手術部位感染預防與控制

SSI≠切口感染什么是SSISurgicalSiteInfection-手術部位感染取代了原先外科傷口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名稱SSI占醫院感染14-16%SSI是外科患者最常見感染,占38%1999,美國CDC頒布SSI預防指南2008,英國衛生部頒布SSI預防指南2010，中國《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》表淺切口感染

手術后30天內發生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：

表淺切口流膿，有或沒有實驗室證據。通過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標本并培養出微生物。至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發紅，發熱和外科醫生有目的地開放表淺切口，除非培養陰性。外科醫生或主治醫師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。下列情況不屬于淺部切口感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；會陰側切或新生兒包皮環切術后的感染；燒傷部位感染；感染累及筋膜和肌肉層。深部切口感染術后30天（有植入物術后1年）內發生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一1.深部切口流膿，不是來自器官/腔隙。2.深部切口自然裂開或外科醫生有目的地開放切口，同時患者具有以下癥狀或體征之一：發熱（＞38℃），局部疼痛或壓痛，除非培養陰性。3.直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發現深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據。4.外科醫生或主治醫師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。同時累及淺部及深部切口的感染應報深部切口感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染器官/腔隙感染術后30天（有植入物術后1年）內發生與手術有關，感染涉及解剖學結構任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標本并培養出微生物。直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發現器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據。外科醫生或主治醫師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。穿刺口周圍感染依據其深度分為皮膚與軟組織感染，而不應視為SSI2010JACHO患者安全目標Reducetheriskofhealthcareassociatedinfections減少醫療機構相關性感染NPSG.07.05.01:Implementbestpracticesforpreventingsurgicalsiteinfections實施最佳實踐預防手術部位感染SSI是外科醫生的“災難”！外科手術部位常見病原菌外科手術常見病原菌異物\假體植入金黃色葡萄球菌,CNS心臟金黃色葡萄球菌,CNS神經金黃色葡萄球菌,CNS乳腺金黃色葡萄球菌,CNS眼科金黃色葡萄球菌,CNS,鏈球菌,陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌,CNS,陰性桿菌非心臟胸科金黃色葡萄球菌,CNS,肺鏈,陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌,CNS闌尾陰性桿菌,厭氧菌膽道陰性桿菌,厭氧菌直腸肛門陰性桿菌,厭氧菌手術切口的分類切口類型標準清潔切口手術未進入感染炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者。清潔-污染切口手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。

污染切口新鮮開放性創傷手術；手術進入急性感染炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯污染(如開胸心臟按壓）者。污穢-感染切口有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。手術切口與SSI的相關性切口種類SSI發生的危險度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%外科手術部位感染預防的措施核心策略

正確的抗生素使用

正確備皮方式

患者保溫

控制血糖

皮膚消毒

非手術部位感染灶的治療

外科手消毒

人員管理

傷口護理

術前備皮關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系如下備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20% 術前24小時內 7.1% 術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%只有當毛發確實會干擾手術時才備皮術前備皮自19世紀60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高什么情況下需要預防使用抗生素？清潔手術通常不主張預防性應用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術涉及重要器官，一旦感染，后果嚴重;遠處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計手術時間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術等。清潔一污染手術中胃癌手術、大腸或末端回腸手術、有腸管血供不良的小腸手術及膽道手術有必要預防性用藥。污染手術需要術前使用抗生素。污染一感染手術則屬于治療性應用抗生素的范疇。抗菌藥物預防應用的首劑給藥時機手術患者預防性使用抗菌藥物的目標為使手術期間的血清和組織藥物濃度超過手術中可能污染病原菌的MIC。

術前60min開始靜脈給予抗菌藥物。

萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發生的不良反應，應在術前120min給藥。

研究顯示在麻醉誘導期給予抗菌藥物安全、有效

術中保溫低溫的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發生改變死亡率增加寒戰和熱不適感麻醉蘇醒延遲充氣式保溫有效性基于對流與輻射暖空氣通過患者皮膚溫和彌散傳遞熱量當在相對較低的溫度下手術時，充氣溫毯傳遞更多熱量充氣保溫法是最有效的加溫療法控制血糖圍手術期血糖控制在8mmol/L

血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術后出血及死亡的風險均更低美國拯救10萬生命運動將體溫和血糖控制作為干預措施的基礎2022/11/430SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷增加感染手術薄膜細菌繁殖皮膚準備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關節置換支架等病人危險因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創傷肥胖手術史植入物手術無植入物手術引起感染的細菌=100/g引起感染的細菌=1,000,000/g細菌從何而來SSI細菌的來源空氣5%手術器械10%植入物手術人員35%

