picco監測及臨床應用ppt課件picco監測及臨床應用ppt課件1內容原理測定參數臨床操作臨床病例心排監測探討內容原理2PiCCO原理PiCCO原理3PiCCO

Pulsecontourcardiacoutputpulseindicatorcontinuecardiacoutput

PiCCOPulsecontourcardiacou4

PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），并通過分析動脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關系，來獲得連續的心輸出量（CCO）

a.經肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），5Picco技術獲得連續CO的基本原理Wesseling提出的心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積成正比，壓力依賴于順應性及其系統阻力，并作了壓力、心率、年齡等影響因素校正后，該方法才得到認可。Picco技術獲得連續CO的基本原理Wesseling提出的6PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter

InjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous7

A.axillaris

(A.brachialis)PV2014L08

4F8cm

A.

radialisPV2014L50LGWA4F50cm

A.femoralisPV2015L205F20cmPV2013L07*3F7cmPV2014L08*morethan10kgbodyweight*ForapplicationinpediatricpatientsApplicationsitesforthermodilutioncathetersA.axillarisPV2014L08A.radi8TbinjectiontTranspulmonarythermodilution:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodTb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫?Tb.

dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectateTbinjectiontTranspulmonarythe9Areaunderpressure

curveShapeofpressure

curvePCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dtAorticcomplianceHeartratePatient-specificcalibrationfactor(determinedbythermodilution)t[s]P[mmHg]CalculationofPCCOModel

PCCOisdisplayedaslast12smeanAreaunderpressure

curveShap10Methodologyofvolumetricmonitoring(I)lnc(I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime ≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection

DSt:Downslopetime≈exponentialdownslopetimeofTDcurveMethodologyofvolumetricmoni11ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumesITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*12PiCCO測定的參數PiCCO測定的參數13TranspulmonarythermodilutionparametersCardiacoutput CO（心排血量）

Intrathoracicbloodvolume ITBV（胸腔內血容量）Extravascularlungwater EVLW（血管外肺水）Cardiacfunctionindex CFI（心功能指數）

Globalejectionfraction

GEF(心臟腔室射血分數)經肺熱稀釋測量的參數Transpulmonarythermodilution14NewparametersGEF

=GEDV4xSVGlobalejectionfractionPVPI

=PBVEVLWEstimationofpulmonaryvascularpermeabilityNewparametersGEF=GEDV4xSVG15PulsecontourparametersPulsecontourcardiacoutputPCCO（動脈連續心排血量）

HeartrateHR（心率）ArterialpressureAP（動脈壓）StrokevolumeSV（每搏心排量）StrokevolumevariationSVV（每搏量變異指數）SystemicvascularresistanceSVR（體循環阻力）IndexofleftventricularcontractilitydP/dtmax（左室收縮力指數）連續動脈波形測量的參數PulsecontourparametersPulse16正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV 10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范圍 Parameter Range Unit17DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2)

ITBVI(ml/m2)

TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly

responding)

<10

V+850-1000>4.5

>10

V+

Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0

>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850

<10

OK!

>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisionTreeforvolumetrich18IndicationsEverypatientwhorequireacentralvenousandartericalcathetermonitoring.

ContraindicationsArterialaccessrestrictionduetofemoralarterygraftingorsevereburnsinareaswherethecatheterwouldnormallyhavebeenplaced.IndicationsEverypatientwhor19

ThePiCCOmethodmaygiveincorrectthermodilutionmeasurementsinpatientswithintracardiacshunts;aorticaneurysm;aorticstenosis;pneumonary;macrolungembolisnandextracorporealcirculation(ifbloodiseitherextractedfromorinfusedbackintothecardiopulmonary.)ThePiCCOmethodmaygiveinc20臨床操作臨床操作211,按主設定2,收入/轉出3,ABP1,按主設定22

