關于特殊情況下腹股溝疝的處理第1頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五什么是“疝”

Definitionofthehernia人體組織或器官從其正常解剖部位進入鄰近部位；通過正常或不正常的孔隙或缺損等薄弱區域。第2頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五腹外疝

(AbdominalHernia)腹外疝：腹腔內的臟器連同腹膜壁層，經腹壁薄弱區或孔隙，向體表突出所形成。（內臟脫出？）第3頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五腹外疝的解剖類型

(TypeofAbdominalHernia)

股疝(femoralhernia)：臍疝(umbilialhernia)：白線疝(lineaalbahernia)：腹股溝疝(inguinalhernia)：第4頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五股疝

(femoralhernia)：第5頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五臍疝

(umbilialhernia)：第6頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五腹股溝疝

(inguinalhernia)斜疝(indirecthernia)直疝(directhernia)第7頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五占腹外疝80%—90%人群發病率:千分之三男：女=15：1第8頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五第9頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Anatomy解剖Forproperperformanceofthisprocedure,anexcellentunderstandingoftheanatomyoftheinguinalregionismandatory.Theinguinalregionmaybedividedintosuperficialanddeepplanesbydefiningthelayersoftheinguinalcanal.為了正確實施該項手術，充分理解腹股溝區的解剖結構是非常必要的。根據腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區分為淺層和深層兩個層面。第10頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五第11頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Anatomy解剖

------Superficialtissues淺層組織1.Anteriorsuperioriliacspine髂前上棘2.Externalobliquemuscle

腹外斜肌3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)

腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoralvessels

股血管5.Spermaticcord

精索6.Externalring

外環第12頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五第13頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Anatomy 解剖

------Deeptissues深層組織1.Inguinalligament

腹股溝韌帶2.Internalobliquemuscle

腹內斜肌3.Transversusmuscle

腹橫肌4.Rectussheath腹直肌鞘5.Cremastericmuscle提睪肌6.Deepepigastricvessels

腹壁深動靜脈第14頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五第15頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Anatomy 解剖

------Inguinalcanal腹股溝管1.Transversalisfascia

腹橫筋膜2.Internalring(IR)內環（IR）3.Ductsdeferens輸精管4.Spermaticvessels精索血管

凹間韌帶Inguinaltriangle腹股溝三角第16頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五第17頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五腹外疝的臨床類型

(TypeofAbdominalHernia)

易復性疝(reduciblehernia)：難復性疝(irreduciblehernia)：滑動性疝(疝內容物是疝囊壁的一部分）嵌頓性疝(incareratedhernia)：腸管壁疝(Richterhernia)小腸憩室疝(Littrehernia)逆行性嵌頓疝(Waydlhernia)絞窄性疝(strangulatedhernia)：第18頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五難復性疝

（irreducible

hernia

）概念：

難復性疝是指疝內容物在反復疝出和回納過程中，與疝囊頸部產生摩擦，從而出現粘連等現象，使疝內容物不能順利回納或不能完全回納至腹腔內。此時，體表的疝突出現象持續存在。有時，因人體腹膜與腹壁結合松弛，易被推移，可導致盲腸（包括闌尾）、乙狀結腸等下移疝出，逐漸形成疝囊壁的一部分，稱為滑動性疝。滑動性疝也屬于難復性疝。第19頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五第20頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五難復性疝癥狀：疝內容物為中空臟器會出現疝塊疼痛、墜脹、壓痛、可以聽到亢進的腸鳴音和氣過水聲；疝內容物為實質性內臟器官將會表現出功能的損害；如果是大網膜，則沒有明顯生理紊亂出現。

第21頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五難復性疝為什么難復性疝的內容物多是大網膜？

腸管是中空器官可有容積的變化，且腸管受植物神經支配下，對疼痛、擠壓等刺激有躲避反應，活動度大。大網膜是由脂肪、血管、淋巴結及結締組織膜等組成活動度極小，如疝出，易致難復性疝。第22頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五滑動性疝概念：腹股溝滑動疝系指腹腔的后位臟器連同部分腹膜自腹股溝管脫出，構成部分疝囊壁的疝。腹股溝滑動疝中最常見滑出的臟器依次為乙狀結腸、盲腸、膀胱、子宮及附件等。此型疝臨床常無特征性表現，術前難以確診，常在術中確診。第23頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五滑動性疝病因：在正常情況下升結腸、降結腸、膀胱及輸卵管等某一部分被腹膜所覆蓋，而另一部分則無腹膜包被。該臟器由于先天性發育異常或后天因素，使該臟器的移動度加大，再加年老韌帶松弛，消瘦、內臟下垂等各項疝形成的因素而致病。第24頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五滑動性疝臨床表現：腹股溝滑動疝幾乎都是斜疝，偶有直疝從Hesselbach三角脫出，其癥狀與一般斜疝相似。某些特殊臨床表現，有助于滑疝的診斷。

