職業病診斷及案例討論分析實驗目的1．掌握職業病的診斷及處理原則；2．掌握職業中毒案例的分析方法第一節職業病診斷要求及診斷程序為什么要進行職業病診斷？1.職業病診斷活動遵循的基本原則：科學的原則；合法的原則；公開的原則；公正的原則；客觀的原則；真實的原則；及時的原則；便民的原則。2、診斷原則資料齊全、綜合分析、動態觀察、集體診斷（3名以上執業醫師）2.1資料齊全、綜合分析接觸資料致病因素接觸史職業接觸史非職業接觸史病因診斷定性定位診斷依據臨床資料現病史既往史家族史個人史發病過程、主要癥狀體征、實驗室檢測結果、誘發因素、治療效果等職業衛生調查聽、看、問、測、查、算82.2動態觀察在提供的資料難以確診時，對疑似職業病病人進行醫學檢查、住院動態觀察或診斷性治療后，再做出診斷。2.3集體診斷職業病診斷機構在進行職業病診斷時，應當組織三名以上取得職業病診斷資格的執業醫生進行診斷。職業病診斷醫師須具備：a.具有執業醫師資格；b.具有中級以上衛生專業技術職務任職資格；c.熟悉職業病防治法律規范和職業病診斷標準；d.從事職業病診療相關工作5年以上；e.熟悉工作場所職業病危害防治及其管理；f.經培訓、考核合格，取得省級衛生行政部門頒發的資格證書。4.職業病診斷機構

應由省級衛生行政部門批準的醫療衛生機構承擔具有法人資格：持有醫療機構執業許可證具有與其開展職業病診斷范圍相適應的人員條件具有與其開展職業病診斷范圍相適應的儀器設備條件。具有健全的職業病診斷質量控制及管理的制度：12職業病診斷程序（續）診斷醫師獨立診斷，意見分歧時按多數人意見，并如實記錄，最后在診斷書上共同署名。申請職業病診斷需要下列資料：

職業病診斷申請書；申請書健康損害證明；勞動關系證明：是指勞動合同或用人單位證明。勞動關系有爭議的，應當提供勞動爭議仲裁機構或人民法院確認勞動關系的證明。勞動者的職業接觸史：職業接觸史證明職業健康監護檔案；工作場所職業病危害因素檢測、評價資料

職業病診斷資料審核和受理診斷機構不予受理通知書：1、勞動者與用人單位勞動關系不明確或者存在爭議、不能提交有效勞動關系證明的；2、沒有明確職業病危害接觸史或者沒有發現與所接觸的職業病危害因素相對應的健康損害的；3、其他診斷機構按規定已經做出診斷結論，勞動者沒有新的職業病危害接觸史或者新的健康損害的4、不屬于本診斷機構診斷范圍的。5、其他原因用人單位在規定時限內不提供或者不如實提供診斷所需資料的，診斷機構應當根據當事人提供的材料，相關人員證明材料，監督管理機構、職業衛生技術機構或其他醫療衛生機構提供的有關材料，對勞動者的健康損害情況、病情變化是否符合相應職業病的臨床表現特點和變化規律進行綜合分析。6.職業病診斷的難點（1）勞動關系不明確

勞動關系不明確，是最常見的職業病診斷難點問題之一。由于勞動者法律意識薄弱，部分用人單位守法意識差，有關勞動合同的監管不到位等原因，造成勞動者與用人單位沒有簽訂勞動合同，使證明勞動關系最有效的證據缺失，勞動關系不能確定。有些勞動者因年齡、婚姻狀況等問題影響應聘，持他人身份證就業，發生職業病危害后果后，也使勞動關系難以確認。用人單位情況變更，如名稱變更、所有人變更或用人單位破產、合并等，也往往導致勞動關系難以確定3)勞動者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄；4)考勤記錄；5)其他勞動者的證言。、依據勞動仲裁結論確定勞動者與用人單位就是否存在勞動關系引發爭議的，可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，確認勞動關系后再申請職業病診斷。診斷機構可依據勞動仲裁結論確定勞動關系。、依據用人單位提供的證明。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十六條規定：“當事人對自己的主張，只有本人陳述而不能提出其他相關證據的，其主張不予支持。但對方當事人認可的除外。”如果用人單位承認勞動關系存在，診斷機構可以依據用人單位的證明確定勞動關系。處理辦法：

1）、開展職業病診斷前的現場調查2）、責成用人單位提供證明材料3）、請有關機構提供證明材料開胸驗肺為什么要通過開胸驗肺才能診斷當事人的“塵肺”？當事人在進行塵肺的診斷過程中存在那些問題？你對這個案例的看法？（簡短評論）討論題

