antihypertensivedrugs第十一章控制性降壓藥

現狀概述

控制性降壓：

為了減少手術出血，提供清晰地手術視野，降低輸血量以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物或其他技術有目的地使病人的血壓在一段時間內降低至適當水平，達到既不損害重要器官又可減少手術出血的目的，稱為控制性降壓(controlledhyptension)。概念：

第一節控制性降壓的理論基礎

㈠維持血壓的主要因素：

MAP=COTSVR

㈡控制性降壓機理：

小動脈收縮或舒張的變化

改變周圍血管阻力-----降低血壓影響回心血量-----------降低血壓

靜脈血管擴張

㈢要求：保證機體重要組織、器官的血液灌流量

滿足機體代謝的最低需要

避免產生缺血缺氧性損害㈣人體組織血液灌流量決定因素：組織血液灌流量

π×平均動脈壓×（血管內徑）4

＝———————————————8×血液粘度×血管長度

㈤臨床安全限度:

以肱動脈或撓動脈平均動脈壓力(MAP)不低于50-55mmHg為準。1．血供豐富區域的手術。

2．血管手術。

3．創面較大且出血可能難以控制的手術。

4．顯微外科手術，要求術野清晰精細的手術。

5．麻醉期間血壓、顱內壓和眼內壓過度升高，可能引致嚴重不良后果者。

6．大量輸血有困難或有輸血禁忌證的病人。

7.因宗教信仰而拒絕輸血的病人。適應證（1）重要臟器實質性疾病：嚴重心臟病、嚴重肝腎功能損害（2）血管病變動脈硬化、嚴重高血壓、腦血管病變、及外周血管性跛行中樞神經系統退行性病變病人；（3）低血容量或顯著貧血（4）

技術方面：麻醉醫生不熟悉控制性降壓理論和技術。（5）有明顯器官、組織氧運輸降低者禁忌證①腦栓塞和腦缺氧②冠狀動脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏③腎功能衰竭、少尿、無尿④血管栓塞⑤反應性出血⑥持續性低血壓⑦嗜睡、蘇醒延遲并發癥直接影響血壓形成小動脈,小靜脈,心臟和腎臟型模壓血高理想的控制性降壓藥具備的條件：1.降壓確切，起效快，恢復迅速。2.降壓幅度和時間容易調節，可控性好。3.效應有劑量依賴性。4.消除快，無毒性作用，無快速耐受性。5.無心臟的發射性調節和反跳現象。6.對重要臟器的血流影響較輕。交感神經系統腎素-血管緊張素-醛固酮系統血管內皮松弛因子-收縮因子系統血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統發病機制非常復雜，往往是多種因素參與調節系統控制性降壓藥的分類1.吸入麻醉藥2.血管擴張藥3.鈣通道阻滯藥4.腎上腺素α1受體阻斷藥5.腎上腺素β受體阻斷藥6.交感神經節阻滯藥7.鉀通道開放藥8.血管緊張素轉化酶抑制藥9.其他：前列腺素E1等第二節血管擴張藥直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。激活交感神經，心輸出量↑、心率↑、心肌耗氧↑，冠心病易引發心絞痛。反射性增加醛固酮分泌→水鈉潴留。可增加高血壓患者的心肌肥厚程度。合用利尿藥及β受體阻斷藥加以糾正。理化性質：性質不穩定體內過程：半衰期3-4min，大部與Hb結合，肝代，肺、腎排泄。作用：

速效、強效、短效,松弛小動脈和小靜脈平滑肌作用機制：作用于血管內皮細胞，釋放NO→激活血管平滑肌細胞鳥甘酸環化酶→cGMP↑→肌球蛋白輕鏈去磷酸化→血管平滑肌舒張。硝普鈉sodiumnitroprussideⅰ）SBP和DBP幾乎平行下降，脈壓差小。ⅱ）作用迅速短暫，易于調節。ⅲ）突然停藥后可出現血壓反跳現象。ⅳ）長期應用可產生快速耐藥性。ⅴ）大劑量或長時間使用，可發生氰化物中毒。ⅵ）水溶液不穩定，遇光分解，避光。特點

用法：

0.01％溶液連續靜滴

a)按0.5～8.0ug/(kg·min)速度滴注

b)4～6min血壓可降到預期水平

c)硝普鈉總量不宜超過1.5mg/kg，

停藥后1～10min血壓便可恢復。

作用：①心血管效應與功能狀態有關正常人：對心肌收縮力心排出量等無不良影響，也不增加心肌耗氧量。心梗、心功不全患者：降低負荷和耗氧量，CO②降壓后期可使心率反射性增速，心排出量可增加，并可出現心律失常。

③對硝普鈉所引起的代償性心動過速及增加血漿腎素活性所致的高血壓或肺動脈高壓，可通過加深麻醉或靜脈給普萘洛爾等協同降壓。硝普鈉可直接擴張腦血管，早期可使顱內壓一過性增高，但可用硫噴妥鈉、地西泮、芬太尼預防。中度控制降壓時，腦血流量，MAP<65mmHG時，隨血壓下降而下降。⑥長時間應用需不斷測定動脈血氣，如果低血壓過程中出現快速耐藥現象、代謝性酸中毒或靜脈血氧分壓增高、心動過速等，均是氰化物中毒的嚴重信號，應立即停藥或改用其他降壓藥。

臨床應用：

1.