第25頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五滑動性疝臨床表現：1.疝復位后排便

疝內容為降結腸或乙狀結腸時，病人無排便，復位后方能排便。2.“二截尿”現象

即排尿時感疝部疼痛，在第1次排尿后疝縮小，而不久又有尿意，形成1次尿分2次排出的現象。此現象多見膀胱疝出且較大者。

3.牽拉睪丸現象老年人的滑動疝、牽拉睪丸時出現。

第26頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五滑動性疝檢查：臨床有上述病狀或體征，為防手術探查時損傷臟器，術前可行結腸造影，膀胱鏡或膀胱造影檢查。

1.消化道造影或鋇灌腸：可發現腹股溝區腸襻影。

2.靜脈腎造影或膀胱造影：

觀察疝是否累及泌尿生殖系統，判斷滑疝和膀胱的關系。第27頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五滑動性疝診斷：1.病史：對于病程較長的中老年患者，尤其是體胖、巨大的完全性疝，且為難復性，未發生嵌頓者，應考慮到滑動疝可能性。2.臨床表現：形似斜疝，還納后直立時能迅速出現；有“二截尿”現象，牽拉睪丸疝即出現等，應考慮滑動疝的可能。

3.輔助檢查：4.術中探查：術中不易找到疝囊，或周圍脂肪組織較多，應疑為滑動疝；術中發現脫出的腫塊還復時疝囊也隨之回縮，也是滑動性疝的特點。

第28頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五滑動性疝治療：均應手術治療。手術的關鍵是先游離、回納滑出的臟器，重新構成一個完整的疝囊后再作高位結扎和疝修補術。

第29頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五1.疝囊成形和高位結扎（1）Bevan法常用的手術法，適用于較小的滑動疝，如盲腸滑出。操作步驟：切開疝囊后沿盲腸邊緣2cm處弧形切開腹膜，切緣兩端必須到達疝囊頸處，以保證在構成一個完整的疝囊后可行高位結扎。仔細游離盲腸到內環水平，避免誤傷系膜血管和精索血管。至此，可回納滑出的盲腸，把腹膜弧形切緣的兩端對合靠攏作縱行縫合，構成一個完整的疝囊以作高位結扎。

第30頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Bevan術圖示（1）沿盲腸邊緣1-2cm處弧形切開腹膜

（2）游離盲腸后壁達內環水平第31頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Bevan術圖示（3）將腹膜弧形切緣作縱行縫合

（4）回納盲腸后高位結扎疝囊

第32頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五1.疝囊成形和高位結扎（2）LaRoque法適用較大的滑動性疝，如乙狀結腸滑出。

操作步驟：切開疝囊前壁，游離腸管的后側直達內環處，游離時須注意不可誤傷其系膜血管。再在內環上方3cm處按肌纖維方向分開腹內斜肌和腹橫肌，注意不可損傷髂腹下神經，切開腹膜，經內環回納游離的滑出腸管。第33頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五LaRoque術圖示（1）虛線為腹橫筋膜切口，切開疝囊前壁1.腹外斜肌腱膜2.腹內斜肌3.腹橫筋膜

