精心收集精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！內科學結締組織疾病講稿系統性紅斑狼瘡一、概念系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是以抗核抗體為主的大量自身抗體，與自身抗原產生免疫反應，造成多器官、多組織損害的一種自身免疫性疾病。本病我國是高發區。二、病因與遺傳因素有關遺傳易感基因比較肯定的基因有：HLA—III類的C2活C4的缺損；HLA—II類的DR2、DR3頻率異常。多個基因多態性與狼瘡發生有關?？偟膩碚f：SLE是個多基因??；多個基因在某種條件下相互作用改變了正常的免疫耐受性而致病；相關基因異常與臨床亞型及自身抗體有一定關系；實驗發行動物存在保護基因。環境因素陽光、藥物雌激素三、發病機制及免疫異常外來抗原刺激活化免疫系統，產生抗體，與自身組織發生免疫反應。致病性自身抗體IgG型；抗血小板抗體及抗紅細胞抗體；抗SSA(Ro)抗體；抗磷脂抗體綜合征(血栓形成、血小板減少、習慣性自發性流產)；抗核糖體抗體致病性免疫復合物免疫復合物由自身抗體和自身組織結合而成，沉積于器官組織，激活補體，激發自身免疫損害。T細胞和NK細胞功能失調CD8+T細胞和NK細胞功能失調，B細胞持續被活化。四、病理受累器官主要的病理改變是：炎癥反應和血管異常。特征性改變：蘇木紫小體，細胞核受抗體作用變為嗜酸性團塊；洋蔥皮樣病變，小動脈周圍纖維組織向心性增生。狼瘡性腎炎活動和慢性化的病理指標：急性指標慢性指標增殖性改變腎小球硬化纖維素樣壞死/核破裂纖維性新月體細胞性新月體腎小管萎縮白細胞浸潤間質纖維化透明血栓間質炎癥改變五、臨床表現全身癥狀活動期可出現發熱，尤其是低、中度發熱。皮膚粘膜改變80％患者在病程中出現皮疹、包括頰部呈現蝶形紅斑、丘疹、盤狀紅斑，指掌部或甲周紅斑，指端缺血。其中以頰部蝶性紅斑最具特征性。皮膚特異性病變包括：亞急性皮膚型紅斑狼瘡暴露部分皮膚表淺、廣泛皮疹，有時可形成皰狀、大皰；深層質膜炎型，累及皮下脂肪，不累及表皮。皮膚光過敏，表淺皮膚可出現網狀青斑?？谇粷儭⒚摪l，雷諾現象。漿膜炎肌肉骨骼關節痛、關節破壞、肌痛、肌炎。腎臟病變尿液檢查異常，可表現為慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、急性腎炎綜合癥。心血管最常見的是心包炎，嚴重者可發生心力衰竭導致死亡肺胸腔積液，肺部X線檢查可見片狀浸潤陰影，患者常伴有發熱，與肺部感染難以鑒別。神經系統多累及腦，稱為神經狼瘡?？杀憩F為：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙，也可能出現精神病樣異常。神經狼瘡的病理基礎為腦局部血管炎的微血栓、以及神經細胞的自身抗體、抗磷脂抗體。消化系統部分患者以消化系統癥狀為首發癥狀，容易誤診。少數患者可并發急腹癥。血液系統一半以上的患者有貧血，近一半有白細胞減少，部分有血小板減少?？沽字贵w綜合征動靜脈血栓形成、習慣性流產、血小板減少、血清抗磷脂抗體陽性。干燥綜合征唾液、淚腺功能不全眼部分患者可有出血、視乳頭水腫、視網膜滲出。六、實驗室檢查抗核抗體(ANA)是主要的篩選實驗，95%以上的患者陽性?？筪sDNA特異性高，但是陽性率較低?？笶NA抗體抗Sm抗體特異性高，但是敏感性低;抗rRNP抗體陽性者，可能合并神經狼瘡?？沽字贵w包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。抗組織細胞抗體抗紅細胞抗體。七、診斷和鑒別診斷.美國風濕病學會1982年的SLE分類標準，對診斷很有價值:顴部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；關節炎；漿膜炎；腎病變；神經系統病變；血液系統異常；免疫學異常；抗核抗體陽性。在上述11項中，如果有三4項陽性（包括在病程中任何時候發生的），則可診斷為SLE,其敏感性大于98%,其特異性為97%。.