關于泌尿系及男性生殖系結核第1頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五第2頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

一、發病機理腎結核主要經血行感染：肺結核——淋巴結——腎皮質（雙側，病理性）——腎髓質（個別，臨床性）結核桿菌經血運到達腎皮質，由于腎皮質血運豐富，第3頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五抵抗力及修復力均較強，大部分都能自行愈合，形成微小的結核結節，肉眼觀正常，鏡下可見微小結節，臨床上不產生癥狀，稱病理性腎結核。

臨床腎結核當機體抵抗力或腎局部抵抗力低下時，個別未完全愈合的第4頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五病灶，發展侵犯到腎髓質，結核桿菌到達腎小管亨利氏襻，即在髓質形成病灶。由于髓質的血管少，循環差，自行修復愈合的可能性極小，病灶多為進展性，臨床上即有癥狀出現。稱臨床腎結核。

臨床腎結核發展，破壞腎第5頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五乳頭，蔓延到腎盞、腎盂，然后在腎內，經淋巴結，在腎盞、腎盂粘膜下擴散，發展到全腎。此時，大量的結核桿菌隨尿進入輸尿管，膀胱，引起粘膜結核性改變。故有稱泌尿系結核。

二、病理改變第6頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

腎結核病理改變分三形硬化型：機體抵抗力強，病變以纖維化為主，使病變完全被纖維組織包圍。

鈣化型：病變發展，在纖維化的基礎上，有大量的鈣鹽沉著，全腎鈣化，輸尿管閉塞。第7頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

上述兩種病理改變，有愈合的趨勢，有人稱之為“腎自切”。臨床上無癥狀，或僅有一過性癥狀。多在其他病變檢查時而發現。實際上，這兩種病變組織中有較多的結核桿菌，只是包裹較好。肌體抵抗力強時，無危害。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五但當肌體全身情況差，抵抗力低時，仍有結核桿菌擴散而發病的可能。

輸尿管：初為粘膜充血水腫，并潑及輸尿管各層，發生潰瘍及纖維化，時輸尿管增粗、變硬、僵直，內腔狹窄或閉塞。第9頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

膀胱：初在輸尿管口周圍，粘膜充血水腫，繼而形成結節，潰瘍，擴散到三角區及整個膀胱，最終侵犯到肌層，發上纖維化，時膀胱肌失去擴張，膀胱攣縮，容量減少。嚴重時，可發生穿孔，發生腹膜炎，或膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

由于膀胱病變的纖維化、，孿縮，引起對側輸尿管壁段狹窄，梗阻，而發生對側腎、輸尿管積水，最終發展到腎功能不全，尿毒癥而死亡。

三、臨床癥狀

青壯年多見，發病年齡第11頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五20~40歲，男性>女性。早期臨床癥狀不明顯，僅尿檢查有異常，即尿呈酸性，蛋白，RBC，WBC。

1、膀胱刺激癥狀：即尿頻、尿急、尿痛。為腎結核的重要癥狀。第12頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

早期：因結核桿菌尿對膀胱的刺激而出現尿頻，隨著膀胱結核的進一步加重，粘膜充血、水腫，進而發生結核結節，潰瘍等，尿頻進一步加重，同時伴有尿急，尿痛。到達晚期，膀胱肌肉發生纖維化改變，孿縮，容量減少，第13頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五尿頻加重，數十次/日，呈尿失禁狀態，此時，反而無尿急、尿痛癥狀。

2、血尿：血尿多發生在膀胱刺激癥狀發生以后，但部分病人也可以是最初的癥狀。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

血尿可以來源于腎臟或膀胱，但以膀胱為主，主要為終末血尿。原因為膀胱潰瘍在膀胱排尿收縮時，潰瘍面出血所致。血尿也可以為全血尿，而不伴有任何癥狀。在膀胱第15頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五炎出現之前，血尿主要來源于腎臟。所以，青年患者發生無痛性血尿也應考慮腎結核的可能。腎出血多時，形成血塊，通過輸尿管時，可引起腎絞痛。

3、膿尿：腎結核都有不同程度的膿尿。鏡下膿尿至米湯樣肉眼膿尿。有時尿中混有第16頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五酐酪樣物，一般細菌培養陰性。

1、腎臟疼痛與腫塊：腎結核的局部癥狀多不明顯。僅10%的患者可有局部疼痛與腫塊。腎區有壓痛、叩痛，或腎積膿（巨大）可捫及腫塊。在有血塊、酐酪樣物質第17頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五同過輸尿管時，可出現腎絞痛。另外，晚期腎結核，膀胱孿縮致對側腎積水，健側腎脹痛不適，并能捫及腫大的腎臟，應引起注意。

5、全身癥狀：腎結核一般無全身癥狀。僅在合并有其他第18頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五部位的活動性結核時，可出現結核的中毒癥狀。晚期腎結核伴對側腎積水，腎功能不全時，可出現尿毒癥的癥狀，如貧血，嘔心，嘔吐，食欲下降等表現。四、診斷要求：確定腎結核的診斷，第19頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五病變的部位，破壞的程度，對側腎臟功能及全身情況，故應作全面的檢查。