（2）在內環上方約3cm處切開腹膜第34頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五LaRoque術圖示（3）將已游離滑出腸管經內環從腹部切口處提出（4）腸管的游離面已翻轉到前面，并予漿膜化第35頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五LaRoque術圖示（5）回納腸管（6）縫合第36頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五1.疝囊成形和高位結扎（3）Ponka法適用于較大的滑動疝。操作步驟：先將疝囊連同滑出的腸管與精索分離到內環深面，注意勿損傷腸管系膜及精索血管，切開疝囊前壁并沿腸管兩側剪到內環的深面，再把兩側切緣在腸管游離面后方對縫構成一完整的內環，回納腸管，行疝囊高位結扎，這一手術無須將腸管后方的游離面腹膜化。第37頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Ponka術圖示（1）解剖疝囊達內環處（2）剪開疝囊前壁第38頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Ponka術圖示（3）沿腸管兩側將腹膜剪到內環處（4）將腹膜兩側切緣在腸管游離面的后方縫合，以構成一完整的內環第39頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Ponka術圖示（5）回納腸管，疝囊高位結扎第40頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五2.疝修補術滑疝的特點是疝環被撐大，腹壁各層腱膜及腹橫筋膜強度嚴重受損，故較常采用的是Bassini、Halsted或McVay法。或采用網片修補。第41頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Bassini法：提起精索，在其后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。

Halsted法：把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。

Mcvay法：

是在精索后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至恥骨梳韌帶上。適用于后壁薄弱嚴重病人，還可用于股疝修補。第42頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Shouldice法：

將腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開，直至內環，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫至內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫至髂恥束上，以再造合適的內環，發揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內斜肌下緣和聯合建縫至腹股溝韌帶深面。這樣既加強了內環，又修補了腹股溝管薄弱的后壁，其術后復發率低于其他方法。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。第43頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五嵌頓疝

概述：患腹股溝斜疝的病人，當腹內壓突然升高時，疝內容物可強行擴張疝囊頸而突入疝囊，隨后因疝囊頸彈性收縮，將疝內容物卡住而不能回納腹腔，此情況稱為腹股溝斜疝嵌閉，簡稱嵌頓疝。此疝與絞窄性疝是同一疾病的不同階段。兩者的區別在于嵌頓疝尚未發生腸壁的缺血壞死。第44頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五嵌頓疝癥狀：嵌頓性腹股溝疝主要表現為疝塊突然增大、變硬、不能回納、有觸痛，是疝最為嚴重的一種病況。嵌頓內容物為腸管時，會出現腹痛、惡心、嘔吐、發燒、厭食或哭鬧、煩躁不安。上述癥狀逐漸加重，如不及時處理，可進一步發展為絞窄疝。第45頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五嵌頓疝治療：此情況的治療方法是：進行外科手術，將疝出的腸管還納回腹腔即可。治療：第46頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Littre疝﹠Richter疝腸管嵌頓或絞窄時，可導致急性機械性腸梗阻。但有時嵌頓的內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進人疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝；如嵌頓的小腸是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，則稱為Littre疝。第47頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五逆行性嵌頓疝逆行性嵌頓疝嵌頓的腸管包括兩個以上的腸袢，或呈w形，疝囊內被嵌頓的腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內，這種情況被稱為逆行性嵌頓疝。當腸管發生絞窄時，不僅疝囊內的腸管可壞死，腹腔內的中間腸袢也可壞死;有時疝囊內的腸袢尚存活，而腹腔內的腸袢卻已壞死。此種疝極少見。第48頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五絞窄性疝嵌頓性疝如不及時解除，致使疝內容物因被箱閉后使內容物發生血循環障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個腸段，但有時嵌頓的內容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。不僅在疝囊內的，而且在腹腔內的嵌頓腸管均可發生壞死。因此手術必需將全部嵌頓而發生病變的腸袢，拖出切口外作仔細檢查，以防遺漏。

第49頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五絞窄性疝

絞窄是嵌頓的進一步發展，是不能截然分開的兩個連續性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現急性機械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進，稍晚時還出現腹脹。有報道稱：約有70%左右的嵌頓因診斷不及時而推遲1～8天，平均延誤手術92小時，特別是平時無典型可復性疝的病史者，據報道股疝以往無病史者，占病例一半。為了做到及時確診，對急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細檢查所有疝門處，首先是腹股溝區，特別對肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發現有堅硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側為高，X線直立透視發現腫塊附近有多個液平面聚集，均有助于診斷。第50頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝具備下列情況可先試行手術復位：1.嵌頓時間在3-4小時內，局部壓痛不明顯，也無腹壁壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。2.年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。第51頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五手法復位方法

