腰椎(yāozhuī)融合術黨培業榆林市星元醫院(yīyuàn)骨二科第一頁，共四十五頁。腰椎融合術背景(bèijǐng)從首次提出脊柱融合技術以來，脊柱融合的臨床應用已超過100年的歷史，其在脊柱外科中的作用越來越受到重視，被廣泛應用于脊柱穩定性的重建(zhònɡjiàn)，已成為脊柱手術的基本原則之一。正確認識和理解每種技術，具體問題具體分析，根據具體情況作出最佳的選擇，對腰椎融合的成功實施具有至關重要的作用。第二頁，共四十五頁。腰椎融合術腰椎(yāozhuī)融合術的概念腰椎融合術是治療腰椎疾患的一項基本(jīběn)技術。通過腰椎前、后路手術在椎小關節、橫突間植骨、椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關節之間發生骨性結合，從而建立和維持腰椎穩定性。第三頁，共四十五頁。腰椎融合術腰椎(yāozhuī)融合術的臨床意義通過植骨融合才能實現永久的穩定，獲得真正意義上的穩定重建。植骨融合在重建腰椎穩定中發揮著關鍵的作用，融合成功(chénggōng)與否也成為脊柱手術成功(chénggōng)與否重要標志之一。維持穩定是脊柱發揮運動、支持和保護脊髓與神經根等生理功能的根本基礎。第四頁，共四十五頁。腰椎融合術腰椎(yāozhuī)融合術的適應證腰椎融合術其主要適用于：椎骨破壞性疾病如脊柱結核或脊柱腫瘤等造成(zàochénɡ)一節或數節椎骨損毀。脊柱穩定性喪失如脊柱損傷、退變、椎骨破壞或手術造成的脊柱不穩定。移位或滑脫出現疼痛和功能障礙。防止或矯正畸形在先天和后天畸形中作為治療手段。配合矯正手術。第五頁，共四十五頁。腰椎融合術腰椎(yāozhuī)融合術常用術式根據融合部位不同大體上分為四類(sìlèi)：后側融合術后外側融合術椎間融合術360°融合術第六頁，共四十五頁。腰椎融合術后側融合術后側融合術是最早的腰椎融合技術，其融合的部位為雙側椎板和關節突，其適應證非常局限，只能在椎板保持完整的情況下方可應用(yìngyòng)。且不能解決因退變或破裂的椎間盤產生的盤源性腰痛。現在已經基本上被淘汰，但是為現代脊柱融合技術的發展奠定了基礎。第七頁，共四十五頁。腰椎融合術后外側(wàicè)融合術（posterolaterallumbarfusion，PLF）PLF是腰椎融合術中開展最早最普遍的術式，其通過將病變節段間橫突和小關節去皮質處理后，在其間植入大量的碎骨使上下(shàngxià)節段融合。第八頁，共四十五頁。腰椎融合術后外側(wàicè)融合術（PLF）的特點優點：手術方法簡單且易于暴露。缺點：由于不對椎間隙進行處理，易出現椎間隙的異常運動。同時椎間盤源性疼痛得不到解決。由于其側方溝槽內缺乏機械性應力刺激及軟組織的阻擋(zǔdǎng)，使得后外側植骨較易吸收。但能做到徹底地去除植骨區的皮質骨、充分地植骨、再利用器械的加壓作用，使得植骨塊和植骨床緊密接觸，保證植骨處有較好的融合環境，PLF仍是一種簡單有效的腰椎融合術。第九頁，共四十五頁。腰椎融合術腰椎(yāozhuī)椎間融合術（Lumbarinterbodyfusion，LIF）腰椎椎間融合術（LIF）是通過腰椎前、后路手術(shǒushù)在椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關節之間發生骨性結合，從而建立和維持腰椎穩定性。第十頁，共四十五頁。腰椎融合術椎間融合術的分類(fēnlèi)按手術入路的不同，LIF主要分為4種：前路椎間融合術（ALIF）后路椎間融合術（PLIF）經椎間孔椎間融合術（TLIF）極外側(wàicè)椎體間融合術（XLIF）第十一頁，共四十五頁。腰椎融合術椎間融合術的優點(yōudiǎn)由于椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩定性更佳。椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高。