1cm=0.393in1kg=2.2lb按enter收入病人1cm=0.393in1kg=2.2lb23主設定測量CO接通主設定24

心輸出量測量目錄心輸出量測量25InjVol選擇試驗保存InjVol26picco監測及臨床應用課件27再采樣CVPm1mmHg=1.33cmH2O進行計算再采樣28PiCCO臨床病例PiCCO臨床病例29病例一男患53歲診斷膿毒癥MODS處于鎮靜狀態，HR：90次／分，BP：160／70mmHg，SaO2：90％R：15次／分氣管插管，呼吸機輔助呼吸，SIMV模式，FIO2：60％PEEP：8cmH2O雙肺吸氣相呼吸音粗糙，呼氣相呼吸音弱。血常規：WBC：47.0×109NEUT％：95.6％PLT:25×109肝功：ALT:21U/LAST:14U/LALB：17g／L腎功：BUN：36.79mmol／LCrea：399umol／L病例一30T1T131picco監測及臨床應用課件32病例二女患74歲食物中毒感染性休克入室時意識朦朧，自主呼吸，生命體征：HR140bpm,BP94/52mmHg,(多巴胺維持）SpO298%FiO23L/min,RR31bpm8小時后，心肺復蘇后，行PiCCO監測病例二女患74歲食物中毒感染性休克33心肺復蘇后2小時后850ml液體擴容后硝普鈉0.3ug/kg.min多巴酚18ug/kg.min付腎0.13ug/kg.min代入治療樹--OK心肺復蘇后2小時后850ml液體擴容后硝普鈉0.3ug/k34picco監測及臨床應用課件35病例三女患69歲擴張型心肌病心衰心功Ⅲ級氣管插管呼吸機輔助呼吸SPONT模式PS8cmH2OPEEP4cmH2OFiO250%多巴胺25ug/kg.min多巴酚丁胺25ug/kg.min米力農0.5ug/kg.min病例三女患69歲擴張型心肌病心衰36停呼吸機多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小時后多巴胺，多巴酚20ug/kg.min硝普鈉0.1-0.3ug/kg.min24小時持續泵入加用米力農，硝普鈉后停多巴胺，多巴酚停米力農停呼吸機多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小時后多巴胺37病例四女患23歲病毒性腦炎氣管插管呼吸機輔助呼吸PS13cmH2OPEEP3.0cmH2O多巴胺12ug/kg.min前24小時總入量6040ml前24小時總出量3750ml病例四女患23歲病毒性腦炎38前24小時入量6040ml，出量3750ml24小時后入量9010ml出量5430ml48小時后前24小時入量6465出量5660前24小時入量6040ml，出量3750ml24小時后入量39CO監測探討CO監測探討40InvasivemethodsMinimallyinvasivemethodsNon-invasivemethodsThermodilutiontechniqueFick’scardiacoutputmeasurementDopplerultrasound---TranspulmonarythermodilutionPartialCO2rebreathingThanspulmonarythermodilutionPulsecontourcardiacoutputestimationwithoutexternalcaliberation

ElectricalimpedancecardiographyInvasivemethodsThermodilution41Fick’scardiacoutputmeasurement以氧作為指示劑，是一種經典的方法V2O2—theoxygencontentdifferencebetweeninspiredandexhaledgasCaO2---OxygencontentofarterialbloodCvO2---OxygencontentofmixedvenousbloodFick’scardiacoutputmeasure42NICONICO43是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據Fick原理來測定心排血量。基本公式為：Q＝VCO2/(CVCO2-CaCO2)。是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據Fick原理來44優點NICO所測心排血量的重點在于CO的有效部分，即積極完成氣體交換的血流量，就此點的意義來說NICO大于經典的溫度稀釋法。NICO的數值改變大多發生于溫度稀釋法測量值變化之前，即NICO對血流動力學改變的反映快于經典的溫度稀釋法，這對某些關鍵時刻意義重大。優點NICO所測心排血量的重點在于CO的有效部分，即積極完成45缺點是任何影響混合靜脈血二氧化碳、解剖死腔/潮氣量及肺內分流的因素均可影響結果的準確性尤其要指出剛給完碳酸氫鈉后的測量結果也不可靠，NaHCO3可影響PETCO2。缺點是任何影響混合靜脈血二氧化碳、解剖死腔/潮氣量及肺內分流46ElectricalimpedancecardiographyElectricalimpedancecardiogra47利用心動周期于胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時間間期并計算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數。基本原理：歐姆定律（電阻＝電壓/電流）利用心動周期于胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時間間期并計算48picco監測及臨床應用課件49ρ---resistivityofbloodL---meandistancebetweentheinnerelectrodesVET---ventricularejectiontimedZ/dt---theabsoluteofthemaximumvalueofthefinstderivativeduringsystosleZ0---basalthoracicimpedanceρ---resistivityofblood50操作簡單、費用低、能動態觀察心排血量的變化趨勢抗干擾能力差測量結果略大于溫度稀釋法測定值操作簡單、費用低、能動態觀察心排血量的變化趨勢51缺點盡管阻抗法以阻抗變化反映CO,可無損傷快速測量CO,但多數人認為阻抗法測定CO影響因素太多,如肥胖、放置胸腔引流管、機械通氣、發熱、水種、胸膜滲液、心律失常、嚴重的心瓣膜病、急性心肌梗死和血液動力學不穩定等因素均會導致監測結果準確性的下降[3],因此測量誤差較大,臨床應用有困難。尤其對危重病人,臨床應用一直有爭議缺點盡管阻抗法以阻抗變化反映CO,可無損傷快速測量CO,但多520200400600800100012002.55.07.510.0GEDVI(ml/m2)CI(l/min/m2)VolumeInotropicsnormalrangenormalcardiacfunctionCFI =CI/GEDVICardiacfunctionindex(CFI)0200400600800100012002.55.07.553EVLW包括細胞內、組織間、肺泡內EVLW包括細胞內、組織間、肺泡內54SVRsystemicvascularresistanceSVR＝（MAP－CVP）／COCVP經常輸入SVRI1200--2000dyn*s*cm-5*m2SVRsystemicvascularresistan55

