非ST段抬高急性

冠脈綜合征介入治療策略

1衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊第二版非ST段抬高急性

冠脈綜合征介入治療策略

1衛生部心血管疾病1222冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學術秘書曲新凱3冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一33學習目的熟悉非ST段抬高急性冠脈綜合征的基本特征、治療策略及聯合藥物應用原則；掌握經皮冠狀動脈介入治療指南對非ST段抬高急性冠脈綜合征基本建議及路徑。4學習目的熟悉非ST段抬高急性冠脈綜合征的基本特征、治療策略及4學習要點非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的危險分層非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的出血風險評估非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療時機的選擇非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療的合并抗栓藥物的應用5學習要點非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的危險分層55定義、病理基礎及治療原則急性冠脈綜合征是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥候群，包括ST段抬高及非ST段抬高急性冠脈綜合征非ST段抬高急性冠脈綜合征：包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高急性心肌梗死6定義、病理基礎及治療原則急性冠脈綜合征是指急性心肌缺血引起的6特征急性冠脈綜合征的特征是突然或新近發生的心肌供氧與心肌需氧之間的平衡失調特征表現為新近發生的胸痛或胸部不適；心電圖出現ST段壓低或明顯的T波倒置，除外持續的ST段抬高；心肌壞死生物標志物沒有改變（不穩定型心絞痛）或增高（非ST段抬高急性心肌梗死）。7特征急性冠脈綜合征的特征是突然或新近發生的心肌供氧與7冠脈供血不足的原因冠脈供血不足的原因可以是:粥樣硬化斑塊自發撕裂、膠原暴露、局部血小板聚集、附血管壁血栓形成；或粥樣硬化斑塊在炎癥影響下斑塊體積膨脹、不穩定、侵蝕、撕裂、血栓形成；或內皮功能紊亂導致冠狀動脈局限性持續強烈痙攣；也可以是粥樣硬化斑塊進展或PCI后再狹窄導致冠脈嚴重狹窄；或冠脈夾層（可見于圍產期婦女）；或繼發于其他原因導致冠脈供血不足，如低血壓，貧血、低血氧狀態等。8冠脈供血不足的原因冠脈供血不足的原因可以是:88心肌需氧增加可見于如高熱、心動過速、甲狀腺功能亢進等情況下。“急性冠脈綜合征可能性大”的患者也包括了一部分只有輕微冠脈病變，甚至沒有冠脈病變的非缺血性心臟病（如急性心包炎）或非心性胸痛（如返流性食管病）患者。9心肌需氧增加可見于如高熱、心動過速、甲狀腺功能亢進等情況下。9治療的原則急性冠脈綜合征治療的原則是盡快恢復冠脈血流、消除冠脈血栓、減輕心肌缺血、保護心功能及防治并發癥。10治療的原則急性冠脈綜合征治療的原則是盡快恢復冠脈血流、消除冠10危險分層危險分層的方法包括TIMI(ThrombolysisInMyocardialInfarction)危險積分GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)預測積分PURSUIT(PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina:ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy)風險模型根據患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標志物及其他輔助檢查指標進行分析，權重后總結而成。11危險分層危險分層的方法包括1111TIMI積分采用的預測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素

（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天內已服阿司匹林

24小時內發作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標志物升高（CKMB、CRP）每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。12

mdcalc/timi-riskTIMI積分采用的預測變量因子為7項，包括：12mdcal12GRACE評分13/graceGRACE評分13/grace13GRACE評分14GRACE評分1414CRUSADE出血風險評分15CRUSADE出血風險評分15crusadebleeding15極高危患者符合以下1項或多項：嚴重胸痛持續時間長、無明顯間歇或>30min，瀕臨心肌梗死表現；心肌生物標志物顯著升高和(或)心電圖示ST段顯著壓低(≥2mm)持續不恢復或范圍擴大；有明顯血液動力學變化，嚴重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現嚴重惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動。16極高危患者符合以下1項或多項：1616高危（中、高危）符合以下1項或多項：心肌生物標志物升高心電圖有ST段壓低(＜2mm)盡管強化抗缺血治療24h內仍反復發作胸痛有心肌梗死病史PCI術后或CABG術后左心室射血分數（LVEF）<40%造影顯示冠狀動脈狹窄病史糖尿病腎功能不全（腎小球濾過率<60ml/min）17高危（中、高危）符合以下1項或多項：1717非高危（低危）患者無反復發作胸痛無心功能不全表現無明確心肌缺血的心電圖改變無肌鈣蛋白升高18非高危（低危）患者1818需要進行緊急冠脈造影

或可能進展為心肌梗死的高危因素持續或反復發作的缺血癥狀自發的ST段動態演變(壓低>0.1mV或短暫抬高)前壁導聯V2–V4深的ST段壓低，提示正在發生后壁的透壁性缺血血流動力學不穩定嚴重的室性心律失常19需要進行緊急冠脈造影

