—PAGE20——PAGE19—（通用版）專科名稱：醫院名稱：法人代表：醫院類別：醫院等級：申請時間：年月日驗收日期：年月日二○一五年十二月使用說明1.本標準依據《四川省縣級醫院臨床重點專科建設方案（2015—2020年）》的要求制定。2.本標準適用于縣級醫院臨床重點專科建設成效評估。3.本標準中評估內容的時限如無特別指定均為評估當年。4.本標準總分為1000分。每項得分不得超過標準分，扣分以扣完標準分為止。序號評估內容標準分評估方法評分標準自查分評估得分一基礎條件1601發展環境（10分）有專科建設的領導及辦事機構2查醫院文件和分管院領導工作日志無組織機構不得分，有機構未履行職責扣2分有扶持重點專科建設的人財物投入政策或措施，科技教育投入經費不低于業務收入的1.5%4查相關資料政策、措施齊全得4分；政策、措施不完善或不齊全得2分；無明確的政策、措施或不落實不得分有重點專科發展規劃4查相關資料規劃欠合理得1分；無中長期發展規劃不得分2專科規模（30分）獨立單元，科室布局合理10查醫院相關文件；現場查看科室布局、就診流程標識無醫院重點專科科室設置文件扣2分；布局不符合要求扣2分；醫院感染管理不符合要求扣2分；就診流程不清晰、不合理扣2分；科室標識不規范、不清楚、不醒目扣2分床位數10查醫院相關文件，并現場查看病床總數≥30張得10分，每少1張扣1分業務用房每床使用面積≥45平方米，每床凈使用面積≥5平方米，(業務用房不包括輔助用房)10每床使用面積=業務用房面積/床位數。每床凈使用面積=病房面積/床位數。查醫院相關文件，并現場查看業務用房每床使用面積≥45平方米得5分，每減少10平方米扣2分；每床凈使用面積≥5平方米得5分，每減少1平方米扣2分，少于3平方米不得分3支撐條件（45分）評估前三年醫院每年對專科經費投入不低于20萬元人民幣10查醫院賬薄、報表，核對相關數據每少10萬元減5分專科建設經費有專賬，專款專用5查帳薄、報表，核對相關數據無專賬、無專款、未專用均不得分專科醫療設備能滿足專科開展全部技術項目需要，具有先進性和適宜性20現場查看專科必備的儀器情況，查看儀器的使用記錄(參照指南)設備滿足所開展技術項目需要得10分；醫療設備具有先進性得6分，具有適宜性得4分相關科室能夠為專科發展提供必要支撐10查相關科室醫療技術團隊情況及設施設備情況相關科室醫療技術團隊整體實力滿足專科業務得5分，設備設施滿足需要得5分4科室管理（75分）有發展規劃、年度計劃及年度總結5查評審前3年內相關資料無發展規劃扣2分；無工作計劃扣2分；無年度總結扣1分專科有醫療質量管理組織，有醫療質量的管理制度，每月有科內醫療質量檢查記錄，并落實缺陷整改10查資料、查記錄；隨機抽查2名醫務人員進行考核未成立醫療質量管理組織扣10分；無質量管理制度扣5分；每月未定期檢查扣10分；1人不熟悉質量管理制度扣3分專科有建全的崗位職責，并能認真履行10查資料，現場隨機抽查醫、護人員各1名進行考核無崗位職責不得分，崗位職責不健全扣2分；1人不熟悉崗位職責扣3分開展臨床路徑管理20查開展臨床路徑相關文件、資料及工作記錄，抽查10份病歷根據國家及省衛生計生委的要求認真開展臨床路徑工作。