超過2次以上的血壓，記錄在護理記錄單；新入院病人，當天應記錄大便次數；藥物皮試陰性，可不在體溫單下欄注明。二、護理記錄的書寫內容與格式：1、評估單書寫要求：①必須由護士通過交談、觀察、身體檢查、查閱記錄及診斷報告等方式收取健康資料，經評估而逐項填寫；盡可能反映患者真實、客觀的情況。經過評估發現患者生理、心理、社會問題及解決途徑、辦法應在護理記錄中加以概括和描述。入院評估在4小時完成，住院評估在24小時完成，無特殊情況要求在本班完成，必要時護士長審閱，作出補充并簽名。入住ICU病人，可以不用評估表，轉出其他科室，由收治科室開始填寫。⑤入院評估中家庭圖表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。⑥營養指數體重（kg）?身高的平方5）。2、"一般護理記錄：①首次護理記錄內容（入院）：主要包括入院原因，護理常規要求的病情觀察內容，入院后治療和護理情況，必要的宣教內容，需要向下一班交代的病情觀察和檢查、治療、用藥和護理重點。②病程護理記錄：指病人住院期間護理過程的經常性和連續性記錄。護理程序的思路 -專科疾病護理一病情觀察重點內容一記錄所觀察到的病情一米取的護理措施一效果評價。內容主要包括病情觀察情）兄、護理措施和效果、技術性護理措施、生活照顧性護理措施、心理護理措施、健康教育措施，向患者交代的有關注意事項、健康教育執行情況、患者或家屬對護理工作的要求。③手術前后護理記錄：術前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術前準備工作，術前訪視時向病人交代的注意事項、心理護理和健康教育執行情況，術前用藥和特殊病情變化。術后護理記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況。動態的觀察和記錄術后病情、術后康復指導、病人情緒變化和對護理的需求。④轉科護理記錄:主要包括內容患者轉出的時間、生命體征、病情變化、當天治療落實情況、專科護理落實、各管道護理情況及有關注意事項。書寫要求：護理記錄應真實、客觀、準確、及時、完整，書寫前須按時觀察患者病情；及時與醫生、患者及其家屬溝通信息；注意護理記錄的合法性、科學性、時效性和實用性。書寫字跡清楚，記錄完整，使用醫學術語，語言簡潔、流暢，記錄后及時簽全名。當病人病情危重，停用“一般護理記錄單”，在病情觀察欄寫：改用“危重患者護理記錄單”并在相應時間欄填寫月、日、時間。填寫頁碼順延。取消“以下空白”；轉科病人記錄單的頁碼按時間順序排序；死亡護理記錄應注明死亡具體日期及時間，記錄時間應當具體到分鐘。護理記錄頻次：病情穩定的患者每周記錄1-2次；病情變化時隨時記錄；特殊檢查、治療、用藥、隨時記錄；手術病人連續記錄三天后，依病情決定記錄的頻數。3、危重護理記錄：/