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVmaxandSVminaredeterminedoverlast30swindowDeterminationoftheStrokeVolumeVariation(SVV)

OnlyapplicableincontrolledmechanicallyventilatedpatientsDeterminationoftheStrokeVolumeVariation(SVV)SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVmi56dPmx=dP/dtmaxofarterialpressurecurveEstimationofleftventricularpressurevelocityincreaseIndexofleftventricularcontractilityt[s]P[mmHg]dPmx=dP/dtmaxofarterialpre57picco監測及臨床應用ppt課件picco監測及臨床應用ppt課件58內容原理測定參數臨床操作臨床病例心排監測探討內容原理59PiCCO原理PiCCO原理60PiCCO

Pulsecontourcardiacoutputpulseindicatorcontinuecardiacoutput

PiCCOPulsecontourcardiacou61

PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），并通過分析動脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關系，來獲得連續的心輸出量（CCO）

a.經肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），62Picco技術獲得連續CO的基本原理Wesseling提出的心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積成正比，壓力依賴于順應性及其系統阻力，并作了壓力、心率、年齡等影響因素校正后，該方法才得到認可。Picco技術獲得連續CO的基本原理Wesseling提出的63PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter

InjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous64

A.axillaris

(A.brachialis)PV2014L08

4F8cm

A.

radialisPV2014L50LGWA4F50cm

A.femoralisPV2015L205F20cmPV2013L07*3F7cmPV2014L08*morethan10kgbodyweight*ForapplicationinpediatricpatientsApplicationsitesforthermodilutioncathetersA.axillarisPV2014L08A.radi65TbinjectiontTranspulmonarythermodilution:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodTb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫?Tb.

dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectateTbinjectiontTranspulmonarythe66Areaunderpressure

curveShapeofpressure

curvePCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dtAorticcomplianceHeartratePatient-specificcalibrationfactor(determinedbythermodilution)t[s]P[mmHg]CalculationofPCCOModel

PCCOisdisplayedaslast12smeanAreaunderpressure

curveShap67Methodologyofvolumetricmonitoring(I)lnc(I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime ≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection

DSt:Downslopetime≈exponentialdownslopetimeofTDcurveMethodologyofvolumetricmoni68ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumesITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*69PiCCO測定的參數PiCCO測定的參數70TranspulmonarythermodilutionparametersCardiacoutput CO（心排血量）

Intrathoracicbloodvolume ITBV（胸腔內血容量）Extravascularlungwater EVLW（血管外肺水）Cardiacfunctionindex CFI（心功能指數）

Globalejectionfraction

GEF(心臟腔室射血分數)經肺熱稀釋測量的參數Transpulmonarythermodilution71NewparametersGEF

=GEDV4xSVGlobalejectionfractionPVPI

=PBVEVLWEstimationofpulmonaryvascularpermeabilityNewparametersGEF=GEDV4xSVG72PulsecontourparametersPulsecontourcardiacoutputPCCO（動脈連續心排血量）

HeartrateHR（心率）ArterialpressureAP（動脈壓）StrokevolumeSV（每搏心排量）StrokevolumevariationSVV（每搏量變異指數）SystemicvascularresistanceSVR（體循環阻力）IndexofleftventricularcontractilitydP/dtmax（左室收縮力指數）連續動脈波形測量的參數PulsecontourparametersPulse73正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV 10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范圍 Parameter Range Unit74DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2)

ITBVI(ml/m2)

TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly

responding)

<10

V+850-1000>4.5

>10

V+

Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0

>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850

<10

OK!