根據本院本科室實際情況，制定并實施臨床路徑，工作有記錄，資料完整得20分；開展了臨床路徑，工作無記錄或記錄集不完整得10分；未開展不得分根據《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，開展優質護理服務：（1）改變護理工作模式，實行責任制整體護理；（2）依據科室專業特點及護理工作量，合理配置護士；（3）根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》等文件，結合病房實際，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，患者的護理級別與患者病情和自理能力相符30查人事報表、護士排班表等相關資料，隨機抽考2名護士，并隨機詢問病人病房護士數與病房實際床位數的比例低于0.4：1扣10分，每名責任護士平均負責患者數量超過8個扣5分，依賴患者家屬自聘護工護理患者扣5分；1名病人護理級別和病情不相符扣5分；1名護士對優質護理服務有關內容不清楚扣5分二技術隊伍1105專科帶頭人（34分）副高及以上職稱10查職稱證書無副高及以上職稱不得分主持科內專科查房每年不少于30次10查相關資料主持科內專科查房每年少于30次，每少1次扣1分，扣完為止主持科研項目(包括國家級、省級、委和省醫學會級、市州級、縣級和院級)10查評審前3年內獲準批件，多個項目可累加計分，最高不超過標準分國家級得10分，省級得8分，委和省醫學會級7分，市州級得6分，縣級得4分，院級得2分發表論文5篇(公開發行刊物)4查評審前3年內以第一作者或通訊作者在公開發行的期刊雜志上發表的學術論文少一篇扣1分6專科骨干（22分）有3個以上明確的專科骨干6查相關資料少1名扣2分主治及以上職稱6查相關資料1名不具備主治及以上職稱扣2分年主持科內專科查房平均每周1次以上10查相關資料1名學科骨干主持科內專科查房平均每周少于1次扣2分7專科醫師隊伍（18分）專業技術人員有相應的執業資格；專科醫師人數合理8抽查專業技術人員相應執業資格；醫師人數不低于0.2人/床有1人不具備相應執業資格不得分；醫師床位比不達標扣6分高級、中級、初級所占比例6查職稱證書，高級、中級、初級各級人員比例可上下浮動10%范圍，超出范圍為比例失調不得分老中青醫師結構合理，層次分明4查相關資料結構層次清楚，人數適宜得4分；人數比例明顯失調扣4分8護理隊伍(21分)建立專科護理質量管理組織，有護理質量持續改進的實施計劃和管理目標6查相關資料及工作記錄未建立專科護理質量管理組織不得分；無實施計劃和管理目標扣3分；無質量分析記錄和改進措施扣3分護士長業務水平高，管理能力強，符合科室工作要求5考核護士長掌握業務情況及科室管理情況對業務不熟悉扣3分；對科室管理情況不清楚扣2分定期開展護理專科業務培訓，整體護理業務能力強10查相關資料，現場隨機考核2名以上護士的專科護理能力無培訓計劃扣3分，無考核記錄扣5分；1名護士業務不熟悉扣5分9人才培養(15分)有專科人員培訓計劃、措施及落實5查相關資料無計劃不得分，無培訓記錄扣3分選送科室人員到外院進修學習，每年不少于1人次，進修時間不少于3個月/人次10查評審前3年內相關證書3個月/人次，3人以上（含3人）得10分；每減少1人次扣2分三醫療服務能力與水平42010總體水平(70分)具有合理的學組設置，能夠獨立開展二級醫院常規臨床技術項目20由評審專家組結合專業實際確定8-10個二級醫院常規臨床技術項目。查閱相關病歷和資料，評價專科技術的總體水平常規技術項目缺一項扣4分科室病床使用率10查相關資料病床使用率≥90%，得滿分，每降低1%扣1分科室平均年出院人數10查醫院相關統計報表專家根據參評單位平均年出院人數情況綜合打分科室平均年門診人次10查醫院相關統計報表專家根據參評單位平均年門診人次情況綜合打分科室平均住院日≤規定天數10查醫院相關統計報表，按評審專業全省平均水平為標準（有特別規定的從其規定）每上升1天扣3分。