控制性降壓

2.高血壓急癥

3.心功能不全或低心排出量的治療不良反應：

1.氰化物中毒：過量、肝、腎功能不全、VitB12缺乏時發生。

表現：代酸、呼吸急促、肌痙攣解救：⑴高鐵血紅蛋白形成劑：亞硝酸鈉等⑵硫代硫酸鈉⑶羥基鈷維生素和氯鈷維生素

2.過度降壓致惡心、嘔吐，心悸等。

硝酸甘油（nitroglycerin）理化性質：無色澄明液體，遇堿分解。體內過程：首過消除明顯；肝代腎排。藥理作用：松弛血管平滑肌，動靜脈均可，靜脈為主。作用機制：NO臨床應用：

1.

控制性降壓

2.急性心功能不全或心肌缺血、心絞痛特點:

ⅰ）起效較慢，作用時間長。

ⅱ）擴張冠脈、增加冠狀動脈血流量。

ⅲ）無反跳現象。

ⅳ）代謝產物無毒性。優點：⑴劑量容易調節⑵很少發生血壓過低，發生時減慢滴速和加快輸液即可糾正。⑶心率不變或僅有輕度增加。⑷基本無毒性不良反應1.一般不良反應：頭痛等，腦出血、顱內高壓、青光眼慎用2.耐受性3.高鐵血紅蛋白血癥三磷酸腺苷和腺苷體內過程：血液和血管內代謝失活藥理作用：1.心血管：⑴松弛血管平滑肌，動脈為主。⑵心臟：降低自律性、減慢傳導、減慢心率、縮短動作電位時程（誘發房撲和房顫）。作用機制：阻滯鈣通道其他作用：中樞抑制；促進組胺釋放；抑制脂肪分解

1.靜脈注射過快或過量：低血壓、心律失常

2.胸悶、過敏性休克等不良反應臨床應用：

1.控制性低血壓

2.抗心律失常

3.提供能源

鈣通道阻滯藥主要介紹二氫吡啶類，如尼群地平、尼索地平、尼莫地平等。體內過程可口服，但生物利用度較低；肝代腎排。

藥理作用1.對血管作用：⑴舒張血管平滑肌：

特點：①動脈為主②擴張大小冠脈（對痙攣血管優于松弛血管），改善側枝循環。③減輕心臟前后負荷④舒張腦、腎、腸系膜血管

⑵抗動脈硬化⑶保護內皮細胞、抑制平滑肌增生2.對心臟作用

⑴負性肌力：可被強心苷、異丙腎上腺素或血中鈣離子濃度對抗；反射性調節。

⑵負性頻率和負性傳導：整體情況下，不表現出來。

⑶保護缺血心肌：鈣超載；擴張冠脈等

⑷逆轉心肌肥厚：可逆轉左室肥厚（抑制內源性心肌生長因子有關）3.其他作用

⑴抑制血小板聚集⑵抑制平滑肌痙攣：可舒張食管、膽道生殖泌尿系統和呼吸系統平滑肌，其中硝苯地平舒張子宮平滑肌有治療意義。⑶排鈉保鉀⑷降低眼內壓：局部滴眼阻滯Ca2+通道→[Ca2+]i↓→小A松弛→外周阻力↓→

Bp↓抗高血壓作用機制[用途]硝苯地平（nifedipine）體內過程、藥理作用如前述，具典型性和代表性。藥酶誘導劑和抑制劑對其影響較大。可用于輕中度高血壓和高血壓危象，各型心絞痛。不良反應以血管擴張效應為主尼卡地平（amlodipine）

血管選擇性高，以心、腦血管擴張為著。對心率、房室傳導及心肌收縮力均無明顯影響，口服t1/2≈8h，靜脈注射t1/2

50-70min。靜脈給藥用于術中和術后高血壓。尼莫地平

親脂性強，易于透過血腦屏障。腦血管作用強，冠脈和外周血管弱。適于治療腦血管病和蛛網膜下腔出血后處理、缺血性腦卒中等。腦水腫和顱內高壓慎用鉀通道開放藥

potassiumchannelopeners分類：①苯丙吡喃類：克羅卡林等②吡啶類：尼可地爾等③嘧啶類：米諾地爾④氰胍類：吡那地爾⑤苯丙塞二嗪類：二氮嗪⑥硫代甲胺類：RP25891⑦二氫吡啶類：niguldipine藥理作用1.心臟：心肌保護作用，可縮短動作電位時程，減少鈣內流、松弛平滑肌。2.血管：擴張外周動脈、靜脈、冠狀血管、肺血管及腦血管。3.其他：胰島素分泌；抑制膀胱、氣管及子宮平滑肌。臨床應用

1.高血壓

2.擴張冠狀動脈與心肌保護控制性降壓的監測與管理注意事項：1．麻醉要求

平穩2．補足血容量及時等量補充

3．控制性降壓的限度(1)健康狀況良好的病人平均動脈壓力不低于60～70mmHg為安全界限；(2)對高血壓、血管硬化、老年病人應酌情區別對待，一般以血壓降低不超過原水平的30%-40％，或收縮壓降至比術前舒張壓低0—20mmHg范圍之內作為安全界限。4．調節體位調節降壓的程度速度