⒈根據現有資料，提出診斷思維基點（擬診、臆斷）：

⑴急腹癥⑵腸胃炎⑶慢性鉛中毒

⒉可能性最大的診斷及其主要依據

3.確診尚需補充哪些資料？

男性，35歲，某鄉鎮企業蓄電池廠板柵鑄造工，作業工齡9年。因劇烈腹絞痛2小時，急診入院。近3年來，患者常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關節酸痛、食欲不振，近2年來上述癥狀加重，并出現臍周、下腹部絞痛，腹痛伴有面色蒼白，大汗淋漓，不伴有嘔吐、腹瀉，體溫正常，曾被當地醫院診斷為急性闌尾炎，并行闌尾切除術，但術后腹痛依舊。日前朋友聚會飲酒較多，臍周、下腹部疼痛復發，癥狀逐漸加重，對癥處理無效，經詳細詢問病史和職業史，疑為鉛中毒，遂轉入某職業病院診治。案例2病例摘要

體查：重病面容，神清合作，T.36.8℃，p80次/min，R20次/min，Bp146/86mmHg。腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟光滑，臍周及下腹部有輕度壓痛，部位不固定，無反跳痛，余未發現其他異常體征。實驗室檢查：尿鉛8.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，UCP（半定量）+++，FEP3.5μmol/L，余未見異常。患者所在工作崗位空氣鉛塵濃度1.85mg/m3，同工種其他人員有類似癥狀發生。職業病醫師綜合分析了患者的病史、職業接觸史和臨床表現及實驗室檢查結果，診斷為職業性慢性中度鉛中毒，經驅鉛治療、對癥治療和支持療法，住院35天癥狀改善，尿鉛恢復到正常范圍，但尿ALA、FEP、UCP仍較高，腹痛仍反復發作。案例2病例摘要

患者女，38歲，裝配工，接觸信那水、汽油等化學物5年。1975年因白細胞及血小板減少就診。體查：肝脾肋下未觸及；白細胞波動于2.7×109~5.9×109／L之間，多數在3.0×109~4.0×109／L之間；血小板波動82×109~126×109／L之間。臨床未見其他異常表現。工作場場所空氣中苯濃度波動于55~89mg/m3之間，同工種其他人員有類似血液學改變出現。根據含苯化學物接觸史及血象改變，診斷為慢性輕度苯中毒。但脫離苯作業崗位后，白細胞及血小板繼續下降。病案3病例摘要1991年住院期間白細胞波動于2.05×109／L~4．45×109／L之間(多數低于3．0×109／L)，血小板波動于44×109／L~88×109／L之間（多數低于60×109／L）；骨髓穿刺顯示增生性骨髓象，診斷為慢性中度苯中毒。雖經多次住院治療，但白細胞及血小板仍低，反復感染，并有明顯出血傾向。討論題

1.1991年住院診斷為慢性中度苯中毒的主要依據是什么？

2.患者脫離苯作業多年，經多次住院治療，但白細胞及血小板仍低，尚需考慮哪些疾病或致病因素？

3.請提出進一步診治建議總結補遺3.請提出進一步診治建議3.1詳問接觸史，排除可致血液學異常改變的其他致病因素

3.2脾臟B超檢查

3.3復查血象和骨髓象男性，50歲，主訴鼻反復出血2天，過去6月共發生3次，易疲乏，伴頭暈、惡心、面色蒼白；2月前手臂和大腿曾多處瘀點和瘀斑，食欲不好2年體重減輕6公斤。疾病史：無過敏史和重大疾病史，不吸煙喝酒，近期無服藥史。體征：心肺（—），皮膚蒼白干燥，咽部炎癥，牙齦出血，結膜蒼白，四肢末端有程度不一的瘀點瘀斑。病案4病例摘要實驗室檢查：血糖、血紅素、血尿素氮正常。血紅蛋白：100g/L(120-160g/L)血細胞比容：32.6%(40-50%)紅細胞計數：3.32×10^12/L(4.09-5.74×10^12/L)白細胞計數：1.5×10^9/L(4-10×10^9/L)血小板：50×10^9/L(100-300×10^9/L)胸片可見高密度陰影血尿正常，心電圖正常。該男子是一名柴油機工程師，在汽車公司工作12年，8年前離婚，前妻兩次流產，目前有孤僻癥。這位男子的主要問題是什么？鑒別診斷包括哪些？可能的病因是什么？該男子可能通過哪些途徑接觸這種有害因素？患者王某，女，28歲，玻璃廠工人，從事涂膠工作6年。在加工好的玻璃上涂粘合劑，每天加工500塊左右，隨著產品銷路越來越好，每天加工量增加到2000塊，慢慢地王某開始出現不、不適感覺，總覺得喉嚨口好像有什么東西堵著一樣，喘不過氣，胸悶，在家過完雙休日，癥狀好轉。星期一到廠里上班的時候還好，然后就感覺到氣短加重，到周五時出現呼吸阻塞，以至不能平臥，呼吸困難，前來就診。查體：兩肺哮鳴音。肺功能檢查為中度阻塞性通氣功能障礙。經過詳細了解得知：王某既往無慢支、支哮、心臟病史，有過磺胺過敏史。此癥狀在同事中也有類似現象出現，所以開始沒有引起注意。生產中使用的粘膠為聚氨基酯膠黏劑，有刺鼻氣味，其中含有聚氨基甲酸乙酯、甲苯二異氰酸酯、醋酸乙酯、甲苯、甲醇、二甲苯等多種化學物。生產中除用到一雙手套外無任何防護。病案5病例摘要問題：1.引發本病的致病因素是什么？2.本病的發病特點有哪些？最可能的診斷是什么？還需補充什么資料以明確診斷？三、實習內容