可恢復椎間隙高度，擴大椎間隙，有利于神經(shénjīng)根減壓。第十二頁，共四十五頁。腰椎融合術前路(qiánlù)椎間融合術（ALIF）前部腰椎融合術（ALIF）是經過腹部切口，將受累脊柱的一部分切除并植入替代物。同時(tóngshí)給以內固定加強整個結構的穩定性。前路椎體間融合可以在直視下處理椎體間終板第十三頁，共四十五頁。腰椎融合術前路(qiánlù)椎間融合術的適應癥后路融合手術失敗翻修術腰椎失穩導致的下腰痛椎間盤源性疼痛畸形(jīxíng)矯正腰椎滑脫椎間高度塌陷等第十四頁，共四十五頁。腰椎融合術DRGALIFWorkingZone工作(gōngzuò)區域第十五頁，共四十五頁。腰椎融合術ALIF的手術(shǒushù)方式仰臥位,采用左下腹腹直肌外側斜形或縱向切口。切口長度(chángdù)5～6cm。進入腹膜外后,由外側沿腹壁分離,直至椎前結構，將腹腔器官牽向中央第十六頁，共四十五頁。腰椎融合術ALFT的優點(yōudiǎn)在于前入路對椎管內結構的干擾非常小，避免了神經根和硬膜囊的損傷及瘢痕形成，不會損傷到腰椎后部骨性結構及椎旁肌，從而避免腰椎不穩。植骨位于壓力側,有較大的植骨床,并且切除了不利于融合(rónghé)的椎間盤源性微動。有助于恢復腰椎的曲度,直視下操作，安全。第十七頁，共四十五頁。腰椎融合術ALFT的缺點(quēdiǎn)前路手術的創傷大，剝離廣：腹膜損傷、泌尿系統損傷、植骨感染、靜脈血栓形成等并發癥。大血管損傷：引起腹膜后血腫。男性交感鏈的損傷：逆行性射精、性功能障礙(zhàngài)等并發癥。如果不使用后方內固定器械支撐則易發生椎間融合器下沉、椎間高度丟失。腹腔鏡下ALIF存在術中并發癥發病率較高，手術時間相對較長及長節段融合率較低等缺點。第十八頁，共四十五頁。腰椎融合術后路(hòulù)椎間融合術（PLIF）PLlF是通過(tōngguò)切除后路椎板后牽開硬膜囊和神經根，切除椎間盤，置入植骨塊或融合器于椎間隙中，并輔以后方釘棒內固定器械達到穩定脊柱及提高融合的術式。第十九頁，共四十五頁。腰椎融合術后路(hòulù)椎間融合術的適應癥嚴重的腰椎管狹窄腰椎滑脫椎間盤源性腰痛腰椎間盤突出癥摘除后復發（有明顯(míngxiǎn)的腰痛）反復多次復發的椎間盤突出（伴或不伴腰痛）假關節形成椎板切除后的后凸畸形等第二十頁，共四十五頁。腰椎融合術PLIF

WorkingZone

工作(gōngzuò)區域WorkingZone第二十一頁，共四十五頁。腰椎融合術PLIF的優點(yōudiǎn)為在于其可以在直視下操作神經根及硬膜囊，安全性較高，避免了ALIF常見的并發癥。可以較為完全地切除椎間盤組織，其放入的骨塊或融合器支撐恢復椎間隙高度后間接達到增加椎間孔容積，解除了神經根壓迫。可以通過椎體(zhuītǐ)間支撐及后方內固定的生理塑形恢復正常生理曲線。第二十二頁，共四十五頁。腰椎融合術PLIF的缺點(quēdiǎn)在于(zàiyú)過度牽拉導致神經及硬膜囊損、硬膜外瘢痕形成及破壞硬膜外小血管的危險。術中如果施行全椎板切除，則可導致相鄰節段不穩及硬脊膜和神經根瘢痕組織形成，出現明顯癥狀后需要再次手術。由于腰3及以上的節段硬膜外間隙非常狹小，所以不太適用于腰3及以上的節段。第二十三頁，共四十五頁。腰椎融合術PLIF手術暴露(bàolù)/椎間盤切除第二十四頁，共四十五頁。腰椎融合術PLIF去除殘留(cánliú)的軟骨終板第二十五頁，共四十五頁。腰椎融合術PLIF安裝椎間融合(rónghé)器建議作后路椎弓根固定第二十六頁，共四十五頁。腰椎融合術經椎間孔椎間融合術（TLIF）通過后方一個切口行前柱支撐在一個切口內單側進椎管，達到減壓(jiǎnyā)和融合的目的同樣具有通過使用椎間融合器使前柱獲得支撐的生物力學優點第二十七頁，共四十五頁。腰椎融合術TLIF的適應癥大量瘢痕形成使PILF無法開展椎間盤源性下腰痛腰椎(yāozhuī)Ⅰ度或Ⅱ度滑脫多次復發的椎間盤突出退行性側彎椎間假關節形成單側椎間盤突出第二十八頁，共四十五頁。