同一個專業的專科如果均在標準之內其最短天數按滿分計數，其他酌情給分科室床位周轉次數≥規定次數/年10查醫院相關統計報表，按評審專業全省平均水平為標準（有特別規定的從其規定）降低1次扣3分11亞專科建設(30分)亞專科與專科發展相適應10查相關資料，現場查看并詢問醫務人員亞專科設置超過2個以上得10分，1個得5分，沒有不得分具有較高的技術水平和服務能力20查相關病例和資料，由專家結合本專業實際確定2個反映本專業水平和能力的病種或技術進行比較評價專家綜合評估給分12技術特色(10分)專科技術水平本區域領先10醫院提供的評審前3年內1項技術，評定其先進性對醫院提供的1項技術進行評估，該項技術適應癥的合理掌握得3分，實施有效果得3分，該項技術本區域內領先得4分13診治能力(220分)獨立開展縣級醫院臨床重點專科臨床技術項目指南（見附件）。成功開展指：（1）本專科獨立完成；（2）每一項目能提交評審前3年內的20份病歷的技術資料60按照必備技術項目的要求進行考核，每一項目查20份病歷按相應專業技術項目的條款的總數平分分值；病歷數少于10分者，本項按未開展計算，多于10分不足20分的扣除相應分值主要病種診斷標準恰當、治療手段合理、療效滿意、并發癥合并癥發生率低60隨機抽查5個病種，每個病種抽查6份病歷，查病例診療方案合理性，核心技術應用合理性（綜合好轉率、死亡率、并發癥或合并癥發生率）每份病歷2分，根據病歷評估情況適當扣分疑難重癥診治能力（不是重點建議減分）50抽查10份疑難重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心技術應用合理性（綜合好轉率、死亡率、并發癥或合并癥發生率）。疑難重癥病種由專家組結合本專業實際確定每份病歷5分，根據病歷評估情況適當扣分危重癥診治能力50抽查10份危重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心技術應用合理性（綜合好轉率、死亡率、并發癥或合并癥發生率）。危重病種由專家組結合本專業實際確定每份病歷5分，根據病歷評估情況適當扣分14創新能力(40分)創新項目的數量10查在評審前3年內疾病診療方面的新理念、新技術、新方法的創新數量評審前3年，均有創新項目，帶動診療技術水平不斷提高，得10分；創新項目少，適當扣分；臨床診療水平停滯不前，不得分對新業務、新技術開展有計劃，并按項目進行管理10查項目管理資料，項目開展是否經過論證、評估，是否按期完成并產生效益無計劃、未開展不得分；有計劃已開展，但未按項目管理一項次扣5分。未產生效益不得分創新水平10查2項創新項目2項創新項目具有先進性且臨床應用好，得10分；1項創新項目具有先進性且臨床應用好得5分創新項目的臨床轉化能力10查創新項目的臨床轉化情況創新項目的臨床轉化能力強，得10分；轉化能力一般，得5分；不能轉化為臨床使用則不得分15輻射能力(50分)年出院患者中外埠患者比例≥5%5查相關資料比例≥5%得滿分，每降低1%扣1分接受下級醫療機構急危重癥和疑難病患者情況20查相關資料下級醫療機構轉入急危重癥和疑難病患者≥10%得20分，每降低1%扣1分對口支援鄉鎮衛生院情況（支援醫師為主治醫師或高年資住院醫師以上，且每年≥3名）15查相關資料，調取下級醫療機構相關資料對3家及以上鄉鎮衛生院進行對口支援，得5分，每少1家扣2分；支援人數每年≥3名得5分，每少1名扣2分技術推廣情況10評審前3年，每年舉辦技術推廣培訓班及推廣證明未舉辦技術推廣會議或無推廣證明不得分，1年未舉辦或無推廣證明扣2分四醫療質量與醫療安全26016質量概況(110分)合理檢查30抽查10份病歷，檢查項目是否合理1份病歷不合理扣3分合理用藥50抽查10份病歷，檢查用藥是否合理主要包括：用藥適應證是否明確、預防應用抗菌素合理性、聯合應用抗菌素正確性、有無明顯的藥物配伍禁忌、是否根據藥敏實驗使用抗菌