讓病人取頭低足高臥位，注射嗎啡或哌替啶以止痛和鎮靜，并松弛腹肌。然后托起陰囊，持續緩慢地將疝塊推向腹腔，同時用左手輕輕按摩淺環和深環以協助疝內容物回納。第52頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五手法復位的缺點雖有可能使早期嵌頓性斜疝復位，暫時避免了手術，但有擠破腸管、把已壞死的腸管送回腹腔，或疝塊雖消失而實際仍有一部分腸管未回納等可能。因此，手法必須輕柔，切忌粗暴；復位后還需嚴密觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻的表現，如有這些表現，應盡早手術探查。由于嵌頓性疝復位后，疝并未得到根治，大部分病人遲早仍需手術修補，而手法復位本身又帶有一定危險性，所以要嚴格掌握手法復位的指征。第53頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五手術治療的關鍵

手術的關鍵在于正常判斷疝內容物的活力，然后根據病情確定處理方法。

在擴張或切開疝環、解除疝環壓迫的前提下，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應腸系膜內無動脈搏動者，既可判定為腸壞死。如腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復性疝處理。第54頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五不能肯定是否壞死時，可在其系膜根部注射0.25%-0.5%普魯卡因60-80ml，再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管或將其暫時送回腹腔，10-20分鐘后再行觀察。如腸壁轉為紅色，腸蠕動和腸系膜內動脈搏動恢復，則證明腸管尚具有活力，可回納腹腔。如腸管確定已壞死，或經上述處理后病理改變未見好轉，或一時不能肯定腸管是否已失去活力時，則應在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或活力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側段切一小口，插入一肛管，一期解除梗阻；7-14日后，全身情況好轉，再施行腸切除吻合術。絞窄的內容物如為大網膜，可予切除。第55頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五手術處理注意事項1.如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。2.切勿把活力可疑的腸管送腹腔，以圖僥幸。3.少數嵌頓性或絞窄性疝，臨手術時因麻醉的作用疝內容物自行回納回腹腔，以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。4.凡施行腸切除吻合的，因手術污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。第56頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五Amyand’s疝Amyand’s疝是指闌尾位于腹股溝斜疝疝囊內，闌尾可正常，也可因為壓迫等原因導致闌尾炎。現結合來自賓夕法尼亞大學的AnthonyK.Guzman博士在auntminnie上發布的病例來對該病進行介紹。第57頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五橫斷位CT第58頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五矢狀位CT第59頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五影像學發現CT檢查示右側腹股溝疝囊內一薄壁充氣管狀結構，即闌尾，與回腸相連，末端為盲端。第60頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五鑒別診斷Amyand’s疝、絞窄性疝、絞窄性網膜疝、李希特疝、腹股溝淋巴結炎、睪丸附睪炎、未完全下睪丸、急性附睪炎、睪丸出血、急性鞘膜積液第61頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五診斷Amyand’s疝不伴急性闌尾炎第62頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五病例要點Amyand’s疝由ClaudiusAmyand命名，他最先發現該種疝并對其進行了治療，同時也進行了第一例闌尾切除術。通常認為闌尾通過未閉合的鞘狀突疝入腹股溝。偶可見一纖維帶連接疝囊和睪丸，這個纖維帶可能引導著闌尾進入腹股溝疝囊。闌尾疝入疝囊內可能一直沒有臨床癥狀產生。但是疝囊頸可以箍住闌尾，從而導致急性闌尾炎。有些病例中，由于慢性疝產生粘連固定和由于腹壁收縮導致的腹壓增加，使得闌尾間皮受壓皺縮，引起闌尾灌注障礙，從而導致急性闌尾炎。最近的報道稱，經過及時的治療，該種疝的死亡率和致殘率并不比典型的腹股溝疝高。第63頁，共72頁，2022年，5月20日，8點1分，星期五病例要點Amyand’s疝占所有腹股溝疝的1%左右。同時伴有急性闌尾炎的Amyand’s疝約為0.1%。兒童多見，因為其鞘狀突尚未閉合。大多數病人表現為典型的腹股溝疝的癥狀，包括無痛性的腹股溝區凸起，特別是當咳嗽、伸懶腰或直立時更加明顯。疝囊內的闌尾多為偶然發現。伴有急性闌尾炎的患者表現為腹股溝疼痛并向疝囊內放射，易被誤診為睪丸扭轉或腹股溝淋巴結炎。壞死性筋膜炎是Amyand's