腰椎融合術TLIF的優點(yōudiǎn)TLIF通過后外側的椎間孔進入椎間隙，保護了前縱韌帶和大部分的后縱韌帶免遭破壞，而前縱韌帶和后縱韌帶能防止植骨的移位，并有利于植骨塊融合。經椎間孔入路術中可避免過多(ɡuòduō)牽拉硬膜和神經根，從而降低了術中神經根損傷、硬膜損傷、硬膜外靜脈叢出血及術后硬膜外瘢痕形成的可能性。第二十九頁，共四十五頁。腰椎融合術TLIF的缺點(quēdiǎn)開放的TLIF對椎旁組織的損傷仍較大、手術時間較長、而椎旁肌肉的損傷最直接的危害是導致術后腰部力量減弱及慢性腰痛，術后生活質量影響較大。微創（內鏡技術）TLIF具有(jùyǒu)創傷小，術中失血少，術后恢復快的明顯優勢。注：Peng等對微創TLIF和開放TLIF患者行術后6個月及2年隨訪，其腰痛及下肢癥狀均得以明顯緩解，沒有顯著差異。第三十頁，共四十五頁。腰椎融合術TLIF

工作(gōngzuò)區域WorkingZone第三十一頁，共四十五頁。腰椎融合術TLIF椎弓根螺釘固定(gùdìng)后作相應的撐開第三十二頁，共四十五頁。腰椎融合術TLIF切除上關節突的下部和下關節突的上部開窗進入椎間隙去除(qùchú)椎間盤組織第三十三頁，共四十五頁。腰椎融合術TLIF廣泛(guǎngfàn)植骨和植入椎間融合器第三十四頁，共四十五頁。腰椎融合術PLIF與TLIF的圖解(tújiě)第三十五頁，共四十五頁。腰椎融合術極外側(wàicè)椎間融合術（XLIF）經外側(wàicè)穿過腹膜后間隙和腰大肌到達腰椎的一種新的微創腰椎椎間融合技術，最早于2003年由Neilwright首次報道，它是一種嶄新的椎體間融合術式。目前該手術主要在歐美等國家開展，國內開展較少。第三十六頁，共四十五頁。腰椎融合術XLIF的手術(shǒushù)路徑XLIF采用側方入路方式，在后正中線患椎棘突與腋中線的水平線中點開口，腰肌前1/3或中間分離，并在脊髓(jǐsuǐ)電生理監測系統指導下分離血管、肌肉并安全進入椎間盤。第三十七頁，共四十五頁。腰椎融合術XLIF的適應癥XLIF有其嚴格的適應癥：極外側(wàicè)型腰椎間盤突出癥。第三十八頁，共四十五頁。腰椎融合術XLIF的優點(yōudiǎn)和缺點優點：該技術的優點在于不經腹膜腔、不需要(xūyào)分離大血管和神經叢，因而大大減少了并發癥的發生。缺點：側方入路手術也有其局限性，第12肋下緣和髂嵴傷員使得顯露L1-L2和L5-S1收到限制，分離腰大肌時還容易傷及腰叢神經，導致腰肌麻痹。第三十九頁，共四十五頁。腰椎融合術360°腰椎(yāozhuī)融合術所謂360°環形融合是指聯合應用ALIF+PLF、PLIF+PLF與TLIF+PLF三種形式融合方法達到(dádào)脊柱三柱融合的目的。第四十頁，共四十五頁。腰椎融合術360°腰椎(yāozhuī)融合術的分類ALIF+PLF（前路椎間融合+后外側(wàicè)融合）PLIF+PLF（后路椎間融合+后外側融合）TLIF+PLF（經椎間孔椎間融合+后外側融合）第四十一頁，共四十五頁。腰椎融合術360°腰椎(yāozhuī)融合術PLF+PLIF，即為后路３６０°融合術，是指單純通過后路對脊椎的前柱和后柱均作融合的環狀融合術。認為應用PLF+PLIF將使得后路融合術的植骨床面積更大，且能融合負重線經過的脊椎前柱，植骨的“量”和“質”同時提高(tígāo)，能保證很高的融合率和臨床成功率。第四十二頁，共四十五頁。腰椎融合術優點(yōudiǎn)可同時作椎弓根釘系統固定，通過對脊椎的三柱固定提高穩定性和融合率。避免前入路可能引起的大血管損傷和泌尿生殖功能障礙。若單純作PLF，由于橫突間存在寬的間隙，植骨表面欠缺，加上椎弓根釘系統占據了部分植骨有效空間，植骨質量大受影響。腰椎的負重主要在前柱，加做PLIF既增加了植骨床面積，又意味著將負重線經過的腰椎前柱融合，脊柱的穩定性將更好，即PLF+PLIF同時提高了植骨的“量”和“質”，為融合術的成功(chénggōng)提供“雙保險”。加做PLIF還能同時解決椎間盤源性疼痛的問題。第四十三頁，共四十五頁。腰椎融