>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisionTreeforvolumetrich75IndicationsEverypatientwhorequireacentralvenousandartericalcathetermonitoring.

ContraindicationsArterialaccessrestrictionduetofemoralarterygraftingorsevereburnsinareaswherethecatheterwouldnormallyhavebeenplaced.IndicationsEverypatientwhor76

ThePiCCOmethodmaygiveincorrectthermodilutionmeasurementsinpatientswithintracardiacshunts;aorticaneurysm;aorticstenosis;pneumonary;macrolungembolisnandextracorporealcirculation(ifbloodiseitherextractedfromorinfusedbackintothecardiopulmonary.)ThePiCCOmethodmaygiveinc77臨床操作臨床操作781,按主設定2,收入/轉出3,ABP1,按主設定79

1cm=0.393in1kg=2.2lb按enter收入病人1cm=0.393in1kg=2.2lb80主設定測量CO接通主設定81

心輸出量測量目錄心輸出量測量82InjVol選擇試驗保存InjVol83picco監測及臨床應用課件84再采樣CVPm1mmHg=1.33cmH2O進行計算再采樣85PiCCO臨床病例PiCCO臨床病例86病例一男患53歲診斷膿毒癥MODS處于鎮靜狀態，HR：90次／分，BP：160／70mmHg，SaO2：90％R：15次／分氣管插管，呼吸機輔助呼吸，SIMV模式，FIO2：60％PEEP：8cmH2O雙肺吸氣相呼吸音粗糙，呼氣相呼吸音弱。血常規：WBC：47.0×109NEUT％：95.6％PLT:25×109肝功：ALT:21U/LAST:14U/LALB：17g／L腎功：BUN：36.79mmol／LCrea：399umol／L病例一87T1T188picco監測及臨床應用課件89病例二女患74歲食物中毒感染性休克入室時意識朦朧，自主呼吸，生命體征：HR140bpm,BP94/52mmHg,(多巴胺維持）SpO298%FiO23L/min,RR31bpm8小時后，心肺復蘇后，行PiCCO監測病例二女患74歲食物中毒感染性休克90心肺復蘇后2小時后850ml液體擴容后硝普鈉0.3ug/kg.min多巴酚18ug/kg.min付腎0.13ug/kg.min代入治療樹--OK心肺復蘇后2小時后850ml液體擴容后硝普鈉0.3ug/k91picco監測及臨床應用課件92病例三女患69歲擴張型心肌病心衰心功Ⅲ級氣管插管呼吸機輔助呼吸SPONT模式PS8cmH2OPEEP4cmH2OFiO250%多巴胺25ug/kg.min多巴酚丁胺25ug/kg.min米力農0.5ug/kg.min病例三女患69歲擴張型心肌病心衰93停呼吸機多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小時后多巴胺，多巴酚20ug/kg.min硝普鈉0.1-0.3ug/kg.min24小時持續泵入加用米力農，硝普鈉后停多巴胺，多巴酚停米力農停呼吸機多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小時后多巴胺94病例四女患23歲病毒性腦炎氣管插管呼吸機輔助呼吸PS13cmH2OPEEP3.0cmH2O多巴胺12ug/kg.min前24小時總入量6040ml前24小時總出量3750ml病例四女患23歲病毒性腦炎95前24小時入量6040ml，出量3750ml24小時后入量9010ml出量5430ml48小時后前24小時入量6465出量5660前24小時入量6040ml，出量3750ml24小時后入量96CO監測探討CO監測探討97InvasivemethodsMinimallyinvasivemethodsNon-invasivemethodsThermodilutiontechniqueFick’scardiacoutputmeasurementDopplerultrasound---TranspulmonarythermodilutionPartialCO2rebreathingThanspulmonarythermodilutionPulsecontourcardiacoutputestimationwithoutexternalcaliberation

ElectricalimpedancecardiographyInvasivemethodsThermodilution98Fick’scardiacoutputmeasurement以氧作為指示劑，是一種經典的方法V2O2—theoxygencontentdifferencebetweeninspiredandexhaledgasCaO2---OxygencontentofarterialbloodCvO2---OxygencontentofmixedvenousbloodFick’scardiacoutputmeasure99NICONICO100是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據Fick原理來測定心排血量。基本公式為：Q＝VCO2/(CVCO2-CaCO2)。是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據