素、有否重復用藥，具體按《抗菌藥物臨床應用指導原則》判定1份病歷不合理扣5分合理用血20抽查10份用血病歷，檢查是否嚴格遵守輸血禁忌癥，臨床用血是否科學、合理1份病歷不合理扣2分無重大醫療事故發生10查記錄發生2級及以上醫療事故并負主要責任的不得分，次要責任扣5分/次17門診質量(30分)專科門診情況10查相關文件、實地查看開設專科門診得10分，未開設，不得分專家、專病門診情況10查相關資料及工作記錄并實地查看有專家門診得5分；有專病門診得5分門診患者中預約掛號情況10查相關記錄，實地查看已開展工作得10分18病區質量(100分)診斷符合率10隨機抽查20份病歷診斷符合率＜95%，不得分臨床主要診斷、病理診斷符合率10臨床主要診斷、病理診斷符合率＜70%，不得分甲級病案率15甲級病案率＜90%，每降1%，扣3分，有丙級病歷不得分出院患者隨訪10查相關資料及隨訪記錄未建立患者隨訪制度，扣5分，重點病種的出院患者隨訪率＜50%,扣5分擇期手術患者術前平均住院日10隨機抽查10份病歷根據醫院的年出院人次、疑難危重癥比例、以及診療效果（綜合好轉率、死亡率、并發癥或合并癥發生率）進行綜合打分醫護人員熟練掌握“三基”知識25現場隨機抽查醫生、護士各3名進行理論和技術操作的考核1人不合格扣5分基礎護理、危重患者護理10查相關資料合格率≥95%，每下降1%扣2分預防和控制醫院感染相關制度的建立及執行情況10查相關資料制度健全、落實到位得10分。有1項缺項或1處不落實扣3分19滿意度評價(20分)病人滿意度調查20隨機調查30名病人滿意度≥95%，得滿分，每降低1%扣3分，＜90%不得分五科研與教學5020學術影響(16分)專業學術委員會任職情況6查頒發的聘書。1人擔任數職，以最高學術職稱登記一次，學科多人擔任職務，累加記分，最高分不超過標準分市以上主委得6分，副主委得5分，常委得4分、委員得2分學術刊物任職情況4查雜志編輯部頒發的聘書。1人擔任數職，以最高任職登記一次，學科多人擔任職務，累加記分，最高不超過標準分相關醫學雜志常務編委得2分，編委得1分。1人擔任數職，以最高學術職稱登記一次舉辦（承辦）學術會議情況6查評審前3年內會議通知、簽到表及相關材料，多次承辦或主辦本專科的會議可累加計分，最高不超過標準分省級學術會議得6分，市級得4分，縣級得2分21科研項目(5分)承擔科研項目5查評審前3年內第一作者獲得項目的批件。可累積計分，總分不超過標準分有1項省級項目得5分，委和省醫學會級4分，市級得3分，縣級得1分22臨床方向科研成果(10分)獲得科技獎勵(一、二、三等)5查評審前3年內獲得獎勵的證書，可累積計分，不超過標準分省部級一等得5分、二等得3分、三等得2分委和省醫學會級一等得4分、二等得2.5分、三等得1.5分市級一等得3分、二等得2分、三等得1分縣局級一等得2分、二等得1分、三等得0.5分發表本專業相關論著、論文5查評審前3年內以第一作者（編委）發表本專業相關論著、論文，可累積計分，不超過標準分發表中華醫學會系列雜志（含SCI等論文）5分；統計源雜志3分；其他公開發行雜志1分23繼續醫學教育(10分)開展繼續教育項目；深入基層舉辦繼續教育項目(學習班、論壇)10查評審前3年內獲批文件、項目開展記錄情況，同一項目不重復計分，不同項目可累積計分，培訓班以講學材料和學員簽到表為準省級以上一項次得10分，市級一項次得5分，舉辦培訓班1次得2分；可累積計分，總分不超過標準分24接受進修（6分）接受鄉鎮衛生院在職人員進修(進修以半年以上人員為準，且每年≥3名)6查評評審前3年內資料，進修人員以申請表和進修人員學歷證明為準未接受不得分；每少一名扣2分25學生教育（3分）承擔有醫學生臨床教學任務3查評審前3年內資料，臨床教學不少于本課時的60%，查教案和實習輪轉表未承擔者不得分，無臨床授課扣2分，無實習、見習扣1分附件四川省縣級醫院臨床重點專科臨床技術項目指南一、心血管內科專業1.