口、鼻、手患者50%

皮膚皮膚消毒消毒后30分鐘，毛囊中的細菌開始繁殖20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發生創造條件。如何在手術切口周圍創造無菌表面?良好的皮膚消毒

+

使用帶有良好的粘性的手術薄膜薄膜“卷邊”增加感染率AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.手術薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關重要至關重要粘性較差的手術薄膜會增加外科傷口的感染WesleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.英國SSI預防指南手術薄膜?不要常規使用不含碘的普通手術薄膜，因為會增加SSI?如要使用手術薄膜，應使用含碘手術薄膜，除非病人對過敏碘美國CMS-SCIP

防止手術部位感染的最佳策略適當去除毛發使用含碘抗菌手術薄膜預防使用合理的抗生素維持正常體溫控制血糖手術室人員管理

手術室人員是細菌污染的主要來源之一手術室進出人員應嚴格限制手術室內人員增加5名，微生物數量會增加15倍某些特殊人群，帶菌數量高于常人，在手術室內會增加傷口感染健康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑。外科手消毒使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統洗手方法更有效10分鐘傳統洗手方法并無科學數據，2－6分鐘達到同樣效果（美國CDC手衛生指南）美國AORN2009建議使用FDA審批的酒精性手消毒劑應按照廠商的使用說明，酒精和CHG具有快速，持久的作用，更值得推薦傷口護理無菌傷口敷料覆蓋傷口24～48時，換藥時嚴格無菌操作！

SSI的其他策略術前沐浴應教育或協助患者至少在手術前一晚使用抗菌皂進行淋浴或沐浴，但術前使用氯己定洗浴并不比使用別的產品洗浴更有效。鼻腔金葡菌采樣篩查和消毒鼻腔去定植并不能降低所有類型的SSI，不主張常規局部用抗生素以達預防SSI的目的，但對于已知MRSA攜帶者進行心臟或骨科手術時，可以考慮圍手術期鼻腔使用莫匹羅星并結合沐浴。（中國目前無鼻腔去定植MRSA的M莫匹羅星藥）

SSI預防所有患者,所有流程,任何時間金葡菌的篩查和去除

?高風險手術患者?植入物手術患者精湛的手術技巧無菌技術正確備皮方式,棄用剃刀正確的抗生素,正確的使用時間,正確的停用血糖控制保溫適當輸血WenzelR.P.NEnglJMed2010;362:75-77值得探討的問題？潔凈手術室進展使用超凈手術室會增加24％的建筑成本和34％的使用成本1999年美國感染控制專業委員會（HICPAC)的SSI預防指南將“在超凈手術室內進行骨科置換手術”列為Ⅱ類要求2003年HICPAC頒布的環境感染控制指南未推薦在超凈手術室進行骨科置換手術最近一項研究顯示：層流手術室與普通手術室比較，術后SSI感染率更高（髖關節置換和闌尾切除術）潔凈手術室進展口罩減少術中交談，正確選擇和佩戴外科口罩可以降低細菌空氣傳播導致的污染連臺手術應更換口罩外科口罩技術要求細菌濾過率不小于95%非油性顆粒濾過率不小于30%手術衣1.手術衣通過阻止接觸傳播途徑和空氣傳播途徑，預防細菌的傳播1，2骨科手術術后，一半的手術衣外層帶菌3，術中應避免手套接觸手術衣表面一項研究顯示使用棉布組鋪巾和手術衣的傷口感染是使用一次性組的2.5倍1.BlomgrenG,HobornJ,NystromB.Reductionofcontaminationattotalhipreplacementbyspecialworkingclothes.JBoneJointSurgBr1990;72:985.2.WhyteW,BaileyPV,HamblenDL,etal.Abacteriologicallyocclusiveclothingsystemforuseintheoperatingroom.JBoneJointSurgBr1983;65:502.3.CharnleyJ,EftekharN.RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon'sbody.Lancet.1969Jan25;1(7587):172-34.MoylanJA,FitzpatrickKT,DavenportKE,?Reducingwoundinfections.Improvedgownanddrapebarrierperformance‘,ArchSurg1987,122-152-157手套Davis報導29%的手套在鋪巾后呈現污染1鋪巾后更換手套？關節置換手術中50-67%出現穿孔或破損2雙層手套減少3-9倍發生率1.DavisN,CurryA,GambhirAK,etal.Intraoperativebacterialcontaminationinoperationsforjointreplacement.JBoneJointSurgBr1999Sep;81(5):886–9.2.SeboldEJ,JordanLR.Intraoperativegloveperforation.Acomparativeanalysis.ClinOrthopRelatRes1993Dec;297:242–4.3.DoylePM,AlviS,JohansonR.Theeffectivenessofdouble-glovinginobstetricsandgynaecology.Br