應與類風濕關節炎、各種皮炎、癲癇病、精神病、ITP、原發性腎小球腎炎。八、病情的判斷疾病的活動性或有急性發作；嚴重性的判斷；九、治療糖皮質激素；免疫抑制劑；靜脈注射大劑量丙種球蛋白；控制并發癥和對癥治療；一般治療。十、SLE與妊娠沒有中樞神經系統、腎或心臟嚴重損害，而病情處于緩解期達半年以上者，一般能安全妊娠，并能產出正常嬰兒；非緩解期患者容易出現流產、早產或死胎，故應進行避孕；妊娠可誘發SLE活動；激素通過胎盤時被滅活，故可使用；產后避免哺乳。十一、預后.有下列情況者預后不佳：血肌酐已升高；高血壓；心肌損害伴心功能不全；嚴重NP狼瘡。.死于SLE本身病變和并發癥者各占一半。中毒、中毒概述定義：有毒化學物質進入人體達到中毒量而產生的機體損害的疾病叫做中毒；常見毒物：工業性毒物如重金屬；藥物如安定、阿托品、雷米封；農藥如有機磷；有毒動植物如毒蕈、蛇咬傷等；分類急性中毒：大量有毒物快速進入體內引起機體急性嚴重損害，甚至死亡的過程；慢性中毒：少量有毒物長期緩慢進入體內引起機體緩慢損害、臟器功能障礙的過程。二、中毒病因職業性中毒：職業工人在生產保管運輸和使用過程中與毒物發生接觸發生中毒；生活性中毒：人在意外接觸、誤服、自殺、謀害或使用過量發生中毒。三、中毒機制毒物種類：局部刺激；缺氧；麻醉；抑制酶活力；干擾細胞或細胞器的功能；受體的競爭；影響毒物作用的因素：毒物的理化性質、分子結構、顆粒大小、溶解度；機體的易感性：與性別、年齡、健康狀況、生活習慣有關；毒物的代謝、吸收和排泄。四、臨床表現：急性中毒：不同的毒物產生不同的臨床表現，而嚴重的中毒可產生共同的癥狀，如紫紺、呼吸困難、休克、少尿等。皮膚粘膜表現：紫紺；黃疸；灼傷；眼球表現：瞳孔擴大如阿托品；瞳孔縮小如有機磷、嗎啡等；視神經炎；神經系統表現：昏迷見于多種急性嚴重中毒及部分麻醉、催眠藥物中毒；譫妄如阿托品、乙醇等；驚厥、癱瘓和精神失常等；呼吸系統表現：呼出氣體氣味（特殊氣味可能代表某一特殊毒物）；呼吸困難；呼吸節律改變；肺水腫；循環系統表現：心律失常；心臟驟停；休克等；泌尿系統表現：少尿或無尿，與腎小管壞死、腎缺血、腎小管堵塞有關；血液系統表現：溶血性貧血；骨髓抑制；凝血功能障礙等；發熱等。慢性中毒：多見于職業中毒和地方病，以某一系統臟器功能慢性損害和終末多器官功能障礙的臨床表現為特征。五、診斷：急性中毒要依據接觸史、臨床表現、毒物分析早期作出診斷；慢性中毒要根據職業和病因、臨床表現及毒物代謝物等慎重合理診斷。毒物接觸史：生活性中毒：服毒的可能性分析、殘留毒物取樣、環境因素調查、目擊證人的了解等；職業性中毒：詢問職業史、接觸史、環境及防護情況；臨床表現分析：對共性嚴重的臨床表現如紫紺、呼吸困難、休克、少尿等進行鑒別診斷，以排除非中毒性疾病后初步診斷，防止誤診或漏診；特殊的表現對中毒病因有一定的提示作用，見臨床表現內容。實驗室檢查：殘留毒物及含毒排泄物、血體液的毒物分析鑒定。六、治療：治療原則：立即脫離中毒現場；清除進入體內尚未吸收或已吸收的毒物；盡可能選用特效解毒藥物；生命支持及對癥處理。急性中毒的治療：重癥中毒首先應迅速實施對呼吸、循環、腦功能等生命支持措施；立即停止毒物再接觸：阻止毒物繼續從呼吸、消化、皮膚黏膜的接觸，采取現場轉移，清洗皮膚傷口及終止消化道進入；清除體內尚未吸收的毒物：清除胃腸道進入毒物最重要的措施，愈早愈徹底愈好：催吐：適用于神清合作者，每次先飲水300-500毫升，后催吐，反復多次，胃內容物嘔盡為止。洗胃：應盡早進行，服毒后6小時內洗胃，有胃內滯留者24小時內仍有必要洗胃；但遇到強酸強堿毒物中毒、食道靜脈曲張、嚴重心臟病等應慎重或禁忌使用。注意事項：要確保胃管進入胃腔；病人應左側頭低位；先吸出部分胃內容物，再注入洗胃液300ml/次，反復沖洗，總量6000-8000ml;防止發生吸入性肺炎。洗胃液選擇：保護劑——牛奶、蛋清、植物油，保護胃粘膜；溶劑——液體石蠟，減少有機溶劑吸收；吸附劑——活性碳，能吸附多種毒物；中和劑——弱酸弱減中和強堿強酸減輕腐蝕作用；沉淀劑——乳酸鈣等，使毒物溶解性降低，減少毒物吸收；導瀉：洗胃后硫酸鈉或硫酸鎂15克注入胃內；灌腸：用于腸蠕動抑制藥物中毒，可使用1%溫肥皂水5000ml灌腸。