1、慢性膀胱炎

慢性膀胱炎是腎結核的重要線索。因為慢性膀胱炎不是一個獨立的疾病，只能第20頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五是一個臨床癥狀。應進一步查找慢性膀胱炎的原因。在我國，引起慢性膀胱炎最常見的原因即為腎結核，特別是男性患者，原發性膀胱炎幾乎不存在，因此，青年男性患者，有慢性膀胱炎時，應首先考慮腎結核的可能，第21頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五而進一步的檢查。女性患者的膀胱炎可以是原發的，如急性膀胱炎，發病突然，一般短期內即能治愈，雖然易復發，但一般抗炎治療，多能治愈。

而腎結核所致的膀胱炎多表現為持續的進行性發展，第22頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五逐漸加重，一般抗生素治療無效。

2、男性生殖系結核：如附睪結核，精囊結核或前列腺結核等，應進一步檢查有無泌尿系結核。

3、尿液常規檢查：第23頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

常規：酸性，蛋白少，RBC,WBC，膿細胞。尿液涂片查抗酸桿菌，陽性率可達70%，但需要連續三天，因為腎結核的結核桿菌，多為間斷排出。培養：一般培養多為陰性。第24頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五結核桿菌培養或接種，陽性率可達90%，但需要時間較長，一般需要6周，難以滿足臨床需要，而影響診斷和治療。

PCR:(PolymerasechainReaction)陽性率可達100%。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五該法能在試管內將特異的DNA擴增，幾個小時內即能合成幾百萬個同一鐘DNA片段，從而大大地提高試驗的敏感性，已用于臨床。

4、X線檢查：KUB：僅對鈣化型腎結核有幫助，但可了解腎影大小。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五IVP：早期：僅腎盞邊緣不整齊，呈蟲蛀樣改變。重者：空洞形成，腎盞、腎盂模糊變形，或者無功，不顯影。輸尿管：僵硬、狹窄等。膀胱：炎癥反應，孿縮第27頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五第28頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五對側腎輸尿管積水。

5、膀胱鏡檢查：膀胱粘膜充血水腫，結核結節，潰瘍等。此種病變多在病側輸尿管口周圍。五、治療

多年來國內外均采用SM、INH、PAS三聯藥物治療1~2年第29頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五及全身支持治療。由于療程長，病人常不能堅持，PAS胃腸反應大，病人往往自行停藥而影響預后。目前常用以下抗癆藥物：

異煙肼：對結核桿菌有抑制和殺滅作用，能對細胞內外生長旺盛的結核菌。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

付作用：周圍神經炎，與給藥劑量有關。20mg/Kg,40%發生神經炎，10mg/kg,20%;5mg/kg,神經炎下降到1~2%。

劑量：300mg，qd。一般無周圍神經炎的付作用。如長期服用，可給予VitB6,10mg,tid。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

鏈霉素：尿中濃度高，療效好。可進入結核空洞內發揮作用，PH>8時最好，可加服小蘇打，提高PH。多作為術前、術中治療。付作用：第8對聽神經損傷。劑量：0.75g/日，肌注一次。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

利福平：能抑制結核桿菌的DNA多聚酶，對結核桿菌有較強的殺滅作用。

劑量：450mg,qd,<50kg;600mg,qd,>50kg。用藥期間注意肝功能。第33頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

吡嗪酰胺：對結核桿菌有殺滅作用。

劑量：1.0qd。因在酸性環境中，作用較強，給予VitC200~300mg,tid,以提高尿的酸度。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

三藥聯合應用2月，再繼用異煙肼和利福平或吡嗪酰胺4個月。

手術治療：對腎結核目前一般術前應用鏈霉素、異煙肼和利福平2周，再做手術。術中應用這三

第35頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五種藥物治療。出院后可用異煙肼和利福平治療。

腎切除：適用于一側腎結核廣泛破壞，無功，對側腎功能正常者。

腎部分切除：腎局限性結核病灶。現代段程藥物沖擊第36頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五療法，多能很快治愈。現已很少應用。僅適用于下列情況：

a、局限性鈣化病灶，治療6周無明顯改變者；

b、鈣化灶擴大，有破壞整個腎臟的危險。

第37頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

晚期腎結核，膀胱攣縮，對側腎積水的處理：

a、對側腎功能正常，能勝任手術者，先切除病腎，繼續抗癆治療。如膀胱容量>100ml，可不手術治療；如發生膀胱攣縮，容量<50~100ml，作膀胱擴大術；<50ml，尿流改道術。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五第39頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五b、如對腎積水重，已發生氮質血癥或尿毒癥。無法了解膀胱結核經治療后膀胱攣縮否，可采用：可先作腎或輸尿管造瘺，引流尿液，待腎功能恢復后，視膀胱容量，再決定手術方法。改道轉流或輸尿管膀胱吻合術。最后決定切除病腎。第40頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五

2、男性生殖系結核男性生殖系結核絕大多數繼發于泌尿系結核。逆行感染，首先感染的是前列腺、精囊，其次為附睪，輸精管。個別附睪結核可能為血行感染。血行感染主要在附睪頭部，逆行第41頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五感染主要在附睪尾部。由于前列腺及精囊結核一般無臨床癥狀，就診者少。精囊結核可有血精，一般采用抗癆治療，不需手術治療。

附睪結核，臨床上最常見。

癥狀：一般無明顯癥狀。僅有陰囊部脹痛不適，合并感染第42頁，共45頁，2022年，5月20日，5點41分，星期五者，可有紅、腫、痛、熱等癥狀。

體征：附睪腫大，變成硬節，局限于附睪尾部或整個附睪，輸精管增粗，變硬呈串珠