【案例一】患者肖××，男性，35歲，于1988年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關節酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并出現經常性的臍周、下腹部無固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.2℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓120/70mmHg，心肺（－），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規正常；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。[問題討論]1．上述資料中，你認為病史還應補充什么內容？2．當你遇到腹絞痛患者時，應考慮哪些病癥？3．引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該毒物？

進一步追問患者的職業史，發現該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進字模當中，當澆板時有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。[問題討論]4．慢性鉛中毒的臨床表現有哪些？5．要證實患者是鉛中毒，還應做何臨床檢驗？6．對患者的工作場所應進行哪些職業病危害調查？

對患者工作場所進行調查，發現空氣中鉛煙濃度為0.3mg/m3－0.8mg/m3，根據患者的職業接觸史和臨床表現，隨即轉至職業病院進行診治。入院時檢查：尿鉛12.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，血紅細胞游離原卟啉為3.5μmol/L，診斷為慢性中度鉛中毒。[問題討論]7．常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機制是什么？用藥時應注意哪些事項？8．除解毒治療外，還應給以哪些輔助治療？9．經驅鉛治療，出院后應注意哪些事項？職業病院組織了一個調查組到該印刷廠澆板車間進行調查，發現工人澆板時有一股藍灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個排毒罩，但經常不開。防護服、口罩、手套等防護用品很少用，調查同車間其他工人，大多數反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、肌肉酸痛等癥狀，少數人有腹痛。組織該車間工人體檢，發現9人中有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經病。[問題討論]10．該工作場所中存在哪些問題？怎樣改進？11．試述職業病的三級預防范疇，職業病院組織工人體驗屬于哪一級預防？職業病三級預防一級預防：病因預防（群體）預防、消除危害源頭二級預防：早期發現、早期診斷、早期控制（群體）工作場所定期職業危害評價健康監護制度三級預防：控制疾病惡化，挽救殘存功能（個體）職業病人的治療與康復保障職業病人的權益案例二：上海市某縣一個皮鞋廠女工俞某，21歲，因月經過多，于1985年4月17日至衛生院門診，診治無效。4月19日到縣中心醫院就診，遵醫囑于4月21日又去該院血液門診就醫，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。5月8日因大出血死亡。住院期間，曾有一位醫師懷疑該病員的疾病與職業有關。但未進一步確診。

[問題討論]1、引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2、為什么懷疑該病員疾病與職業有關？應采取哪些步驟證實這種關系？該醫師為什么不采取這些步驟進行病因學診斷？

5月9日同車間職工聯想到自己也有類似現象，其中兩名女工于5月10日到縣中心醫院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業危害因素。

[問題討論]3、如果你在一個月連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想法？4、該院醫師為什么未考慮職業危害因素？推測其后果如何？上述兩位病員住院后，醫師告訴家屬該病難治好，至此車間工人惶惶不安。工廠領導重視此事，組織全體工人去鄉衛生院檢查身體，發現周圍血白細胞數減少者較多。鄉衛生院即向縣疾病控制中心報告。

[問題討論]5、試述職業衛生工作中三級預防的范疇。廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？6、鄉衛生院向縣疾病控制中心報告的意義是什么？此后，縣疾病控制中心向上海市疾病控制中心報告。由市疾病控制中心、上海第二醫科大學附屬第九人民醫院和上海市勞動衛生職業病研究所等開展調查研究。結果發現：該廠制幫車間生產過程為：鞋幫坯料用膠水粘合縫制制成鞋幫。制幫車間面積56m2，高3m，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%，每日消耗苯9kg以上，均蒸發在此車間內。用甲苯模擬生產過程，測車間中甲苯空氣濃度為衛生標準（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發，其衛生標準比甲苯低2.5倍，為40mg/m3,故可推測生產時，苯的濃度可能更高。經體檢確診為苯中毒者共18例，其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。制幫車間14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下：表1某皮鞋廠慢性苯中毒患病率分布全廠制幫車間