心臟驟停的搶救2.心源性休克的搶救3.靜脈臨時起搏4.急性大面積心機梗塞的搶救5.頑固性心律失常的診治6.設立心臟監護（CCU）包括監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，有獨立的護理單元7.高血壓急診搶救8.高血壓的診治（包括24小時動態血壓監測、高血壓規范化治療）9.慢性心功能不全的規范化診治10.急性心功能不全的搶救11.心臟亞極量負荷試驗（踏車運動試驗、活動平板試驗）12.血液動力學監測：動態血壓、腔內壓測定13.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的規范化診治14.埋藏式永久起搏（DDD）二、呼吸內科專業1.支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分級與規范化治療2.肺炎和COPD急性加重期的病原學檢查及抗感染的合理應用3.支氣管肺癌的診治4.大咯血的搶救5.氣胸的診治6.急性和慢性呼吸衰竭的診治（包括ARDS的診治、多種機械通氣模式）7.呼吸道傳染病的診治8.肺功能檢查9.纖維支氣管鏡檢查和肺活檢技術10.肺栓塞的診治11.下呼吸道感染的正確診斷（病原學）和抗生素的合理應用12.氣道高反應性測定13.慢性阻塞性肺心病的分級與規范化治療三、消化內科專業1.消化道大出血的綜合搶救2.消化道出血內鏡下診斷與治療（食管、胃底靜脈曲張出血鏡下治療，三腔二囊管壓迫止血及其他原因出血的內鏡下止血治療）3.功能性胃腸道疾病及炎癥性腸病的診斷與治療4.肝硬化并發癥的診治5.規范的胃鏡、腸鏡檢查6.黃疸的診治7.急性重癥胰腺炎的診治8.超聲導向下肝穿刺9.食道狹窄擴張術，內支架置放術10.常規開展的胃鏡、腸鏡檢查四、神經內科專業1.危重病人的搶救（如昏迷、腦疝、呼吸肌麻痹、癲癇持續狀態）2.腦血管病的鑒別診斷及一般治療3.顱內高壓普通病因檢查和對癥治療4.頭痛的診斷、鑒別診斷、相關檢查及治療5.中樞神經系統感染性疾病的診斷、鑒別診斷及治療6.癲癇病診斷分型及治療7.肌無力初步篩查8.腦電圖檢查9.二維或三維經顱多普勒超聲（TCD）10.神經系統脫髓鞘疾病、炎性疾病的鑒別診斷和治療五、普通外科專業1.常見外科急腹癥的手術處理2.肝部分切除、脾切除術3.重癥急性胰腺炎引流術4.門靜脈高壓癥斷流術5.膽總管切開取石（探查）T管引流術、膽腸內引流術6.甲狀腺次全切除術7.胃癌根治性大部切除術8.乳腺癌根治術9.胸腹聯合損傷的救治10.右/左半結腸切除術11.無張力疝修補術12.經皮經肝膽道造影（PTC）和引流（PTCD）技術13.急性壞死性胰腺炎的外科處理對策14.膽道腔鏡檢查及取石術15.經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術16.甲狀腺癌手術治療17.直腸癌根治術18.肝內膽管結石手術治療六、骨科專業1.四肢骨折鋼板或髓內釘內固定術2.人工股骨頭置換術3.骨關節腫瘤的手術治療4.脊柱結核病灶清除術5.腰椎間盤摘除術6.脊椎后路椎板減壓、椎弓根內固定術7.周圍神經損傷（缺損）的修復術8.關節融合術9.斷肢（指、趾）再植10.先天性髖脫位的治療與手術11.選擇性血管造影術12.四肢血管損傷修復術13.骨盆骨折手術復位內固定術14.胸腰椎管狹窄減壓術七、泌尿外科專業1.全膀胱切除術及膀胱損傷修補術2.尿道狹窄的手術治療