促進已吸收毒物排出：利尿：速尿20mg快速利尿，增加腎排出毒物與代謝產物；供氧：CO中毒或各種重癥中毒者；血液凈化：血液透析——用于非脂溶性小分子量毒物清除，一般在12小時內進行；血液灌流——通過吸附將脂溶性高的大分子毒物清除；血液置換——通過置換游離或與蛋白結合的毒物。特殊解毒藥：金屬中毒——依地酸鈣鈉、二巰丙醇、二巰基丙二酸、二巰丙磺酸鈉高鐵血紅蛋白血癥——亞甲藍氰化物中毒——亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉有機磷農藥——阿托品、解磷定阿片類中毒——納絡酮苯二氮卓類——氟馬西尼對癥治療：生命支持：保證呼吸、循環、腦、肝、腎功能穩定；防止全身或局部感染；維持水電解質酸堿平衡；營養支持。慢性中毒的治療：解毒治療；對癥治療：針對周圍神經病、中毒性腦、肝、腎損害、骨髓抑制等綜合治療。七、預防：加強防毒宣傳；加強毒品管理；預防化學性食物中毒;防止誤食毒物和過量用藥;防止地方性中毒病。有機磷殺蟲藥中毒一、概述定義：有機磷中毒主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制引起乙酰膽堿蓄積中毒。臨床特征：中毒引起，毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經系統癥狀嚴重者可引起昏迷、呼吸衰竭死亡。有機磷農藥分類：劇毒類；高毒類；中度毒類；低毒類。二、病因：生產性中毒使用性中毒生活性中毒三、毒物的體內過程：吸收：皮膚接觸、呼吸吸入、消化道進入。代謝：主要在肝臟代謝。氧化還原：使毒性增高。水解，脫胺：脫烴基降解使毒性降低。主要由腎臟排泄。四、發病機制：有機磷中毒主要抑制膽堿酯酶、磷乙酰膽堿酯酶的酯結位結合成磷?；憠A酯酶，使其不能分解乙酰膽堿導致乙酰膽堿積驟引起膽堿能神經先興奮后抑制，甚至衰竭的中毒過程。五、臨床表現：急性中毒：膽堿能危象與毒物種類入侵途徑劑量有關毒蕈堿樣表現：M樣癥狀、腺體分泌亢進、平滑肌痙攣。煙堿樣表現：N樣表現、橫紋肌神經肌肉興奮纖維顫動、抽搐、呼吸肌麻痹。中樞神系統表現：中毒后表現頭暈、頭痛、共濟失調、重者昏迷。特殊病例表現：遲發性多發性神經病（遲發性腦?。┰谥匕Y中毒癥狀消失2-3后表現感覺運動型多發性神經病變。其原因與神經靶酯酶被有機磷抑制有關。中間型綜合癥：在急性中毒后24-96小時突然發生急性中毒癥狀及呼吸肌麻痹，或腦神經受損的表現。面部損害：接觸有機磷后引起過敏性皮炎，皮膚粘膜損害。六、實驗檢查：全血膽堿酶活動測定急性中毒時，輕度為70-50%；中度為50-30%；重度低于30%；尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定；排泄物及殘留物毒物鑒定檢查；七、診斷急性有機磷殺蟲藥接觸病史，聞及臭蒜味瞳孔縮小、流涎、大汗、支氣管分泌物多，肌肉顫動、意識障礙，全血膽堿酶酶活力降低可明確診斷。中毒分度輕度中毒有M樣癥狀，CHE活力70-50%；中度中毒有M、N樣癥狀，CHE活力50-30%;重度中毒有M、N樣癥狀合并肺水腫昏迷、腦水腫者，CHE活力<30%。八、治療：迅速清除毒物離開現場，清除體外被污染毒物或清除進入體內尚未被吸收的毒物，2%碳酸氫鈉濃液洗胃（敵百蟲妒忌用），然后胃灌注硫酸鎂20-40g導瀉。特殊解毒藥的應用：原則：早期、足量、聯合重復用藥膽堿酯酶復活制，利用復活劑與磷酰化膽堿酯酶磷結合使其分離出來從而恢復乙酰膽堿酯酶活力。用藥后能直接解除煙堿樣毒性癥狀、但對不同類型有機磷中毒效果存在有差異。劑量按輕、中、重中毒不同按首劑量和追加量在72小時內用足所藥量例如：解磷定：首劑0.5-2g追加劑量為每天2-4gX3天抗膽堿藥阿托品的應用抗膽堿藥與乙酰膽堿爭奪膽堿受體。對M樣毒性癥狀和對抗中樞抑制有效，而對N樣毒性癥狀和膽堿酯酶活力恢復無作用。阿托品根據其中毒的輕中重用藥其使用原則為迅速達到阿托品化控制毒蕈堿樣癥狀和對抗中樞抑制作用。阿托品化指征：瞳孔擴