或可能進展為心肌梗死的高危因素持續或反19NSTE-ACS的血運重建推薦說明推薦分類證據級別建議在以下患者應用侵入性治療策略：GRACE評分>140或至少1項高危因素癥狀反復發作可誘發的缺血IA建議接受早期侵入性治療策略(<24h)：GRACE評分>140或存在多項其他高危因素的患者IA建議接受延遲侵入性治療策略(72h內)：GRACE評分<140或不存在多項其他高危因素，但癥狀反復發作或負荷試驗陽性的患者IA存在高危缺血風險的患者（頑固性心絞痛，合并HF，心律失常或血流動力學不穩定）應行緊急冠脈造影(<2h)IIaC不推薦應用侵入性治療策略的患者：整體風險低對于侵入性診斷或介入干預存在高風險IIIA20NSTE-ACS的血運重建推薦說明推薦分類20非ST段抬高ACS的血運重建治療21非ST段抬高ACS的血運重建治療2121非ST段抬高ACS的抗栓治療22非ST段抬高ACS的抗栓治療2222謝謝！23謝謝！2323非ST段抬高急性

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24衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊第二版非ST段抬高急性

冠脈綜合征介入治療策略

1衛生部心血管疾病2425225冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學術秘書曲新凱26冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一326學習目的熟悉非ST段抬高急性冠脈綜合征的基本特征、治療策略及聯合藥物應用原則；掌握經皮冠狀動脈介入治療指南對非ST段抬高急性冠脈綜合征基本建議及路徑。27學習目的熟悉非ST段抬高急性冠脈綜合征的基本特征、治療策略及27學習要點非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的危險分層非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的出血風險評估非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療時機的選擇非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療的合并抗栓藥物的應用28學習要點非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的危險分層528定義、病理基礎及治療原則急性冠脈綜合征是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥候群，包括ST段抬高及非ST段抬高急性冠脈綜合征非ST段抬高急性冠脈綜合征：包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高急性心肌梗死29定義、病理基礎及治療原則急性冠脈綜合征是指急性心肌缺血引起的29特征急性冠脈綜合征的特征是突然或新近發生的心肌供氧與心肌需氧之間的平衡失調特征表現為新近發生的胸痛或胸部不適；心電圖出現ST段壓低或明顯的T波倒置，除外持續的ST段抬高；心肌壞死生物標志物沒有改變（不穩定型心絞痛）或增高（非ST段抬高急性心肌梗死）。30特征急性冠脈綜合征的特征是突然或新近發生的心肌供氧與30冠脈供血不足的原因冠脈供血不足的原因可以是:粥樣硬化斑塊自發撕裂、膠原暴露、局部血小板聚集、附血管壁血栓形成；或粥樣硬化斑塊在炎癥影響下斑塊體積膨脹、不穩定、侵蝕、撕裂、血栓形成；或內皮功能紊亂導致冠狀動脈局限性持續強烈痙攣；也可以是粥樣硬化斑塊進展或PCI后再狹窄導致冠脈嚴重狹窄；或冠脈夾層（可見于圍產期婦女）；或繼發于其他原因導致冠脈供血不足，如低血壓，貧血、低血氧狀態等。31冠脈供血不足的原因冠脈供血不足的原因可以是:831心肌需氧增加可見于如高熱、心動過速、甲狀腺功能亢進等情況下。“急性冠脈綜合征可能性大”的患者也包括了一部分只有輕微冠脈病變，甚至沒有冠脈病變的非缺血性心臟病（如急性心包炎）或非心性胸痛（如返流性食管病）患者。32心肌需氧增加可見于如高熱、心動過速、甲狀腺功能亢進等情況下。32治療的原則急性冠脈綜合征治療的原則是盡快恢復冠脈血流、消除冠脈血栓、減輕心肌缺血、保護心功能及防治并發癥。33治療的原則急性冠脈綜合征治療的原則是盡快恢復冠脈血流、消除冠33危險分層危險分層的方法包括TIMI(ThrombolysisInMyocardialInfarction)危險積分GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)預測積分PURSUIT(PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina:ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy)風險模型根據患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標志物及其他輔助檢查指標進行分析，權重后總結而成。34危險分層危險分層的方法包括1134TIMI積分采用的預測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素

（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天內已服阿司匹林

24小時內發作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標志物升高（CKMB、CRP）每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。35

mdcalc/timi-riskTIMI積分采用的預測變量因子為7項，包括：12mdcal35GRACE評分36/graceGRACE評分13/grace36GRACE評分37GRACE評分1437CRUSADE出血風險評分38CRUSADE出血風險評分15crusadebleeding38極高危患者符合以下1項或多項：嚴重胸痛持續時間長、無明顯間歇或>30min，瀕臨心肌梗死表現；心肌生物標志物顯著升高和(或)心電圖示ST段顯著壓低(≥2mm)持續不恢復或范圍擴大；有明顯血液動力學變化，嚴重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現嚴重惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動。39極高危患者符合以下1項或多項：1639高危（中、高危）符合以下1項或多項：心肌生物標志物升高心電圖有ST段壓低(＜2mm)盡管強化抗缺血治療24h內仍反復發作胸痛有心肌梗死病史PCI術后或CABG術后左心室射血分數（LVEF）<40%造影顯示冠狀動脈狹窄病史糖尿病腎功能不全（腎小球濾過率<60ml/min）40高危（中、高危）符合以下1項或多項：1740非高危（低危）患者無反復發作胸痛無心功能不全表現無明確心肌缺血的心電圖改變無肌鈣蛋白升高41非高危（低危）患者1841需要進行緊急冠脈造影

或可能進展為心肌梗死的高危因素持續或反復發作的缺血癥狀自發的ST段動態演變(